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« ont été soignés longtemps comme coxalgiques et pal « des cliniciens remarquables. 5 (Delanglade).

Chez les sujets qui nous occupent les troubles de la marche, sont encore plus insuffisants à eux seuls pour empêcher l'erreur. Existe-t-il d’autres symptômes qui puissent servir de base à notre diagnostic.

I comprend deux parties : celui ne la luxation congénitale et celui de l’ostéo-arthrite tuberculeuse.

Or, le praticien peut être appelé à examiner des malades d’âge variable.

S'il avait à examiner un enfant ne marchant pas encore, il pourrait être très embarrassé; chez ces enfants en effet, les renseignements fournis par les troubles de la marehe manquent : de plus la recherche de l'élément, douleur est fort difficile; eux-mêmes ne se rendent pas compte de leurs sensations et les manifestations extérieures de la douleur manquent chez eux de précision.

= Heureusement pour le clinicien, la complication d’une luxation congénitale par la tuberculose n’a pas été signalée chez ces sujets; de sorte que dans les cas d'examen de ces malades, il sera permis d’écarter cette hypothèse.

Même plus tard, lorsque l’enfant marche, la luxation congénitale peut passer complètement inaperçue; tout

au plus l'attention du chirurgien sera-t-elle attirée de ce :

côté par l'existence chez la mère de la même malformation. Si l'existence de la luxation congénitale n’a pas été constatée, le chirurgien, en présence de signes de l’ostéo-arthrite tuberculeuse, peut-il reconnaître la véritable nature des accidents? Un examen méthodique et

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complet de la marche des symptômes est alors nécessaire. |

Diagnostic de la luxation congénitale. — Nous supposerons que la luxation congénitale est unilatérale; il s’y est développée une arthrite tuberculeuse. En interrogeant les parents de l'enfant, on pourra recueillir des renseignements qui feront déjà penser à la malformation congénitale ; on pourra apprendre qu'auparavant l'enfant marchait, le corps fcrtement en arrière, qu’il tombait avec une extrême facilité (1). L'examen du sujet donnera des signes de coxalgie et révèlera l'existence d’une luxation; mais alorsil faut éviter de rapporter à la tuberculose ce qui appartient à la malformation congénitale.

Il faut d’abord éviter de prendre une luxation congénitale pour une Iuxation coxalgique ; cela est facile, lorsqu'il s’agit d’une luxation congénitale ne présentant pas de manifestation inflammatoire. Dans la malformation congénitale, en effet, on a une liberté de mouvement que l’on n'a pas dans une luxation pathologique ; il n’y a pas de douleur, pas d’empâtement de la hanche, pas de suppuration, pas de trajet fistuleux ; le raccourcissement n’est pas permanent, il peut être modifié par des tractions sur le membre. De plus, la malformation est souvent latérale. Enfin, les troubles de la marche nous faciliteront le diagnostic. Nous n’insistons pas davantage.

Mais lorsque la luxation congénitale s’est compliquée d’arthrite tuberculeuse, le diagnostic avec la luxation

(1) Voir Obs. IV.

LAS coxalgique devient particulièrement difficile. Sans les antécédents, sans connaissance antérieure de la luxation, il est impossible de donner des signes pathognomoniques. Ici, en effet, tous les symptômes sont communs : claudication, douleur, raccourcissement du membre avec atrophie, déformation de la hanche avec attitude en abduction et rotation interne, engorgement ganglionnaire, abcès fistuleux, tout le tableau clinique peut être au complet. De sorte que l'embarras du chirurgien est souvent très grand.

Il y a d’ailleurs une autre cause d’erreur indiquée par Calot (1). « Des coxaigiques laissés avec un raccourcis- « sement de 4 à 5 centimètres, reviennent deux ou « trois ans plus tard avec un raccourcissement de « 8 centimètres et une laxité telle de la jointure que si « l’on voyait ces malades pour la première fois à ce « moment, l’on ne pourrait se défendre de songer à « une luxation congénitale. On se croit tellement sûr « d’être dans la bonne voie que l’on n’accorde aucune « créance aux affirmations du malade, vous racontant « que sa boiterie date d’une coxalgie apparue long- « temps après la naissance. L’on attribue les accidents « dont il parle à une coxalgie greffée sur une luxation « congénitale. »

Par conséquent, l'erreur inverse à celle que nous signalions précédemment est encore à éviter, il ne faut pas prendre une luxation coxalgique pour une luxation congénitale. Nous avons vu combien ce diagnostic était souvent difficile.

(1) Congrès de Chirurgie, 1892.

Cependant, suivant les malades, on peut rencontrer quelques éléments qui permettent d'éviter l'erreur. Par exemple, lorsque la luxation congénitale est double, ce qui est fréquent, l’arthrite tuberculeuse étant au contraire unilatérale ; l'articulation anormale non enflammée pourra permettre d'affirmer que le déplacement s'est produit primitivement et que la néarthrose s’est ensuite enflammée. Chez d’autres malades on notera une asymétrie des deux côtés du corps portant non seulement sur les membres inférieurs, mais encore sur le bassin, le tronc et même la face ; ce qui tendra à faire admettre l'existence antérieure de la malformation congénitale, surtout si l’on a déjà quelques soupçons.

Dans une coxalgie développée sur une articulation normale, alors même qu'il n’y a pas de luxation pathologique au début de la période des attitudes vicieuses, on peut avoir un tableau clinique ressemblant en certains points à celui de l'affection qui nous occupe. Ce sont les cas signalés par M. Vincent (1), de coxalgie avec attitude primitive en adduction et rotation interne. On a eneffet de la claudication, de la douleur, de l’atrophie, du raccourcissement, de l’engorgement ganglionnaire: mais le diagnostic est facile : il n’y a pas de signe de déplacement de la tête fémoraie dans la fosse iliaque ; les antécédents, l’anesthésie chloroformique au besoin, aideraient à déceler la maladie.

Diagnostic de Vostéo-arthrite tuberculeuse. — Si l'existence d’une luxation congénitale a été reconnue,

(1) Vincent, Contribution clinique à l'étude.de la résection pathologique de la banche.

on peut se trouver en présence des signes cliniques de la coxalgie : douleur, raideur, empâtement, adénopa- thie..., modifiés dans leur aspect par l'état anormal dela hanche. Nous pouvons avoir alors à distinguer l’arthrite tuberculeuse d’autres complications qui ont été observées dans les luxations congénitales et qui peuvent lui ressembler. |

Dubreuil a insisté beaucoup sur les phénomènes douloureux que peut présenter une luxation congénitale sous l'influence de la fatigue. Il les +ttribue au tiraillement exagéré des muscles pelvi-trochantériens du côté luxé, qui ne fixent pas suffisamment la tête fémorale. Dans ce cas, l'attitude en flexion, adduction et rotation interne, la gêne fonctionnelle, la limitation du mouvement d'abduction surtout, la paresse, les douleurs, l’atrophie musculaire, tout y est. La démarche ellemême peut simuler celle de l’arthrite tuberculeuse.

Mais en interrogeant les parents, on apprend que l'enfant a marché tard, qu'il a boité bien longtemps avant tout phénomène de douleur, ce qui ne s'accorde guère avec la coxalgie. À l'examen local, on trouvera les signes de la luxation. Et comme dans la malformation congénitale il n'y a, sauf complication de tuberculose, ni empâtement, ni abcès, ni adénite inguinale froide et chronique, on ne sera pas autorisé à penser à une luxation pathologique. La marche de l'affection justifiera le diagnostic. Car, d’après Dubreuil, quelques jours d'extension continue viendront à bout des douleurs.

Des phénomènes douloureux peuvent aussi apparaître dans une luxation congénitale attribuables au rhuma-

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tisme. L'examen local fournira des renseignements analogues aux précédents. L’interrogatoire apprend que le sujet a des antécédents rhumatismaux; il èst rhumatisant lui-même, il a eu des accès antérieurs: ou bien il présente encore actuellement d’autres localisations articulaires. D'ailleurs, le rhumatisme n’a pas la forme torpide et insidieuse de l’arthrite tuberculeuse. On peut observer des lésions viscerales du rhumatisme. La marche de la maladie diffère essentiellement; elle n'aboutit pas à la suppuration : la guérison est la règle. Enfin l’action du traitement apporte encore un élément de diagnostic.

L’articulation luxée peut encore être le siège d’une arthrite aiguë, aboutissant rapidement à la suppuration

ou suppurée d'emblée. Krause (1) en a signalé des cas

dus au streptocoque (d’après lui le pronostic serait plutôt favorable). L’attitude du membre peut être la même que dans la tuberculose; mais l’arthrite aigué diffère de la tuberculose d’abord par le début, qui au lieu d’être lent et insidieux, précédé d’une période latente, est brusque, d'emblée aigu, en quelques jours l'articulation est remplie de pus. Si le chirurgien n'intervient pas, le pus tend rapidement à se faire jour au dehors. Il peut être différencié du pus tuberculeux par l'examen microscopique, par l'injettion des cobayes (Obs. 1). De plus, dans l’arthrite aiguë les symptômes généraux acquièreut une intensité très grande, capable de masquer un certain temps la lésion locale. La terminaison se fait soit

(1) Krause, Berliner Klinische Wochenschrift, n° 0.

par la mort à bref délai, soit par guérison avec ou Sans ankylose.

Angot (1) a signalé parmi les complications de la luxation congénitale la névralgie sciatique, parfois aussi le névralgie crurale, dues probablement à la compression ou à l'allongement des troncs nerveux dansles territoires desquels on les observe. Nous mentionnons simplement cette complication : l'erreur sera, en général, facile à éviter. On pourra, en effet, constater queles phénomènes douloureux n’ont pas leur siège dans la jonction elle-même et on les rapportera à leur véritable cause : la recherche des points douloureux, jointe à l'absence de signes d’inflammation articulaire suffiront pour cela.

En résumé, nous voyons combien le diagnostic, facile dans certains cas, peut présenter de difficultés dans d’autres. Quand l'examen paraît négatif au point de vue de la tuberculose, il faut penser qu'il ne s’agit pas de la complication que nous étudions, puisqu'elle est très rare. Néanmoins, il faut y penser.

(1) Angot, Thèse, Paris, 1883.