PLANCHE I

F6: “+ nd er

ir NALMAMMNER

Per

fu Ai

vfand

Planche I. — RYTHME DE PULSATILITÉ DIFFÉRENT SUIVANT LES TERRITOIRES ARTÉRIELS, Tracé recueilli par le Dr Bascourret à l’hôpital Lariboisière.

M. Duf., 59 ans. Hypertension avec insuffisance ventriculaire gauche, pouls alternant Lire de haut en bas : Humérale gauche, Hum. dr., Tib. g., Tib. d., Hum dr. (de contrôle). Pouls alternant très régulier à H. g., Tib. g. et Tib. d, A l’humérale droite, mélange d’un rythme alternant, visible seulement d’après le dicrotisme, et d’un autre rythme 1 sur 3, lui-même pas toujours régulier, portant sur l'amplitude, Sur le tracé

H. D. de contrôle, le rythme tend à devenir irrégulier,

DT ee

des mouvements très brusques et très rapides de l'aiguille, qui dépasse en outre fréquemment, les limites de 0 et 20 du cadran dans certains cas d’hyperpulsatilité ; toute précision de mesure fait alors défaut.

Cependant la lecture des éléments de célérité du pouls se fera avec plus de facilité, par contre, sur les appareils ancien modèle, plus sensibles. A défaut d’un oscillographe, qui reste ici l'instrument de choix, il sera indispensable de toujours tenir compte de l’élément qualitatif de li. o. Une méthode très grossière, mais qui n'est pas inutile en pratique, consiste à faire suivre la notation d'indice sur les fiches d'observation, d'un épithète qui le caractérise (brusque, mou, cinglant, etc...) Avec un peu d'habitude, et après avoir étudié nombre de courbes oscillographiques, on reconnaît facilement, sur le cadran de l'appareil Pachon, les éléments de la célérité et leur plus ou moins grande

intensité.

20 L’OSCILLOGRAPHIE.

L'enregistrement graphique des oscillations à toute contre-pression, reste le procédé le plus précis à tout

point de vue.

a) Les difJérents appareils.

«) Les capsules oscillographiques (type Bouliite) avec lesquelles de nombreux travaux ont pu être effectués ces dernières années constituent le premier procédé. Les enregistrements n'ont de valeur, qu'autant qu'ils peuvent être faits pour chaque contre-pression

descendante, afin de suivre le caractère évolutif de tous les éléments de la courbe, en fonction des différentes contre-pressions. Ces examens sont longs, délicats, incommodes, et renferment une cause d'erreur -notable : leur défaut de rapidité. Au reste certains des détails qu'ils fournissent, mieux certes que les autres appareils, anacrotisme, petites ondes du sommet des pulsations, ne valent pas, croyons-nous, les données d'ensemble, fournies par les diagrammes avec décompression continue.

8) L'oscillographe arteriel type Boulitte réalise un très gros progrès sur les méthodes précédentes, grâce à ce no@veau principe. Les enregistrements sont suffisamment rapides, pour ne pas être suspects d’erreur grossière. À notre sens cependant, l'inertie ‘de l’appareil est trop réduite, et de ce fait certains détails de la courbe, n'apparaissent qu’à l’occasion d'une grande pulsatilité. En outre c’est essentiellement par son volume un appareil de laboratoire. :

e) Le tonoscillograph de Plesch, beaucoup plus maniable par son volume réduit, possède une inertie suffisante, pour extérioriser convenablement les différentes ondes d'amortissement dues à une célérité trop marquée. On pourrait même l’accuser du défaut inverse, en ce sens que certains tracés sont difficilement lisibles, par suite de leur surcharge par les ondes d'amortissement. Il reste de plus, un appareil délicat à manier, en raison de diverses particularités de son mécanisme. Les divers éléments du tracé obéissent dans leur développement plus où moins marqué, à la vitesse de décompression d’une part,et d'autre part,à la

position du style inscripteur plus où moins râäpproché

de la périphérie des diagrammes (1). On doit donc s'attacher à obtenir une vitesse de décompression parfaitement réglée et toujours la même, et avec position

du style toujours rigoureusement identique pour la comparaison des divers tracés.

b) Les données de l'oscillographie. |

1° L'amplitude des ondes. — Elle est facilement mesurable au millimètre.

2° Les éléments de la célérité. — Il faut considérer

sur ces graphiques une série de faits, qui sont indépendants de la notion d'amplitude du pouls, mais appartiennent en propre à ladite célérité. Ce sont :

L'aspect du sommet des pulsations, plus ou moins aigu ou au contraire à tendance arrondie.

Le degré d'écartement à leur base, des lignes ascendante et descendante d'une même pulsation.

Le développement des ondes secondaires, (ondes d'amortissement). Ces dernières sont variées, suivant les contrepressions auxquelles on les observe. Il faut distinguer :

a) La prolongation de l’onde descendante au-delà du point de départ de chaque onde systolique ascendante. Cette onde négative, qui précède le dicrotisme, a été appelée crochet négatif prédicrote par Mougeot et Petit. De hauteur très variable suivant les sujets, elle s’étend sur une plus ou moins grande longueur de l’oscillogramme, de 1 à 7 em. de Hg de contre-

1. I1 y a là notamment, si l’on n’en tient pas compte, une cause d'erreur manifeste, en ce qui concerne l’interprétation des tracés, pour les études comparatives.

pressions successives, parfois davantsge ; elle peut faire même complètement défaut.

3) L'onde du dicrotisme, très variable suivant les individus, inexistante, ou à peine visible chez les uns, très marquée chez d’autres, au point de devenir une véritable onde secondaire, üe 1 à 2 cm. de hauteur même.

Pour les contre-pressions supérieures voisines de la tension maxima, ce crochet se confond, à sa naissance, avec la terminaison de l'onde prédicrote à laquelle il fait suite de manière insensible. Il est situé alors à la base de l’onde pulsatile suivante. Nous convenons de l’appeler dicrotisme premier.

Par contre, en regard des contre-pressions plus basses, où les ondes sont plus amples en général, le dicrotisme prend un autre aspect. Remplaçant la simple brisure, qui normalement occupe la partie moyenne de la ligne descendante de chaque pulsation, à ce niveau, il dessine une véritable onde supplémentaire, inscrite entre les deux pulsations voisines. Il est comme suspendu à mi-hauteur des ondes principales. Nous convenons de l'appeler dicrotisme dernier par opposition à son homologue (1). L’étendue de son

1. En dehors de cet aspect du dicrotisme qui est ici de beaucoup le plus fréquent, on peut observer dans certains territoires artériels (voir tracé 8, p. 62) un dicrotisme dernier, qui prend absolument l’aspect du dicrotisme premier, précédé aussi d’une onde prédicrote et situé à la base des ondes pulsatiles. Ceci se voit surtout pour les artères de jambe, plus rarement déjà pour celles de cuisse et quelquefois pour les artères du membre supérieur. La variété d'aspect du dicrotisme est d'ailleurs assez considérable, et peut se montrer même, pour un territoire artériel donné chez un même sujet au cours d'examens différents.

extériorisation peut atteindre aussi 5 à 6 cm. de contre-pression.

Ces deux variétés de dicrotisme, sont presque toujours nettement séparées par une zone où toute onde d'amortissement fait défaut, véritable zone d'extinction de la célérité, plus ou moins développée suivant les sujets. On voit parfois cependant, dans les cas de très grande pulsatilité, les deux zones d'ondes de dicrotisme se chevaucher légèrement ; d’autres fois les premières ondes de dicrotisme dernier, progressivement croissantes naissent là, ou celles du dicrotisme premier viennent mourir (voir tracé 8. p. 62).

La valeur hiérarchique des différents éléments de la célérité, peut se fixer d’une façon assez précise :

a) C’est ainsi que pour les cas de forte pulsatilité il y a lieu de distinguer par ordre de progression croissante :

Le prédicrotisme, avec ou sans dicrotisme premier, sa longueur plus ou moins étendue, en fonction des différentes contre-pressions, la hauteur de ses ondes.

Le dicrotisme dernier, en considérant de même, l'étendue puis la hauteur des ondes elles-mêmes (1).

b) Pour les cas de pulsatilité atténuée, toute onde d'amortissement faisant ici défaut, on tablera surtout sur le sommet, plus ou moins aigu ou arrondi des ondes pulsatiles, et sur la base d’écartement des lignes ascendante et descendante de chaque pulsation (2).

1. Il est très rare en effet, d'observer l'existence de dicrotisme dernier, sans quil soit accompagné de prédicrotisme, celui-ci apparaissant toujours en pratique comme le premier élément de la célérité.

2. Cette évaluation est p us délicate,en ce sens que ces éléments, sont aussi fonction du taux de fréquence du pouls et de la

- Tous ces dits éléments sont uniquement fonction de la plus ou moins grande brusquerie expansive de la paroi artérielle, qui se reflète sur les différents accidents du tracé, grâce très probablement, à la réaction élastique de la poche d'air comprimant l'artère, où de la capsule oscillographique elle-même. Ils sont en tous cas, toujours proportionnels dans leur intensité, à la célérité proprement dite de l'artère.

C. — LES CAUSES D'ERREUR LES PLUS FRÉQUENTES DANS LA PRATIQUE DE L'OSCILLOMÉTRIE

Les différentes causes d’erreur à éviter dans ces méthodes peuvent être rangées sous trois rubriques :

Celles tenant au sujet examiné lui-même ;

Celles concernant l'appareillage employé ;

Celles d'interprétation de certains états artériels.

1° CONDITIONS DE VARIATIONS DES RÉSULTATS DE MESURE, TENANT AU SUJET LUI-MÊME.

Les conditions à respecter sont surtout :

Le repos musculaire.

Le décubitus dorsal avec membres à la hauteur du

vitesse de décompression. Celle-ci, sur l'appareil Plesch, pas absolument régulière, est plus accentuée pour les contrepressions supérieures, que pour les contrepressions dernières, si bien que les ondes sont plus écartées au début de la courbe qu à sa partie\ terminale. C’est donc surtout dans la zone des premières qu’il faudra chercher les éléments de comparaison.

cœur.Les résultats sont souvent différents dans la station verticale, qui peut amener une réduction de l’indice (réflexe d’angiospasme orthostatique de De Meyer). En outre, l'exploration des membres inférieurs dans la station verticale, donne des résultats différents par la contraction musculaire locale, nécessaire à la statique.

Le repos préalable est une condition extrémement importante. Certains sujets à système neuro-végétatif instable, et en particulier, nombre d’hypertendus, présentent du fait d'un exercice modéré (marche, montée d'escalier) qui précède l'examen, une augmentation plus ou moins accusée de l’amplitude pulsatile et surtout de la célérité; il faut attendre 5 à 10minutes pour voir ces variations transitoires s’estomper ; en particulier chez les sujets avec hyperpulsatilité, un très léger effort suffit souvent, pour augmenter encore le taux du trouble circulatoire. La diminution de la pulsatilité est d’ailleurs proportionnelle à la durée du l'epos.

Les conditions psychiques. — Ce facteur émotif joue en oscillométrie, un rôle considérable. Le simple fait de la visite médicale, en même temps qu'il entraine une certaine tachycardie, de léréthisme cardiaque, augmente encore parallèlement le régime de la pulsatilité.

Il faudra donc encore tenir compte de ces faits dans la notation des résultats.

Le calibre du segment de membre examiné. — Bien que le rôle de cette notion ait pu être démenti, nous sommes convaineus que le fait d’un bras épais, potelé, donne des renseignements oscillométriques toujours faussés

J. Martin 3

e dans le sens de la réduction, du fait de l'adiposité. Difficile à vérifier, cette assertion doit cependant être exacte, d’après le rôle du volume gazeux renfermé dans la manchette pneumatique qui comprime l'artère (voir plus loin).

Les asymétries circulatoires. — La fréquence de ces asymétries pulsatiles (voir page 73) constitue encore une cause d'erreur manifeste, pour les mesures comparatives dans le temps, si la notation du membre examiné n'est pas effectuée. Il faut se souvenir notamment, que c’est presque toujours le côté droit du corps qui donne le maximun de pulsatilité, surtout au niveau du bras.