CHAPITRE IV

L'oscillométrie, élément séméiologique et pronostique des différentes variétés d’hypertension (étude synthétique).

Il est classique de dire que le pouls de l’hypertendu souvent ample et fort à la radiale, ne possède cependant pas toujours ce caractère. Mais là se borne cette différenciation, qui jusqu’à présent, a eu trop peu de suites en clinique, en dehors de certains travaux comme ceux de Dumas. L’oscillométrie extériorise, non seulement le fait précité, des différences de pouls d’un sujet à l'autre, malgré des régimes tensionnels souvent comparables, mais dans sa pratique journalière, elle a ce grand mérite, autant d’ailleurs en considérant les battements de l'aiguille de l'appareil Pachon, qu'une courbe oscillographique enregistrée, de suggérer peu à peu l'esprit, que les différences parfois si accentuées de la pulsatilité ne sont peut-être pas vaines, et doivent avoir un reflet dans certains éléments d'ordre clinique, voire dans le comportement différent de régimes tensionnels, qui s'opposent par

ces faits (1).

Ce sont précisément ces éléments cliniques que

1. Nous tenons à souligner le caractère schématique de l'opposition des types circulatoires, qui va suivre. En pratique, et tou-

nous nous proposons d'envisager dans ce chapitre, en fonction des différentes catégories d’'hypertension.

A. — Les hypertensions avec pulsatilité exagerée.

Nous avons vu (p. 120) que ce type d’hypertension artérielle, était principalement celui rencontré vers la cinquantaine, et surtout chez les sujets de sexe masculin, où les données oscillométriques sont toujours amplifiées par rapport à l’autre sexe.

Cliniquement d’ailleurs, à la macrosphygmie correspond tout un ensemble de petits symptômes qui dépendent d’elle étroitement. Ces sujets, qu'ils soient de type pâle ou congestifs, qu'ils aient ou non des signes d’aortite associés, dont le pouls est ample, fort, éréthique, présentent à la palpation, des artères de calibre exagéré. Elles roulent sous le doigt comme des cordons indurés, ou leurs sinuosités extériorisées plus ou moins superficiellement, sont nettement visibles, ou encore lorsqu'elles sont profondes, le doigt apprécie leur calibre exagéré, par l'amplitude anormale de leurs battements, ;

Subjectivement, les sujets perçoivent ces battements qui les incommodent souvent, battements des tempes, battements de la carotide transmis à l'oreille la nuit, jours en dehors des cas extrêmes, le problème se pose parfois avec un peu de complexité, et si certains faits permettent d'affirmer l’existence de types assez purs, de macrosphygmie ou de microsphygmie, étendue de façon diffuse aux artères périphé- riques, d’autres relevés dans les chapitres précédents, montrent aussi l'existence d'états circulatoires dissociés de façon variée, suivant le territoire artériel envisagé ou même dans le temps,

(en cas d’instabilité de ces mesures), On retrouve ici la notion très vraisemblable de régimes circulatoires locaux.

sensation de battements généralisés, surtout dans certains cas de grosse hyperpulsatilité comme dans l’insuffisance aortique. |

Des paroxysmes d'hyperpulsalilité se greffent en outre assez souvent sur ce fond circulatoire déjà anormal. Chez un assez grand nombre de sujets, nous avons pu assister plusieurs fois sous l'influence d’une émotion, d'une fatigue, d’une petite infection banale (et surtout grippe à forme respiratoire), à de véritables poussées de macrosphygmie. Les diagrammes enregistrés à quelques jours de distance peuvent ainsi présenter des différences considérables dont on jugera par l'exemple de la figure 7 (page 105).

Avec le repos, au contraire, l’hyperpulsatilité se trouve toujours atténuée de façon plus ou moins considérable. ï

L'hyperpulsatililté n’est peut-être pas exclusivement artérielle. Tout se passe en effet bien souvent, comme si le cœur participait à ce trouble, et nous n’en voulons pour preuve, en prenant toujours les cas extrêmes comme exemple, que les battements d'amplitude exagérée de cet organe, visibles chez certains malades, même sous les téguments de la paroi thoracique, ou encore à l'écran radioscopique. On a l'impression qu’il s'agit là d'un éréthisme cardio-vasculaire généralisé, plus ou moins accentué suivant les malades ; et le fait est patent, aussi bien chez nombre d’hypertendus, que dans certaines catégories d'insuffisance aortique (1).

L'insuffisance cardiaque plus ou moins précoce est le

1. Certains faits tendent à nous faire penser cependant, à l’existence possible de pulsatilité dissociée des artères périphériques et du muscle cardiaque.

J, Martin 10

he

fait de ces sujets. Dans l’insuffisance aortique, Mlle Brosse a relevé le parallélisme très net, qui existe entre les cas d'hyperpulsatilité et les insuffisances ventriculaires gauches rapides. Pareillement, dans l'hypertension avec macrosphygmie, les insuffisances ventriculaires gauches les plus manifestes se voient avec une fréquence considérable (1) (voir page 125) et l'on peut dire sans crainte d'erreur, que la complication est d'autant plus rapide que la pulsatilité est plus accusée (2). Le parallélisme est donc encore ici le même.

Si dans des cas assez nombreux, l'absence de tout trouble fonctionnel cardiaque nous faisait douter un peu de ce fait, ou penser aussi, à un rapport identique de la macrosphygmie, avec les troubles fonctionnels cérébraux prédominant alors, bien souvent la suite évolutive nous a démontré qu'il ne s'agissait que d’une étape, un certain nombre d’hypertendus présentant de ces troubles céphaliques, comme signe d'alarme de leur hypertension, et virant ensuite à l'insuffisance ventriculaire gauche la plus caractérisée.

Le degré de l'hyperpulsatilité influe considérablement d'ailleurs, ainsi que son instabilité ou sa fixité comme élément pronostique, et nous verrons plus loin, comment certains sujets à pulsatilité peu exa-

L. Chez 4 sujets où nous avons pu voir (malgré l'absence de toute insuffisance aortique) une hyperpulsatilité considérable et permanente à tous les segments de membre, il existait dès le premier examen, un bruit de galop des plus intenses, un cœur énorme et la mort a été très rapide dans ces 4 cas.

2 Dumas relatant des faits semblables chez les hypertendus, etles comparant à l’état artériel qui existe dansles anévrismes artério-veineux, prononce le terme de court circuit artériel.

gérée, admis schématiquement (un peu par erreur, en somme) dans ce groupe, peuvent se comporter différemment.

Dans l'ensemble donc, on peut prétendre que l’'hypertension avec hyperpulsatilité comporte une valeur pronostique très netle et cela d'autant plus, qu’elle est plus accusée.

B. — Les hypertensions avec: pulsatilité atténuée.

En réalité, il s’agit ici d’un groupe non homogène, comportant suivant l’âge et le sexe du malade d’abord, des variations assez étendues des données oscillométriques. Tantôt la pulsatilité est très réduite, de beaucoup inférieure à la normale, tantôt elle est au voisinage de celle-ci. Le mot microsphygmie doit ici, être entendu dans son sens le plus large et désigne dans notre esprit un pouls d'amplitude réduite ou normale, mais en tout cas, dépourvu des caractères de célérité exagérée. Dans ce groupe il faut considérer plusieurs variétés de faits.

1° Les hypertensions non troublées. — Nous avons vu page 123 la fréquence d’une pulsatilité réduite ou normale, parmi cette catégorie d’hypertendus. L’amplitude pulsatile, en particulier chez les sujets âgés peut être assez accusée, mais c'est ici qu'on observe la dissociation signalée plus haut, à savoir l'absence des éléments de célérité malgré un 1. o. assez fort.

Cliniquement d’ailleurs, il faut considérer aussi les caractères de stabilité de ces mesures qui ne s'écarten pas ou peu d’un même chiffre de base. Parallèlement

d’ailleurs, la T. A. reste stable, peu modifiée d'un jour à l’autre, le pouls lui-même, aussi gardant toujours sa fréquence normale. Si les sujets ne sont pas incommodés dé sensations d'ordre circulatoire anormales, il faut considérer aussi, que la stabilité des conditions artérielles, peut être assurée par celle de l'activité vitale, presque toujours assez réduite, et en tout cas peu comparable à celle de la majorité des sujets de la cinquantaine. Nous en avons vu l'exemple frappant à propos des épreuves d'effort.

Ainsi donc le caractère de stabilité des données circulatoires, s'associe chez ces sujets à celui d’une pulsatilité réduite ou non exagérée pour assurer le pronostic.

À c groupé, on devrait pouvoir joindre celui des hypertensions améliorées, de façon transitoire, ou considérées comme telles, en période de repos, par exemple. Nous les avons longuement étudiées au moyen de certaines observations, et nous n'avons à y revenir, que pour signaler l’erreur qui risquerait d’être commise, en classant certains sujets du groupe A, examinés dans des conditions parfaitement favorables pour eux, dans le groupe opposé. L'épreuve d'effort d’ailleurs, suffit, comme nous l'avons vu, à assurer très nettément la différenciation des deux états, en réveillant un état circulatoire transitoirement modifié.

2° Les hypertensions effondrées. — Nous avons vu (p. 129) la valeur pronostique que comportait l’effondrement de la pulsatilité artérielle au même titre que celui de la T. A. C’est une donnée d’ailleurs classique. Toutefois le décalage qui peut se présenter dans la

marche évolutive des deux éléments (le niveau de tension Mx étant encore suffisamment élevé pour mériter le terme d’hypertension) alors que l'i. o. est déjà très abaissé, confère à cette dernière donnée, et suivant son degré, une valeur pronostique certaine. Dans ces cas on trouve toujours l'association d’une part, avec la surélévation exagérée de la Mn et d'autre part, avec les signes cliniques d'insuffisance cardiaque très aggravée. L'observation prolongée des données oscillométriques, dans ces cas d'évolution toujours progressive, montre la précision que l’on peut attendre

d'elles, dans leur régression continue.

3° Les hyperlensions malignes, — Sous ce nom emprunté aux auteurs américains, il fautcomprendre une variété d’hvpertension très spéciale, dont on retrouve quelques éléments descriptifs dans les études de Dumas (hypertension bloquée), De Meyer et ses élèves.

9 cas suivis dans nos observations nous ont permis d'en dresser les caractères cliniques schématiques, et nous verrons que la microsphygmie, ici très nette, est dans cette variété d’hypertension un élément séméiologique important.

C’est le cas de sujets, le plus souvent jeunes, de 30 à 45 ans, plus particulièrement du sexe féminin (7 fois sur 9), individus très amaigris en général (rarement adipeux) particulièrement émotifs, présentant des troubles endocriniens importants et notamment de l’'aménorrhée précoce, le plus souvent spontanée, parfois après castration ovarienne. On note aussi la fréquence de troubles vaso-moteurs importants (syndrome

de Raynaud, acrocyanose permanente ou paroxys-

tique, les bouffées congestives post-prandiales sont presque de règle. La tension artérielle est souvent très oscillante au début (chez un de nos sujets on trouvait parfois 28, parfois 12 de tension Mx) mais tend à se fixer à un niveau élevé, aux environs de 25/15% Les troubles engendrés par cette hypertension, sont avant tout d'ordre céphalique. Les sujets se plaignent avec un maximum de fréquence (9 cas sur 9) de céphalée très violente, avec paroxysmes, s’accompagnant parfois d'état nauséeux et de vomissements, rappelant par certains caractères le tableau des tumeurs cérébrales. Les vertiges sont fréquents et de même les complications oculaires, spasmes de l'artère rétinienne, hémorragies du fond de l'œil à répétition, entraînant assez fréquemment l’amaurose progressive. Les hémiplégiesse voient également (3 cas sur 9).

Au point de vue cardiaque les anomalies prennent une physionomie assez particulière du fait principalement de la tachycardie. Les sujets, s'ils sont dyspnéiques, le sont surtout à cause des palpitations engendrées par l'effort le plus léger, qui fait monter la fréquence du pouls à un taux très élevé (120, 130, 140). Une épreuve d'effort un peu rapide,une cause minime, telle le repas, une émotion, déclenchent une tachycrdie extrême à 150-160. A l’état de repos d’ailleurs, le cœur est toujours rapide aux environs de 90. Parallèlement à la tachyeardie, on voit d’ailleurs la tension s'élever brusquement, et pour lès mêmes causes les plus futiles, atteindre les chiffres de 30,29/17.

Le cœur est éréthique à l’auscultation, mais ne présente le plus souvent aucun des signes de défaillance grave observés dans l'insuffisance ventriculaire

gauche classique. On n’observe pas en général de bruit de galop, jamais de pouls alternant. Le volume de l'organe reste très modéré ou normal à la radio et l’électrocardiogramme ne révèle pas d'anomalies des complexes ventriculaires. Enfin l’albuminurie existe assez fréquemment avec azotémie rapidement élevée.

Ces sujets meurent le plus souvent, et très rapidement soit d’hémorragie cérébrale, soit subitement et le pronostic doit être considéré comme des plus réservés.

Le tableau de ce type hypertensif si particulier, qui groupe notamment en lui un certain nombre de symptômes d’ordre sympathicotonique, emprunte aussi sa physionomie spéciale à l'éfat vasculaire. L'amplitude pulsalile des arlères est réduite (i. o. variant de 4 à 10, avec max. de fréquence 6 à 7) et ceci de façon étendue au niveau des différents membres. ‘La microsphygmie est permanente chez ces sujets, et s'élève peu ou pas avec la poussée hypertensive. C’est surtout chez ceux-là qu'on observe les figures oscillographiques de déroulement en bande, décrits page 96. Les artères apparaissent petites, à peine perceptibles, sans signe de la temporale visible, sans aucune sinuosité apparente malgré la maigreur du sujet; on n'observe aucun petit signe clinique d’induration des vaisseaux. On conçoit que l’oscillométrie soit dans ces cas un élément de diagnostic précieux (1) et de telles particularités s’oppo-

1. Pourtant, il y a probablement des liens de passage entre ce type d'hypertension maligne et les autres hypertensions. Une de nos malades de 44 ans, présentait toutes les particularités cliniques de ce type hypertensif malin, y compris la tachycardie excessive, mais l’hyperpulsatilité était considérable chez elle, et

sent complètement à celles des hypertendus de la cinquantaine, pléthoriques, ou pâles avec sclérose vasculaire plus ou moins appréciable (1).

Plusieurs observations illustreront ce cadre schématique :

Mme Co..., 42 ans, consulte le 8 mai 1931 pour troubles

datant du mois de janvier précédent : céphalée occipitale violente et presque continue, saignements de nez très forts en février, palpitations au moindre effort avec sensations de battements précipités du cœur, survenant spontanément au repos, principalement après le repas et surtout à l’occasion de tout effort, même minime.. Bouffées congestives fréquentes de la face, métrorragies très abondantes ces derniers mois.

* A l'examen, sujet amaigri, de faciès congestif, dont les mains sont légèrement cyanosées. La pilosité est exagérée sur les jambes, la moustache anormalement fournie, Le cœur est éréthique, rapide en permanence, le pouls est petit, à 90. L’épreuve d’un léger effort (montée d’un esclier) amène une tachycardie à 130. Pas de signes d'insuffisance cardiaque vraie. À la radio, cœur de volume normal, pas d'augmentation de l’aorte, pas d’albumine, urée 0,30, Réaction B.-W. négative.

T. A. 28-17 1 0x ILE T. A. 29-17 1 0: = ET HD: (not plus Ni) 1. 0. — 7 à 8 pour les deux tibiales. Le 30 mai, T. A. 29-16 irx0—=112 4 D; T. À. 29-16 LRQ RON EC Pouls 100. | Le 27 juin, peu de modifications fonctionnelles. T: A. 26-15 À. 05 RS ELEC T: A. 28-15 1.0 TRE ED Pots 90

Le 12 septembre, à là suite de la thérapeutique, la cé-

l’on observait d’ailléurs un cœur très gros, très pulsatile, avec un bruit de galop des plus intenses. La T. A montait à 30/17 au moindre effort, à la plus petite émotion.

1. Nous avons vu d’ailleurs le rapport de fréquence des artérites oblitérantes des membres inférieurs dans les deux groupes À et B de nos malades Il est de 8 % dans le groupe A et de 0 %, dans le groupe B.

S -— 153 — \ phalée a disparu, les règles sont à peine marquées, la malade prend de grandes précautions et a réduit considérablement son activité vitale.

T. A. 27-15 10716 1/2 H. G. (calme).

T. A. 27-15 1. 0. — 9 à 9 1/2 H. D. (un peu moins calme).