HYGIÈNE SOCIALE

No Commune

de DEMANDE DE DÉSINFECTION

Noms et prénoms

RES de commune

Rue et N°

} Rue où hameau, ou lieu dit Maladie n° 14

Adresse précise .

Le malade est ..... à l'hôpital

décédé

Nature de la désin- ÉCHOS Ted

Totale {locaux et objets)

{ t ) soigné chez lui Partielle (objets seulement)

Observations et partieularités:.

Saint-Etienne, le : 191

Le Médecin-Directeur,

le Maire de

Transmis l’'Inspecteur départemental du service d’hygiène a Monsieur .......-

:n priant de faire procéder d'urgence à la désinfection demandée et de nous renvoyer le bulletin ci-dessous après que l'opération aura été effectuée. Saint-Etienne, le LOT Le Préfet de la Loire,

ce Désinfection effectuée le re chez M De 0) à Rue No (4) Rappeler le n° de la demande.

Indication sommaire des opérations effectuées ..

le

Transmis à Monsieur le Préfet de la Loire

(Office Social)

À ‘ » le 197

PRÉFECTURE DE LA LOIRE

OFFICE SOCIAL

(1) Les chiflres 1, 2, à indiquent :

1 Un travail anormal ; |

> Un travail modéré ; : N 3 Un travail très modéré.

(2) Souligner les incommoditésqui doivent être particulièrement évitées.

(3) Bilfer les indications qui ne s'appliquent pas à l'intéressé.

Observations du Médecin-Directeur :

‘ dans le placement (2)