DIAGNOSTIC
Au cours de notre étude clinique nous avons mentonné à propos de plusieurs observations lés difficultés du diagnostic; nous avons signalé des erreurs nombreuses. Rhumatisme, fièvre typhoïde, appendicite ont souvent expliqué pendant de trop longs jours des phénomènes infectieux qu’on aurait dû rattacher à l’évolution d’une ostéomyélite.
Nous ne connaissons pas à cet égard d'observation plus caractéristique que la suivante, dans laquelle des chirurgiens avertis ont été trompés par les apparences
et ont commis des erreurs inévitables :
O8s. XXII. — Ostéomyélite de l'os iliaque droit prise au début pour une appendicite, puis pour une fièvre ty phoïde.
(Service de M. le Prof. KirmissoN).
Eugène G..…., 9 ans; 37, avenue Gambetta, Courbevoie, entre le lundi 23 janvier 1905, salle Giraldès, sous la rubrique d'appendicite.
L'affection a débuté le samedi matin 21 janvier. En revenant de l'école, ce jour, l'enfant s’est plaint de souffrir du ventre, surtout du côté droit. Il se couche aussitôt et reste
HI
au lit toute la journée du samedi. Le dimanche, étatstalionnaire. Le matin du lundi 23 l'enfant, qui n’a pas été à la selle depuis le début de la maladie, a un vomissement. Un médecin fait le diagnostic d’appendicite et envoie l'enfant à Fhôpital.
Le lundi 23, à 6 heures et demie, il est vu par MM. Tillaye, Grisel et Tridon. L’enfant qui est intelligent et répond bien aux questions posées, déclare souffrir au niveau du bas-ventre montre avec son doigt la partie externe de la fosse iliaque interne droite. En outre, la température élevée 40°3, le pouls à 140, la brusquerie du début, l’état infectieux évident semblent au premier abord devoir faire porter le diagnostie d’appendicite.
Mais l'examen de l’abdomen ne confirme pas ce diagnostic. Le ventre esl souple sans résistance musculaire et se laisse profondément déprimer.
Aussi, abandonnant l’idée d'appendicite on pense à la pneumonie. L'auscultation est négative.
On pense bien à l’ostéomyélite et au rhumatisme, mais ces idées sont immédiatement écartées après constatation de l’intégrité apparente des membres et de leurs mouvements.
Aussi on se rabat sur le diagnostic de fièvre typhoïde, diagnostic plausible en raison de l’affaissement du malade, son état infeclieux, ses douleurs abdominales, sa langue sèche, ses dents fuligineuses. \
On fait passer l'enfant dans le service de M. Méry.
Le mardi matin 24, il y a un léger abaissement de température, mais l'état général reste grave. L'enfant se plaint toujours de douleurs très vives dans la fosse iliaque droite,
Le 25, nouvel abaissement de température : 38°8. Pouls 140, langue sèche, rôtie. La douleur devient extrêmement vive au niveau de la hanche droite. La circulation collatérale est développée au niveau du triangle de Scarpa et de la crête iliaque. Il y a un peu d’&ædème en arrière du grand trochanter. La pression sur le pubis et la crête iliaque est très doulou-
reuse. La cuisse est fléchie sur le bassin, mais la hanche jouit encore de mouvements assez étendus.
Le mercredi 25, le malade est de nouveau passé en chirurgie, salle Baïffos, n° 9, où l’enfant est revu par M. Tridon, appelé d'urgence, à 3 heures de l'après-midi.
Le malade présente à ce moment un aspect plus gravement infecté que l’avant-veille; il est très agité et délire.
Il reste couché sur le dos, la cuisse droite légèrement fléchie, en abduction et reposant sur le plan du lit par sa face externe. La circulation veineuse collatérale est manifeste aux environs de l’épine iliaque A-S droite. La fosse iliaque externe présente à sa partie antérieure une voussure allongée au niveau du fascia lata, Il n’y a pas de rougeur à ce niveau. à |
Les mouvements de la hanche sont libres et peu douloureux
Le maximum de douleur se trouve dans la région tuméfiée sur un espace grand comme une paume de main. La crête iliaque est d’une extrême sensibilité. Le fémur n’est douloureux en aucun point, légèrement sensible au niveau du grand trochanter.
La région n'est pas œdématiée. La tuméfaction n’est pas fluctuante mais plutôt rénitente.
On décide d'intervenir. L'opération ne put être pratiquée qu'à 6 h. 1/2 du soir, l’autorisation des parents faisant défaut.
Chloroformisation. Incision verticale comprenant peau, fascia lata, moyen fessier de la crête iliaque au grand trochanter. Une sérosité verdâtre, louche, jaillit : environ trois quarts de verre. Le doigt, au contact de l'os iliaque le trouve dénudé sur l'étendue d’une paume de main (moitié antérieure de la fosse iliaque ext.)
Contre-ouverture en arrière à 5 centimètres de la première incision. Drainage.
Trois cents grammes de sérum ont été injectés à 3 heures
NO
de l'après-midi, trois cents grammes encore à 8 heures du soir.
Aucune amélioration ne se produit.
Le jeudi 26 janvier : température 39%6. Pouls 132. Langue rôlie, fuligineuse. Le prostration s’accentue.
Le soir, température 40°6. Pouls 136, petit, faible. L'enfant est très abattu; sérum et caféine.
Vendredi 27 : température 403. Pouls petit très fréquent, 136.
Langue rôtie, saburrale. L'enfant se nourrit assez bien, prend du lait, du Todd, mais il est toujours très prostré. Il existe un gonflement modéré dans la fosse iliaque interne, mais sans fluctuation. D'autre part, l’état général est si mauvais que M. Kirmisson- repousse l’idée d’une intervention nouvelle.
Dans la journée, l'enfant est pris de sueurs abondantes; l'état général s'aggrave de plus en plus. Le malade ne peut plus boire.
Samedi 28 : température 42° 3. Mort à 10 heures du matin.
L'examen du liquide a démontré la présence de staphylocoques dorés.
Le sang du cœur prélevé une heure après la mort a donné de nombreuses colonies de staphylocoques dorés. Dans un tube de bouillon ensemencé avec le liquide céphalo-rachidien, il y avait également du staphylocoque. |
Autopsie faite le 29. Rien au cerveau, ni aux poumons; quelques adhérences pleurales; pas d'infaretus.
Rate normale; foie légèrement graisseux.
Le foyer d'ostéomyélite s'étend à la fois sur la face interne de l'os. Dans la fosse iliaque externe, l'os est dénudé sur une large surface; il n‘y a pas de collection purulente. Sur le versant interne à 2? centimètres au-dessous de la crête, à 4 centimètres en arrière de l’épine iliaque a-s, on trouve un foyer de pus épais verdâtre. L'os est dénudé sur une surface large comme une pièce de 5 francs.
Que d'enseignements comporte ce cas! Les erreurs du diagnostic doivent particulièrement nous occuper ici. Mais nous ne pouvons pas passer sous silence la gravité du pronostic d’une telle forme à début et à marche suralgus.
Sans doute l'intervention a été retardée par les hésitations cliniques; mais pourrait-on affirmer qu’une opération plus précoce aurait à coup sûr pu sauver un malade si gravement infecté?
L'erreur qui pouvait faire croire à une appendicite fut de courte durée. Le mode de début autorisait cette pensée : douleur dans la fosse iliaque droite, vomissement, constipation constituaient un syndrome appendiculaire suffisant avec les phénomènes généraux infeceux. Un examen plus approfondi de la fosse iliaque écarta vite ce diagnostic. Mais que l’on suppose un tel début, accompagnant une lésion de la fosse iliaque interne droite et l'erreur est inévitable.
L'absence de résistance musculaire fut ici un signe certain; mais combien de fois l'ostéomyélite entraînet-elle une contracture dans les muscles avoisinants!
N'est-il pas possible alors de pousser l'erreur jusqu’à la laparotomie !
L'idée de pneumonie qui surgit ensuite n’a rien qui doive étonner, pour qui est habitué à la pathologie infantile. Les points de côté abdominaux ne sont pas rares et l’on ne doit pas, dans le cas où les causes abdominales n'existent pas, négliger de rechercher du côté du poumon.
Le diagnostic de fièvre typhoïde était ici très plausi-
