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De cet exposé, il convient donc de retenir pour l'intérêt du sujet que nous envisageons :
d’une part, la notion ancienne déjà des perforations osseuses ;
d’autre part, l’excitation du pouvoir ostéogénétique que Beck assigne à l’hémorragie et aux minimes fragments ostéo-périostiques déterminés in silu par
les perforations multiples.
Technique de l’ostéoclasie après perforations multiples.
C’est après que Beck eut présenté en 1929 ses perforations osseuses pour retards de consolidation et pseudarthroses que Brandes essaya pour la première fois de se servir du perforateur de Beck pour redresser les courbures rachitiques de la jambe.
A l’aide de ce perforateur, Brandes perfora, à travers la peau, le tibia dans plusieurs directions, transversalement au niveau du maximum de courbure de la déformation, pour ensuite pratiquer une ostéocla sie manuelle, mais, le perforateur de Beck étant peu résistant, la réussite de ces interventions fut plus ou moins complète. Un peu plus tard, Brandes se servit de perforateurs, toujours à main, mais plus puissants ; dès ce moments les résultats furent excellents, et il
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put sans difficulté fracturer l’os perforé à la main.
Actuellement la technique s’est encore simplifiée:
par l'emploi de la perforatrice électrique munie d’une broche de Kirschner.
Voici cette technique telle que nous l’avons vue couramment pratiquer par le D' Boppe dans le service de chirurgie infantile de l'Hôpital Saint-Louis :
Après désinfection de la peau, on pratique à la hauteur du maximum de courbure de la déformation, sur la face antéro-interne du tibia, une ponction de la peau au bistouri. Puis avec une broche de Kirschner fine, montée sur la perforatrice électrique et maintenue rigide par le guide à télescopage, on perfore le tibia transversalement, dans 3 ou 4 directions en passant par le même orifice cutané. Une fois ces perforations effectuées, on pratique sans difficulté et manuellement la double ostéoclasie du tibia et du péroné. On applique ensuite un pansement et on maintient le membre en bonne position dans un appareil plâtré.
Cet appareil sera coupé en 2 valves au bout d’un mois et, dès ce moment, l’enfant sera soumis aux rayons ultra-violets ; le plâtre bi-valve sera maintenu encore pendant un mois ou plus, suivant la période de rachitisme pendant laquelle on est intervenu, car comme nous le verrons, il n’est nullement indispensable d’attendre que le rachitisme ait complètement fini d'évoluer, à condition toutefois que l’enfant soit suivi de très près et ne marche pas avant que les os aient repris une solidité définitive, et même à cette période, pour prévenir une récidive, on pourra conseiller le port d'un appareil de soutien constitué par
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2 attelles latérales réunies par 2 colliers de cuir et articulées au niveau de la tibio-tarsienne à un étrier emboîtant le pied à l’intérieur de la chaussure. De ces mesures de précaution dépend d’une manière absolue le pronostic fonctionnel.
Avantages de la méthode de Brandes.
En premier lieu, d’abord la simplicité de l’ostéoclasie ainsi réalisée. On voit en effet qu’il n’est pas besoin d’une table d'opération, l'intervention peut être pratiquée dans lé lit même de l’enfant en raison du minimum de précautions aseptiqués à prendre et de l’absence de tout matériel chirurgical,en dehors de la perforatrice et de la broche ; la perforatrice pouvant d’ailleurs être remplacée par le pertorateur à main, qui sert à la pose courante de la broche de Kirschner.
Donc premier avantage : aucun traumatisme des parties molles ; simplification de l'opération et impossibilité d'infection osseuse et, par suite, de retard de consolidation. |
D’autres avantages ne semblent pas moins importants : d’abord, les perforations fixent très exactement le siège de l’ostéoclasie, déterminant en ce point une zone de moindre résistance où se produira la fracture.
Cette fracture sera exactement transversale et lisse, ne déterminant aucune esquille. De plus cette fracture est une fracture incomplète, en bois vert, le périoste est respecté. On en voit de suite le gros
avantage: les fragments ne peuvent se déplacer transversalement et restent au contact l’un de l’autre dans la gaine périostique.
On peut très facilement corriger la déformation en avant, en dehors et la rotation externe.
De plus, ces perforations multiples, par l’hémorragie qu’elles déterminent et les minimes débris osseux et périostiques qu’elles mettent en liberté au niveau du foyer de fracture, semblent activer notablement la formation du cal, comme en témoignent les cas de Brandes (Zentral Blatt für Chirurgie, 1932, HN 0e Staimannt(Z BI" Chir. 1093, n° Jr) .et ceux du D' Boppe, dont nous rapportons les observations. :
Enfin cette méthode est applicable, non seulement au redressement des courbures chez les jeunes enfants, mais encore au cours de la seconde enfance et même de l’adolescence.
Brandes a pratiqué ses ostéoclasies chez des sujets dont l’âge s’étageait de 2 à 18 ans.
Cette nouvelle méthode est surtout employée par ces auteurs, pour redresser les incurvations rachitiques du tiers moyen et tiers inférieur du tibia, les plus fréquentes d’ailleurs. Brandes l’a cependant appliquée avec succès à différents niveaux du membre inférieur et même à proximité des articulations ; il ne se produit par cette méthode jamais de fissure pouvant intéresser ces dernières.
Quant au redressement des courbures fémorales, la méthode semble devoir être rejetée, car elle devient
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alors une méthode aveugle et expose à de graves lésions vasculaires et nerveuses.
Cependant Brandes cite un cas où, pour un genu valgum, il a scié l’os aux deux tiers, perforé le dernier tiers et pratiqué ensuite l’ostéoclasie. Il a pu ainsi, sans provoquer aucune esquille ni fissure, pratiquer le redressement de la déformation, sans séparer complètement les deux fragments.
Telles sont la technique et les avantages de l’os-
téoclasie par perforation.
A quel moment de l’évolution du rachitisme doit-on la pratiquer ?
Certains auteurs déconseillent formellement toute manœuvre de correction avant que le rachitisme ait complètement fini son évolution, et se basent pour fixer cette date sur la disparition des nouures et des signes radiologiques de récalcification.
Ces auteurs donnent pour principales raisons, d’une part la possibilité de redressement spontané au cours de la croissance. D’autre part, la possibilité, chez un rachitique opéré trop précocement, de récidive de la
déformation. Enfin certains invoquent la menace de complications pulmonaires anesthésiques chez de trop jeunes enfants.
En fait il semble bien qu’on puisse se permettre d'opérer assez précocement, pas trop cependant, mais sans qu'il soit besoin d'attendre que le rachitisme soit complètement éteint.
Nous ne reliendrons pas, bien entendu, l’objection
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de complications post-anesthésiques, puisqu'avec les perforations, l'ostéoclasie ne dure qu’une minute ou deux et ne nécessite que quelques bouffées d’anesthésique.
En réponse aux autres objections des partisans de l'intervention tardive, d’autre part, il ne semble pas qu'il soit indifférent de laisser persister plusieurs années les déformations diaphysaires fort accentuées, car ces déformations amènent une perturbation importante de la statique et favorisent ainsi de façon plus intense le développement de déformations épiphysaires et de troubles articulaires, tels que coxa-vara, pied valgus, troubles articulaires du genou.
Ces troubles secondaires sont fort gênants et plus difficiles à traiter que les grandes déformations dia-
physaires.
Quels sont les résultats de l’ostéoclasie par perforations multiples préalable.
Dans son article du n° 22 du Zentratblalt für Chirurgie de 1932, Brandes dit avoir opéré une vingtaine de tibias rachitiques par sa méthode. |
Ses vingt cas lui ont donné pleine salisfaction, tant au point de rue netteté de la section qui se faisait
transversalement, à l'endroit voulu et sans aucune
‘esquille ni aucun déplacement, qu’au point de vue
rapidité de la formation du col.
Nous répétons que ces ostéoclasies ont porté sur des sujets dont l’âge allait de deux ans à dix-huit ans
et que dans ces différents cas les résultats ont été
très satisfaisants.
Dans un article paru dans le n° 31 du Zentralblatt für chirurgie de 1933, Stalmann donne les résultats qu'il a obtenus par la méthode de Brandes, pour le redressement de 14 tibias rachitiques. L'auteur dit en substance qu’il n’a jamais observé de troubles de la consolidation des os, au contraire celle-ci lui apparaît manifestement accélérée, la consolidation survenant dans un délai de 3 à 4 semaines.
Au premier changement de plâtre au dixième jour, l’auteur dit avoir constaté déjà un certain degré de solidité au niveau de la fracture. Après 5 semaines, la solidité définitive était obtenue et l’on pouvait retirer le pansement fixateur.
Malgré l’avis de cet auteur le D' Boppe pense qu'il convient de surveiller très attentivement l’enfant en l’'empêchant de marcher un certain temps après l’ablation du plâtre, de surveiller de très près la solidité du cal si l’on ne veut pas s’exposer à une récidive. Si l'enfant ne peut être soumis à une surveillance prolongée, mieux vaut le laisser le temps nécessaire dans un appareil plâtré ou orthopédique, servant de tuteur.
Voici maintenant quelques observations qu’a bien voulu mettre à notre disposition le D' Boppe :
