Symptomatologie

Étudions maintenant les manifestations cliniques de la tuberculose greffée sur une luxation congénitale. Ce tableau symptômatique est très complexe. Nous essayerons pour le simplifier de décrire les symptômes qui résultent de l'association de la malformation avec chacune des périodes classiques de la coxalgie.

Mais avant de rechercher les modifications que peuvent subir les symptômes de la luxation congénitale, il nous paraît logique de les rappeler dans la première partie de ce chapitre. :

La luxation postérieure, variété iliaque, est de beaucoup la plus fréquente; c'est d'elle que nous nous occuperons spécialement, nous réservant de dire ensuite quelques mots de la variété antéro-supérieure plus rare.

La luxation n'est généralement pas reconnue au moment de la naissance, à moins que l'attention des parents ne soit éveillée par l'existence de cette malfor-

ans

mation dans les antécédents de l'enfant. Dans ce cas si on examine la région de la hanche, on retrouve quelques-uns des symptômes que nous allons signaler.

Dès que l’enfant marche, on note des caractères très importants, à sa façon de progresser : il marche tard et il marche mal. « L'enfant serait né boiteux, s’il était né susceptible de marcher en venant au monde (St-Germain). » I est rare, en effet, que la boiterie n'apparaisse qu’au bout de quelques années de marche : dans ce cas, on a, sans doute, affaire à une subluxation qui s'est transformée en luxation complète. Nombreux sont les termes, tous aussi expressifs, employés pour caractériser cette marche : on dit généralement que le malade marche en cancanant.

Signalons une autre particularité de la claudication très importante pour le diagnostic : elle ne s’accompagne jamais de douleur au début. Celle-ci pourra apparaître plus tard sous l'influence de la fatigue : mais elle est postérieure à la claudication. Il arrive un moment où cette souffrance devient plus vive : mais elle disparaît par le repos pour reparaître ensuite. D’autres fois il n’y a pas de douleur, mais la malformation s'accentue. C’est généralement pour un de ces deux motifs que l'enfant est amenée au chirurgien pour être examiné.

I nous faut dès maintenant distinguer deux cas suivant que la luxation est uni ou bilatérale.

A. Luxation unilatérale. — L'interrogatoire apprend qu'il n’y a eu aucun traumatisme, aucune

CS D oh rt dun mt NT À dé Dot go

— DSi

maladie susceptible d’ expliquer les troubles de la marche. |

Si nous procédons ensuite à l'examen du en nous avons successivement à faire :

1° L'examen debout et immobile ; 2° L'examen pendant la marche ;

3° L'examen direct dans le décubitus.

1°) Sujet debout et immobile. — Très souvent on note une asymétrie des deux côtés du corps : le membre nférieur est plus grêle du côté luxé : il en est de même souvent pour le bassin, le tronc et même la face. Au niveau de la hanche, le trochanter fait saillie, il est remonté dans la fosse iliaque en haut et en arrière, il se rapproche de la crète iliaque et par sa saillie donne à la fesse une forme arrondie : le pli fessier est élevé. En avant au contraire le pli de l'aine est excavé. — Le bassin s'incline du côté malade. L'épine iliaque antérosupérieure est située plus bas et plus en avant que du côté sain. La grande lèvre est abaissée.

Quant à la partie supérieure du corps, elle s'incline vers le côté sain pour conserver l'équilibre : il en résulte une scoliose lointaine à convexité dirigée du côté luxé et un peu en avant, compensée par une scoliose dorsale dirigée en sens inverse : ce qui rétablit le niveau de l’épaule. Le membre inférieur est en adduction et en rotation interne : mais la pointe du pied n’est point généralement tournée en dedans grâce à une rotation externe compensatrice qui se produit au niveau du genou. C'est pour cette raison que certains auteurs

SU

(Bouvier, Pravaz, Tillaux) ont nié l'attitude en rotation interne (1).

2°) Examen pendant la marche. — Cette partie de l'examen est très importante pour le diagnostic, car les troubles de la marche dans la luxation congénitale sont presque à eux seuls pathognomoniques. La boiterie présente deux caractères principaux au moment où le pied du côté luxé porte sur le sol : (1°) on note une oscillation latérale brusque et très prononcée du tronc vers le côté malade : (2°) le membre semble s’enfoncer dans le flanc. Saint-Germain compare cette marche. à celle d’un impresario portant sur une de ses cuisses un lourd orgue de Barbarie. Cette claudication résulte d’abord et surtout du glissement vertical de la tête fémorale sur la fosse iliaque externe en haut et en arrière. De plus, le tronc s'incline vers le côté de l'appui, mais pas directement : il s’enfléchit en avant : le bassin s'élève à sa rencontre et un peu en arrière. À ce moment le fémur fait un mouvement de rotation interne qui exagère l’adduction du genou: celui-ci vient alors croiser celui du côté opposé. De l’ensemble de ces mouvements résulte un balancement pathognomonique avec torsion du tronc sur son axe vertical.

(1) On se rend compte de la rotation interne en observant que :

(1°) L’axe de l'extrémité supérieure du fémur est non transversal mais oblique en dedans et en arrière.

(2°) La face postérieure des condyles n’est pas sur un plan frontal mais sur un plan oblique en arrière et en dedans.

(3°) La partie postérieure du condyle interne est libre en arrière à cause de la rotation externe du genou. (Delanglade)