DESCRIPTION CLINIQUE

Avant d'entreprendre cette description, disons de suite, pour ne plus y revenir, que chez aucun malade on ne trouve une grande altération de l’état général.

Au risque d’être un peu schématique, nous établirons un tableau complet de la maladie; mais nous aurons constamment à revenir sur une particularité ‘que nous pouvons déjà signaler : la fréquence d’une symptomatologie frustre, voire même inexistante. Les signes cliniques devront. être recherchés minutieusement chez tous les enfants se plaignant de douleurs vagues dans les hanches: on arrivera ainsi à retrouver plus fréquemment, chez.un même sujet, trois périodes que nous distinguerons :

49-La période de début ou d’ alarme; 20 La période d’état ou de souffrance; ,30 La: période de convalescence ou d'epaseneb:

Période d'alarme. — Actuellement, on peut dresser deux grandes catégories dans lesquelles nous rangerons, d’une part, les débuts pyrétiques, ceux qui sont -exceptionnellement observés; d’autre part, les débuts apyrétiques sans fièvre : constatée, généralement

observés. Cette seconde classe sera peut-être appelée à disparaître quand on pourra surveiller de plus près les malades; mais, à lheure présente, on peut dire que ce mode de début est la règle.

Mérine distingue les O. C. D. J. consécutives à un traumatisme, et en cela il est suivi par de nombreux auteurs anglais et allemands. Cette distinction ne nous parait pas nécessaire, les traumatismes, comme nous l'avons vu, sont trop insignifiants pour être retenus : descente ou montée d’escaliers. Nous rangerons ce début dans le mode apyrétique.

Début apyrétique. — Sa durée est très diflicile à déterminer; si on essaie de la fixer, et le plus souvent on doit le faire rétrospectivement, elle semble varier entre cinq mois et un an. Durant cette période, les malades ne ressentent que des douleurs vagues dans le genou. Les douleurs peuvent apparaître dans la hanche soit à la même époque, soit plus tard. Les caractères essentiels de ces douleurs sont : la spontanéité, la fugacité, l’intermittence. Elles ne réapparaissent pas tous les jours, mais à l’occasion d’un travail plus pénible que de coutume, d’une station debout prolongée, d’une longue marche. Tout naturellement, le sujet attribue ces premiers signes à ces causes exceptionnelles; mais bientôt il se fatigue vite, il recule devant une longue promenade. Les parents disent : «Notre enfant va grandir, ce sont des douleurs de croissance ». Le médecin, quand il est appelé, conseille du repos, ne conclut pas ‘devant un tableau clinique aussi incomplet. Insidieusement, les pre-

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mières alarmes, d’abord discrètes, éloignées, se rapprochent et se précisent. tre soir, le malade est fatigué, mais seul l’examen subjectif compte, car c’est à peine si l’on peut déceler une très lévère limitation de l’abduction; la constatation d’une imperceptible boiterie est encore infiniment plus rare.

Début pyrétique. — Une distinction ici est\nécessaire, suivant que la fièvre précède ou marque le stade initial de l'affection, telles l’'Obs. IT de Mérine (thèse), où lenfant a commencé à souffrir de la hanche au cours d’une varicelle, et trois observations de Taylor, où il semble que le début coïncide avec une polyarthrite. Quand la maladie débute par la fièvre, Penfant, jusque-là bien portant, se sent fatigué; il -est maussade; 1l se couche, on prend sa température; il a quelques dixièmes, rarement plus d’un degré de fièvre, et cette fièvre reste cliniquement imexplicable jusqu’à ce que surviennent, dans l’espace de deux ou trois jours, des douleurs dans la hanche. Un examen approfondi, fait à ce moment, ne révèle qu’exceptionnellement un spasme musculaire très fugace. Ce tableau clinique ne se prolonge guère au-delà de six jours.

Période de souffrance. — Si, de par leur différence de durée surtout, nous avons cru utile de distinguer. deux modes de début, nous ne croyons pas devoir poursuivre cette division. Durant la période d'état, qu’il y ait fièvre ou non, les signes cliniques sont. semblables. Si exceptionnellement, comme dans l’ob-

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servation qu'a bien voulu nous communiquer. notre camarade le docteur Duroch, la fièvre du début peut persister durant toute la période d’état, généralement elle tombe complètement, ainsi qu’en témoignent les observations de Platt. Les cas apyrétiques, au début, peuvent présenter de légers accès de fièvre intermittents; si, comme dans le milieu hospitalier, on les recherche systématiquement: Ces diverses constatations nous incitent à supposer que très souvent, au stade d'alarme, on pourrait découvrir.la fièvre.

Cette période, qui peut se distinguer cliniquement assez facilement de la première, se différencie avee plus de difficulté de la troisième, probablement parce que si elle a été plus souvent décrite que la première, elle l’a été encore moins que la troisième. Toutefois, on peut lui accorder une durée moyenne de quatre à six mois; exceptionnellement, nous avons pu la Hmiter à un an.

Les douleurs, quand elles Rat sont assez caractéristiques; elles ne sont pas constantes au repos, mais surviennent chaque fois que le sujet marche. Le malade les localise dans le genou, la hanche, à la partie interne des cuisses. ,

À la marche, on constate : d’une façon très inconstante une lordose lombaire très peu accentuée: les organes génitaux et l'anus sont légèrement reportés en arrière; la boiterie est plus fréquente, mais elle est toujours peu accentuée et ne se précise qu’à la marche prolongée. Cette claudication ressemble à une boiterie de coxa-vara ou de luxation congénitale; tantôt, c’est une simple asymétrie, de la démarche ou

un cancanement non sans analogie avec un défaut d'assurance d'enfant apprenant à marcher; tantôt, quand le sujet repose la jambe à terre, le tronc s’incline très légèrement et assez Ne du Côte malade. | Lance, Andrieu, Cappelle signalent un. caractère qui semble souvent peu net: l’abaissement du pli fessier du côté correspondant.

. Calvé reconnaît dans tous les cas, Schwarz et Delitala dans “pe cas, un spasme musculaire pouvant aller jusqu’à nb ation de l'articulation et mettant le membre en adduction et rotation interne, avec légère flexion de la jambe sur la cuisse et de la cuisse sur le ventre. Le bassin corrige la position du membre par son inclinaison. La compulsion des observations montre comme exceptionnel ce phénomêne. Il semble que sa constation marquerait le début de la période d'état. La fugacité de ce spasme explique peut-être sa rare constation.

D'après lés observations récentes, on peut croire à l'existence de ganglions illaques dans près d’un ‘tiers des cas. Ce signe, nié par les premiers observateurs, est-il le, résultat d’une recherche systématique? , L’avenir le montrera, mais la prérence de cho

est précoce. EE

L’empâtement de la région ‘de là hanche, décrit par certains auteurs, est un fait exceptionnel.

: La Hnébilisation passive et la mensuration: nous ait des renseignements plus précis.

La jambe est légèrement atrophiée, ‘ainsi que la cuisse et les muscles fessiers. La fessée est. aplatie,

élargie, mais tous les muscles gardent un relief et une tonocité presque normales; en cela, ils se différencient de l’atrophie dans la coxalgie.

Le grand trochanter dépasse fréquemment la hgne de Nélaton-Roser de un à deux centimètres. On trouve, soit dans le triangle de Scarpa, soit à la face postérieure, une saillie osseuse qui peut être considérable.

Le'signe de Trendelenbourg est quelquefois positif, mais les Allemands semblent avoir été favorisés dans sa recherche.

Presque tous les mouvements sont libres, ou du moins ont leur amplitude très près de la normale (flexion, rotation externe, extension). La rotation paraît être légèrement limitée dans 40% des cas; l’abduction est toujours réduite, parfois même impossible. D’après Ely, l’abduction en flexion est toujours limitée dans la période d'état.

La mobilisation passive ne provoque en général aucune douleur, sauf à la limite extrême de l’abduction, moment auquel la défense musculaire peut apparaître,

. Si, le pied en main et le membre en rectitude, on provoque le choc de la tête contre la cavité cotyloïde, on éveille quelquefois une douleur vive. Il en est de même quand on cherche à rapprocher les deux ailes iaques. Mauclaire signale que, par le toucher rectal, il a provoqué la douleur au niveau de la tête fémorale

en touchant le fond du cotyle; cette FRÉRePRE est isolée et attend sa confirmation.

Période d’ apaisement. — $a durée moyenne est de

six à dix mois, un an au plus.

- Elle se caractérise par l’absence- lot dé fièvre, même minime, et la tendance naturelle de la maladie vers la guérison clinique. Tous les symptômes subjectifs diminuent d'intensité. La douleur perd son caractère de régularité pendant la marche, tend à s’identifier à celle du début; elle n’apparaît qu'après une marche’ assez longue. Pour fixer les idées, nous adoptons un schéma: dans les premiers mois, le malade, après une centaine de mètres, souffre de la hanche; puis, vers le quatrième mois, il double ou triple cette distance avant de ressentir une douleur quelconque; peu à peu la course peut être de plus en plus longue, et enfin aucun trouble ne survient, même > après un effort pénible.

La boiterie s’atténue aussi progressivement et disparaît complètement. Pour le sujet, c’est le reditus ad integrurn ; 1l n’en est pas de même pour le médecin. Si l’on ne rencontre Jamais de spasme musculaire, d’empâtement, de ganglions iliaques, on découvre toujours un léger raccourcissement qui n’occasionne aueune boiterie grâce à son peu de valeur et à une facile compensation, une atrophie minime, un élargisserment et un aplatissement de la fesse. Le pli fessier, s’il était abaissé à la période d'état, restera baissé. Le signe de Trendelenbourg est moins souvent positif. La limitation de l’abduction persiste à un moindre degré. La rotation interne est rarement diminuée et l’extension quelquefois exagérée.

D’après Ely, la caractéristique de cette période

serait la liberté de labduction le: membre fléchi.

Il n’y a jamais de douleur à la limite extrême des mouvements. ;

Le rapprochement des ailes iliaques, le choc dela tête fémorale contre le cotyle, la palpation du fond de l’acetabulum par le toucher rectal ne sont plus douloureux.

La saillie osseuse, dans le triangle de Scarpa ou à la région postérieure, s’est accrue. |

Quelquefois, la mobilisation fait percevoir des craquements.

Lance a montré que la fin de la période d’apaisement ou de convalescence peut être marquée par une ankylose complète.

La lecture de ce tableau clinique, même schématique, montre qu’une telle symptomatologie ne peut pas être pathoonomonique de l'O. A. D. J. De nornbreux symptômes peuvent faire défaut, aucun signe ne vaut par lui-même, seul leur ensemble a quelque valeur.

On est obligé de reconnaître que la clinique, bien souvent, ne peut permettre un diagnostic, et avec Mouchet nous pouvons dire: « La clinique n’est rien; la radiographie est tout ». La clinique met sur la voie du diagnostic, la radiographie pute d’être affirmatif.