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Oss. XXI (résumée). — Ostéomyélite de l'os iliaque droit et de la clavicule. Abcès multiples. — Hémorragie artérielle. — Mort.

(O8s. 13 de BerGmanx, L. c., p. 545-546).

Il s’agit d’un jeune homme de 22 ans entré le 10 novembre. Ostéomyélite de la clavicule, du coude gauche. Contracture de la hanche. Douleurs violentes au moindre mouvement. Volumineux. ganglions inguinaux. Collection fluctuante en dehors de l'articulation sacro-iliaque.

Opération, le 13 novembre. Incision sur la partie fluctuante. On trouve une masse caséeuse sous la peau. La partie postérieure de l’ilion est ramollie; on la résèque. Hémorragie très forte.

Résection de la claviculegauche. Au niveau du sterno-mastoïdien se trouvent lesmêmesgranulations qu’au bassin. Entre l’épyphyse sternale et la diaphyse, il y a un séquestre. Mêmes masses caséeuses et granulations au niveau du triceps. Forte hémorragie.

Le soir, les pansements sont refaits, car ils sont transpercés.

La température tombe après l'opération pour remonter quelques jours après à 38°, 380 7.

L'état général s'améliore.

Le 29 novembre : température 39°; on soupçonne une pleurésie, — La ponction exploratrice est négative.

La plaie du sacrum secrète abondamment.

Le 2? décembre, on pratique la résection sous-périostée de l’aileron iliaque.

Après l'isolement de l'épiphyse marginale, un flot de pus s'échappe de la fosse iliaque interne,

On enlève tout l'aileron y compris le cotyle. Au niveau des adducteurs, on trouve encore du pus. Au niveau de la fesse gauche, on incise un abeès profondément caché.

La portion reséquée de l'os iliaque est ramoilie etcriblée de pus.

PMORE

3 décembre : l'opération est bien supportée.

4 décembre : pansement. Du pus coule de la profondeur.

», 6, décembre : température vespérale : 39 2, 386.

7 décembre : au moment du pansement, un jet de sang artériel jaillit du fond de la plaie. Le malade est conduit immédiatement à la salle d'opération; on lie l'artère fessière.

Sérum, huile camphrée, massage du cœur, faradisation des phréniques.

Mort à 1h. 1/2.

Cette hémorragie est attribuée par l’auteur lui-même à l'opération. Elle ne survient que quatre jours après. Il n'est pas impossible que la suppuration aiguë contre laquelle on intervenait et qui avait provoqué une vaste suppuration de la région fessière ait pu atteindre les vaisseaux, altérer leurs parois et déterminer ainsi l’hémorragie.

Dans une autre observation (Obs. 17 — XX XIV, p. 550), l'hémorragie reparaît à deux reprises encore comme complication post-opératoire, d’une résection pour ostéomyélite chronique. Lors d’une intervention ultérieure, il y eut une forte hémorragie veineuse que le tamponnement arrêta. \

Le troisième cas est plus intéressant (Obs. 16 — LVI, p. 973). L'hémorragie survient dans les quarante-huit neures qui suivirent l'opération; au cours de celle-ci, l'artère avait été vue et reconnue intacte; par conséquent ici, 1l faut bien admettre une lésion de l'artère par la suppuration. La ligature fut pratiquée dès le début de l'hémorragie et la guérison se fit normalement.

Les veines sont, dans les suppurations, moins résistantes que les artères; dans les phlegmons des membres

par exemple, les lésions veineuses sont plus fréquentes que les lésions artérielles. Nous n'avons cependant

trouvé qu'une observation où cette complication soil bien nette.

Oss. XXII. — Ostéomyélite de l'os iliaque. — Phlébite de la veine iliaque — Mort.

(M. le Prof. LANNELONGUE, Ostéomyélite aiguë pendant la croissance),

Fr... (Louise), âgée de 11 ans; Saile Sainte-Eugénie n° 28, entrée le 2 octobre 1877 à l'hôpital Sainte-Eugénie.

Cette enfant a Joui de la meilleure santé durant sa première enfance et n’a eu aucune des affections éruptives ou scrofuleuses de cet âge. Elle habite avec ses parents un logement sain et n’a jamais eu d’affections rhumatismales.

Elle travaille depuis six mois dans une fabrique de chocolat et depuis quelque temps elle se plaint de fatigue assez grande, après sa Journée de travail. Le 10 septembre au soir, elle rentre chez sa mère en accusant une douleur assez vive à la fesse du côté gauche, douleur qui la faisait boiter depuis quelques heures; aucune blessure ne pouvait expliquer son apparition : le repos de la nuit atténua un peu cette douleur et l'enfant se leva le lendemain, mais elle dut garder le lit dans la soirée du 19, la douleur ayant reparu avec une grande violence ; elle avait en outre de la fièvre, et la nuit suivante fut très agitée. On la soigna chez elle pour un rhumatisme Jusqu'au 2 octobre, jour de son entrée à l'hôpital. Le 21 septembre, un gonflement s'était produit à la fesse où la douleur avait été ressentie tout d’abord.

A son entrée à l'hôpital, cette enfant présente un visage abattu, d'une pâleur extrême, malgré l'existence d’une température élevée , 40. Elle s’est plainte toute la nuit de douleurs excessives.

MONSAINGEON

Couchée sur le côté droit, elle pousse des cris affreux, toutes les fois qu’on l'approche. Néanmoins, avec beaucoup de précautions, on arrive à reconnaître que le membre inférieur gauche avec la hanche, sont parfaitement sains. La douleur occupe la région de l'os iliaque gauche qui avoisine la partie supérieure de la fesse, près de la partie la plus reculée de la crête iliaque; elle est au toucher, excessive. Un gonflement limité à la partie postérieure, de la fosse iliaque existe à ce niveau, et s'étend du côté de la symphyse sacro-iliaque, jusqu'à la ligne médiane, le gonflement fait corps avec l'os : 1l est très œdémateux au niveau de la symphyse, et à la surface de la peau on voit quelques veines dilatées qui se dirigent vers la ligne médiane postérieure du corps.

L'idée d'une arthrite suraigué de la jointure sacro-ilaque fut celle qui se présentait naturellement à l'esprit; la douleur avait son maximum à ce niveau; de plus, en rapprochant les surfaces du bassin et du sacrum, on développait encore une douleur excessive, qui suivait un trajet descendant le long du nerf sciatique.

Depuis l'entrée de l'enfant jusqu’au 14 octobre, la température est Loujours très élevée oscillant entre 39° et 40°, et les douleurs intolérables.

Une vaste collection purulente, étant alors manifeste, fut ouverte, et l'on reconnut que l'os iliaque était à nu dans une assez grande portion de son étendue avoisinant la partie posiérieure de la crête. Malgré cette incision, l’état général ne fut pas amélioré. Reprenant mon service le 1° novembre, je constatai l'existence d’une communication entre la fesse et la cavité abdominale par une perforation de la fosse iliaque interne, où le pus s'amassait comme ilavait fait primitivement à la fesse. De plus, l'articulation sacro-iliaque était complètement désunie, et l’on déterminait un très grand jeu de l'os iliaque sur le sacrum ; la suppuration était excessive, et le pus mélangé à de petites parcelles osseuses.

2 novembre. La perforation spontanée fut sprandlie de

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manière a permettre plus facilement l'évacuation du pus, et un gros drain futintroduit dans le trajet; des lavages phéniqués bi-quotidiens furent pratiqués. Mais l'enfant s'affaiblissait chaque jour; elle était couchée sur le côté droit, les cuisses fléchies sur le ventre, ne pouvant supporter aucune autre position. Cet état dura jusqu’au 25 novembre.

Le 725. Je remarquai que la suppuration a beaucoup diminué, les plaies sont sèches, en même temps, depuis hier, un œdème s'est développé dans les membres inférieurs, moins considérable cependant du côté gauche. Pas d’œdème facial, un peu de diarrhée, pas de vomissements.

Le 29. L'œdème a gagné le membre du côté sain, depuis le pied jusqu'à la fesse. Le cause de cet œdème se trouve probablement dans une oblitération qui s'est étendue à la veine cave inférieure. Pas d’albumine. La suppuration est très abondante et fétide.

8 décembre. Aujourd’hui, il existe un œdème de la paroi abdominale qui s'explique par la position de l'enfant, toujours couchée sur le ventre. De la diarrhée de temps entemps, pas de vomissements, mais très peu d’appétit.

Le 10. A la partie superficielle de la peau des jambes, des cuisses, on aperçoit de petits points noirs, formant comme un piqueté, avec des plaques très grandes; c’est du purpura. En même temps, la peau présente sous le pied de petites vergelures.

Le 11. L'enfant a eu un frisson qui a duré presque une heure. Pas d'albuminurie.

Le 13. Suppuration abondante; des escharres multiples se forment au niveau des saillies osseuses, qui portent sur le lit ; à la jambe, là où il y avait des plaques hémorragiques se trouvent de grandes phlyctènes rougeâtres. Hier l'enfant a eu un frisson d’une demi-heure suivi de chaleur.

Le 15. Hier, trois ou quatre frissons dans la journée, d’un quart d'heure ou d’une demi-heure; diarrhée.

Le 17. Du 17 au 20 décembre, nouveaux frissons, diarrée colliquative jusqu’à la mort qui a lieu le 20.

Le 20. Mort.

L’autopsie n'a pu être faite à cause d’une opposition, mais nous avons pu examiner l'os iliaque en incisant les parties molles à l’amphithéâtre et nous avons reconnu : 1° une dénudation de la moitié postérieure de la fosse iliaque avec de légères érosions de l'os; à deux travers de doigt de la crête iliaque et à un pouce environ de l'articulation, existe une perforation irrégulière de l'os ayant les dimensions d’une pièce de cinquante centimes. A côté, l'os présente des irrégularités et de petites ouvertures par lequel le pus suinte.

Vers la partie la plus épaisse de la crête iliaque, existe une petite esquille détachée. En coupant l'os dénudé avec un fort s calpel on fait sortir du pus infiltré entre les deux lames près de la crête iliaque. Enfin, l’articulation sacro-iliaque est désunie et les surfaces de la symphyse dépourvues, dans presque toute leur étendue, de leur tissu unissant.

Enrésumé, de toutesles complications, laplusfréquente est donc l'infection articulaire.

Il faudra donc surveiller constamment la hanche pour être prêt à intervenir par une large arthrotomie suivie de drainage et au besoin de résection.