RÔLE

Le degré d'augmentation de la pulsatilité était d’ailleurs très variable. Il portait, soit sur la célérité seule, soit le plus souvent sur amplitude et célérité réunies. D'une manière générale, on peut dire que les deux signes d'évaluation les plus manifestes de cette célérité, prédicrotisme et décrotisme dernier, n'entraient en jeu que sur un fond d'amplitude pulsatile minima, qui était pour le prédicrotisme seul, en général de i. o. — 10 et pour le dicrotisme dernier associé au précédent, de i. o. — 14.11 s’en suit donc que les petits indices de 5 et 6 par exemple, en cas d'augmentation de la célérité, s’accompagnaient en général, tout au plus de prédicrotisme par exemple, et que pour observer des modifications importantes de tous les éléments de la célérité, il fallait s'adresser surtout au groupe de sujets À (macrosphygmie, avec 1. o. minimum de 10).

Le degré de variation s'est montré d’une manière générale, beaucoup plus accusé parmi ce groupe A que parmi le groupe B où il était plus variable.

a) Dans le groupe À : 19 malades observés : nous avons pu voir au point de vue quantitatif des différences parfois considérables de li. o. seul envisagé. C'est ainsi que chez un malade, chez lequel à 14 mois de distance le chiffre de pression avait varié de 28/17 à 16/10, (1) les notations d'i. o. correspondantes à ces chiffres extrêmes, étaient. de 18 et de 6, avec célérité très exagérée dans la première notation et presque

1. Il ne s’agissait pas ici d'un cas d’insuffisance cardiaque progressive, mais d’une amélioration considérable de l’état du sujet, la même marche évolutive des deux éléments ayant pu

être observée en sens inverse, à quelque distance de là et dans

des proportions sensiblement analogues (voir son observation page 138).

MO

complètement absente dans la seconde. Des différences de 4 à 12 divisions de i. o. furent observées ainsi 14 fois. Ces faits se sont toujours montrés d’une netteté rappante, aussi bien dans le sens de l'augmentation que dans celui de la diminution: 7

Au point de vue qualitatif, la variation des éléments de célérité s’est montrée de même, souvent considérable ; on peut en juger par les fig. 6 et 7, p. 103 et 105; qui suffisent à montrer les faits sans avoir à les détailler davantage. Un prédicrotisme très étendu et très élevé, avec dicrotisme dernier très exagéré de 10 à 15 mm. de hauteur peut apparaître à la suite de circonstances diverses sur un fond de pulsatilité réduite, ou inversement. :

Dans le cas d'augmentation des mesures oscillométriques par exemple, l'aspect de la courbe apparait très spécial. Elle se déforme en tous sens

1° Dans sa longueur avec étirement de son extrémité supérieure, correspondant aux contre-pressions Mx augmentées.

20 Dans sa largeur : tous les accidents sont augmentés d'amplitude de façon parfois considérable. Les ondes prédicrotes allongées parfois sur 6 à 7 cm. de c. p. sont d'une hauteur beaucoup plus accusée, avec un crochet de dicrotisme premier lui-même très augmenté. La partie moyenne de la courbe subit un renflement presque toujours très prononcé, s’étirant même vers le centre du diagramme, de telle sorte que les ondes pulsatiles les plus fortes, se détachent très nettement en bouquet par leur hauteur, sur les voisines, dessinant une sorte de flèche correspondant à la tension moyenne, beaucoup plus facilement lisible alors. Le dicrotisme

tee dernier enfin, apparaissant en ondes de 10 à 15 mm. de hauteur parfois sur plusieurs cm. (5 à 6), de c. p.

A l'inverse, la courbe se ramasse dans toutes ses dimensions, en même temps que prédicrotisme et dicrotisme tendent à disparaître et que le renflement moyen de la courbe, très atténué dans sa hauteur, s'étale davantage, avec imprécision de la lecture de la tension moyenne. $

Ainsi donc, ce sont toutes les dimensions de la courbe qui sont intéressées dans ces modifications ; ce sont les variations de son volume qu'il faut considérer, outre celles des éléments de célérité, tout comme on considérait l’aire de la courbe de notation des i. o. à l'appareil Pachon, auquel Billard par exemple, attachait l'importance que l’on sait.

On peut d’ailleurs observer en dehors de ces cas, extrêmes par leur netteté, toute une gamme de variétés d’aspects, où la proportion des différents éléments de la courbe dans leurs modifications, n’est pas toujours respectée : l’étirement du diagramme, la hauteur des ondes à la partie moyenne, l'augmentation des éléments de la célérité ne se modifient pas toujours de façon absolument parallele.

Le degré respectif des modifications de la T. A. et des mesures oscillométriques, était d’une manière générale assez respecté, surtout dans ces cas extrêmes. Nous verrons plus loin, la variété que l’on peut observer dans ces proportions, à propos des petites dénivellations tensionnelles.

b) Dans le groupe B, microsphygmie. (8 malades observés).

Sur 8 sujets, observés au cours de dénivella-

eo (7 NEO

tions tensionnelles importantes, rappelons d'abord que nous avons vu deux fois, une absence complète de variations de la pulsatilité (page 93).

Dans les 6 autres cas : 3 fois, malgré une différence de tension de 4 à 6 cm. Hg, li. 0. s'était modifié de 2 à 3 divisions seulement. Ces cinq cas au total correspondaient à uni. o. de base particulièrement réduit, de 5 à 7, et la T. A. Mx s'élevait pourtant par exemple à des chiffres voisins de 28 et 30. Ces cas, très spéciaux, seront retrouvés au point de vue clinique (page 149).

Au point de vue qualitatif l'aspect des modifications sur le diagramme était très particulier. Il y avait dans le cas d'augmentation, une sorte de déroulement remarquable de la courbe à son extrémité supérieure, sans augmentation bien sensible de sa largeur. Une seule fois, parmi les cinq, nous avons pu observer l’'ébauche de quelques petites ondes prédicrotes au voisinage de Mx. Dans aucun des cas la tension moyenne na pu être davantage visible, l'aspect en bande, à bords absolument parallèles, restant ce qu'il était auparavant. Pourtant une modification peut être ici notée, marque d'une célérité plus accusée, malgré un i. o. réduit ; c’est l'aspect des ondes principales, dont le sommet d’arrondi qu'il était, devient aigu et dont la base d’écartement des deux branches se resserre.

Dans les 3 cas restant sur les 8, nous avons vu des modifications beaucoup plus sensibles des mesures oscillométriques, rappelant un peu par leur intensité, celles observées parmi les sujets du groupe A. L'i. o. par exemple dans ces 3 cas, était respectivement passé de 8 à 13, de 6 à 12 et 13 de à 7.Dans ces observations,la courbe oscillométrique tendait à prendre un

J. Martin 7

O8 Se aspect un peu intermédiaire aux deux précédents. Au déroulement en longueur correspondant à l’augmentation de tension, se joignait une augmentation notable de la largeur du diagramme, qui dans l’ensemble cependant, gardait un peu l'aspect en ruban (1) On peut observer d’ailleurs tous les intermédiaires entre les deux sortes de courbes précitées, qui ne restent que des cas extrêmes. ”

20 Groupe des modifications légères de la tension artérielle.

Ici, les faits sont beaucoup plus complexes et à ne considérer qu'eux, il semble difficile de pouvoir tirer quelques conclusions, tellement les données du problème sont variées. Nous avons pu voir ainsi au cours de plusieurs centaines d'observations de variations tensionnelles, (grâce aux examens successifs des différents malades de notre statistique), des modifications extrèmement variées, à tout point de vue, des données oscillométriques. Il est impossible et il serait vain d'ailleurs, de consigner ces résultats sous forme d'étude statistique. Nous nous bornerons à en exposer l'impression générale, qui découle de ces faits multiples et d'apparence souvent contradictoire.

— Tantôt l’i. o. restait inchangé, alors que le graphique prenait un aspect différent dans une de ses portions, soit longueur, soit hauteur.

— Tantôt malgré une modification tensionnelle de 2 à

1. Comparer ces données à celles fournies par Dies d'effort absolument identiques (fig. 8, p. 115).

3 cm. Hg, li. 0. et les diagrammes restaient sensiblement les mêmes.

— Tantôt, et c'était là un fait rare, observé 13 fois seulement, il y avait dissociation véritable entre les deux éléments, abaissement de li. o. par exemple et augmentation de la T. A.

— Très souvent nous avons observé de profondes modifications oscillométriques, sans changement apparent de la T. A.

C'est ainsi que nos fiches d'observations, abondent en exemples de différences notables d’i. o., constatées au cours d'examens multiples, chez les mêmes sujets, sans altération du niveau de la T. A. De même nous retrouvons noté maintes fois sur ces fiches, des épithètes variables, désignant l'élément qualitatif grossièrement visible au Pachon, de la pulsatilité artérielle (brusque, mou, impulsif, saccadé, etc...) et ceci sans modifications appréciables de li. 0. lui-même.

En somme, toutes les combinaisons variées des 3 éléments ; tension, amplitude et célérité pulsatile-ont pu être observées, sauf celle d’une dissociation évolutive de la célérité et de l'amplitude pulsatile, que nous n'avons jamais trouvée.

Dans l’abdondance et la diversité même de ces faits, une critique sévère s'impose tout d’abord.

19 En ce qui concerne l'évaluation des niveaux de tension, il est difficile nous le reconnaissons, d’accorder toujours une valeur absolue à cette évaluation, faite parfois un peu rapidement ou sans attente suffisante peut-être, de la baisse de l'élément tension résiduelle ; parfois même il y avait, malgré le contrôle des appareils, dissociation de 1 à 2 cm. Hg entre l'évalua-

tion palpatoire ou même audilive,et celle que l’on pouvait attendre de la courbe oscillographique, à la lecture de la première onde nettement plus élevée que lès précédentes (1). Tout ceci fait qu'un certain doute subsiste toujours sur la précision des données tensionnelles.

20 En ce qui concèrne l'évaluation des éléments oscillo- “métriques il semblerait que l'enregistrement graphique ne laisse place à aucune imprécision, à aucune marge d'erreur, surtout avec les diverses précautions toujours mises en œuvre (voir page 32). Pourtant la simple lecture de li. o. montre assez fréquemment, des variations chez un même sujet, au cours de deux examens successifs. Dé simples mouvements respiratoires un peu plus amplés que d’autres, une période d'apnée un peu prolongée, tombant au moment où les plus grandes ondes doivent s'inscrire sur l'appareil, modifient sensiblement les résultats (voir page 39). Les enregistrements graphiques montrent également une certaine variabilité des courbes, même à quelques minutes de distance, chez un sujet donné. Il faut toujours tenir compte de cette instabilité vasomotrice, assez développée chez les hypertendus et plus particulièrement surtout, chez ceux avec pulsatilité exagérée.

Ainsi la confrontation des ‘deux éléments, dont les rapports précis sont le but de cette étude, risque de devènir singulièrement ardue, ‘du fait soit de l’imprécision des mesures, soit d'un certain degré de variabilité des phénomènes circulatoires eux-mêmes. Après

1. Pour la tension minima en particulier, Poscillométrie doit toujours redresser la sous-estimation trouvée de façon très exa-

gérée par l’auscultation, dans les cas d’insuffisance aortique avec tension différentielle exagérée.

Te

avoir observé le groupe des cas extrêmes, où les résultats, comme nous l'avons vu, sont nets, la question mérite d'être envisagée maintenant, sur le terrain de certains faits observés longuement et dans le détail, én s'aidant pour les conclusions, de la marche évolutive des éléments cliniques eux-mêmes.

Quelques observations parfaitement démonstratives, quant à l'explication du défaut de parallélisme éventuel de ces éléments évolutifs de mesure, doivent

étre citées. ici:

M. Isel... (1), 51 ans, consulte en mai 1930, pour des crises d’angine de poitrine clairsemées, sans aucun signe d'insuffisance cardiaque fonctionnelle ou objective.On note une T. A. de 18-11 1/2 et un i. o. de 12. En octobre 1930, avec l’atténuation des crises angineuses, on note T. A. 17 1/2-10, ï. o, — 11 à 12 (noté : calme). En février 1931 apparition de dyspnée d’effort, seul signe d’insuffisance cardiaque sans aucun signe objectif, que de rares extrasystoles::on-note Æ-A: 21-12, 10. — 16 (noté: très brusque). En juillet 1931 état sensiblement amélioré par suite d’un traitement par l’ouabaïne et un long repos; dyspnée d'effort modérée. T. A, 20-12 1/2, i. o. = 13. En novembre 1931, aggravation de l’état, avec dyspnée d’effort très accusée, bruit de galop, extrasystoles, T. A. 22-14 i.0. — 20 (noté : très brusque) (à loscillogramme prédicrotisme sur 7 em., ondes de dicrotisme de 1 cm. et étendues sur 4 em. de contre-pression). En janvier 1932 état sensiblement analogue, malgré la disparition complète des crises d’angine de poitrine. En mars 1932, après un repos prolongé de un mois, la dyspnée a diminué de beaucoup, le bruit de galop s’est atténué considérablement : T. A. 20-13, i. o. — 17 (prédicrotisme sur 4 cem., moins élevé, dicrotisme de 2 mm. de hauteur sur 2 em. de longueur seulement). Quelques semaines après, aggravation est considérable, la dyspnée empêche tout effort; bruit de galop à nouveau très intense T. A. 24-15; i. 0. — 20 LL avec célérité extrêmement marquée.