TRAITEMENT

Comme dans toute ostéomyélite, il faut tenir compte des deux éléments en présence : l'infection générale et la lésion locale.

La maladie infectieuse prend souvent le pas sur l’affection osseuse et l’on doit lutter contre elle en soutetenant l’état général : injections de sérum, caféine, etc. ; en essayant d'atteindre l’agent infectieux par tous les moyens possibles. — (L'argent colloïdal ne semble pas avoir tenu ses promesses du début).

Cette thérapeutique est vaine dans la plupart des cas graves, et l’on n’a rien fait tant qu’on ne s’est pas attaqué à la lésion.

Il peut arriver que le traitement local soit suivi de déception. Cela est fréquent dans la plupart des cas suraigus : à l'intervention, on ne trouve qu'une mince lésion osseuse, foyer de congestion sans suppuration, ou sérosité verdâtre, louche. La mort survient sans qu'il y ait eu réaction locale allant jusqu'à la suppuration.

Ces faits, même dans les cas suraigus, ne doivent que hâter et élargir le traitement chirurgical.

Le mode d'intervention peut varier suivant la lésion

que l’on rencontrera; mais le moment de l'intervention, — quelle que soit la gravité ou la bénignité apparente de l'affection, — ne devra jamais être différé. L’intervention ici plus encore que dans toute autre ostéomyélite doit être faite d'urgence.

En quoi consiste l’intervention?

Trois ordres de cas sont à envisager :

1° Ceux de gravité moyenne s’accompagnant de phénomènes généraux peu intenses et de lésions locales circonscrites.

2 Les cas graves où l’état général est profondément atteint, ou dans lesquels les lésions locales semblent plus étendues.

3 Les cas suraigus où l'intoxication domine.

a) Aux cas de gravité moyenne, à lésion limitée, suffit l’Incision. Celle-ci constitue essentiellement l'opération d'urgence facile à pratiquer et facile à compléter.

Il faut qu’elle soit large et donne un jour suffisant pour voir l'état de l'os.

Les parties molles incisées, on arrive sur l’os. Quelquefois la suppuration est collectée sous le périoste qu’elle a décolé sur une étendue plus ou moins considérable. Dans ces cas, le périoste sera largement ouvert. Souvent le périoste est détruit; après avoir évacué l’abcès, on cherchera à se rendre compte de la lésion.

Quelquefois une trépanation spontanée de l'os montrera que le point de départ était dans les couches profondes; d’autres fois, on verra de fines gouttelettes purulentes sourdre des canaux de Havers, ou encore l'os aura une teinte blanc grisâtre, terne, ou au contraire

intensément congeslionné faisant contraste avec les zones avoisinantes.

Dans les cas d’ostéomyélite profonde, si l’on ne peut pas voir la lésion, on s’aidera des sensations du toucher. Le doigt examinera l'état de l'os, cherchera à apprécier sa friabilité, son ramollissement; la sonde cannelée permettra d'apprécier l'étendue de la dénudation, la résistance du tissu osseux.

Suivant l’état de la lésion, on s’en tiendra à l’incision ou l’on poursuivra l'intervention.

Dans nombre de cas, si l’incision a été large, elle suffit a condition qu’on ait assuré un bon drainage par une contre-ouverture aux points déclives. Il importe de ne pas laisser de ceul-de-sac où puisse s’accumuler le pus.

b) L'incision n’est que le premier acte d'une intervention plus complète quand on a reconnu de façon certaine qu'il ne s’agit pas seulement d’une ostéite superficielle, mais d’une véritable panostéite et l'on fera la Trépanation. Elle constitue un excellent moyen de drainage quand il y a une double suppuration des fosses iliaques.

Conseillée par Manné (1779), elle aurait été pratiquée antérieurement par Bouchet vers la fin du mois d'août 1778. Vers la même époque, le chirurgien américain Nathan Smith l'aurait employée contre les abcès du bassin. Chassaignac et Roux la recommandèrent. Després a fait la trépanation pour faire cesser les abcès à répétition d’une nécrose de l'os iliaque consécutive à un coup de feu. Rinn (de Greifswald) conseille la trépanation

pour assurer le drainage des abcès iliaques et pelviens. Ollier l'a vivement préconisée et Condamin a cherché à créer un manuel opératoire méthodique.

La technique en est simple : à la gouge et au maillet, on fait sauter la croûte osseuse qui, au niveau des diverses parties de l’os iliaque, n’est pas très épaisse. L'os peut être ainsi largement ouvert.

L'utilité de cette opération ne saurait être contestée, en particulier lorsqu'il s'agit d'assurer un drainage facile et simultané des deux fosses iliaques.

Elle peut encore être pratiquée au fond de la cavité cotyloïde quand il existe simultanément une arthrite de la hanche avec suppuration pelvienne, comme dans l’observation suivante.

c) Dans de semblables cas où l'articulation est envahie, la Résection seule peut assurer un drainage suffisant.

Os. XXV. — Ostéomyélite de l'osiliaque gauche. — Envahissement de l'articulation de la hanche. — Résection. — Guérison.

(Service de M. le Prof. KIRMISSON) .

Charles S..., 14 ans 1/2; entre le 6 septembre 1908, salle Baffos, no 14.

Le ? septembre, l'enfant commence à se plaindre de la hanche gauche. Les jours suivants, il est plus fatigué et a un peu de fièvre.

Un médecin diagnostique un début de coxalgie (?). Le malade est envoyé à l'hôpital le 6 septembre.

À son entrée, on constate la gravité de l’état général. La température est à 40; la langue est sèche, rôtie. Localement

ete

il existe une très violente douleur dans la hanche gauche. La partie supérieure de la cuisse est augmentée de volume, et l'on sent à la palpation un empâtement marqué au niveau du pli de l’aîne. {n'existe ni ganglions, ni rougeur, ni fluctuation.

Le malade se plaint aussi de douleurs au niveau du coude gauche.

Le lendemain, lundi 7 septembre, devant la gravité de l'état général, en présence des phénomènes locaux, gonflement, douleur diffuse, impotence fonctionnelle ; on se décide à intervenir.

On pratique une incision rétro-trochantérienne. Mais, malgré une recherche attentive tout autour de l'articulation, on ne trouve pas de pus. On suture les plans superficiels après interposition d'un drain.

On pense, à la suite de cette intervention négative, à la possibilité de rhumatisme articulaire aigu d'autant plus qu'il existe des douleurs au niveau du coude, et du gros orteil droit. On donne du salicylate de soude.

L'état général ne s'améliore pas, les douleurs ne s’atténuent pas, la température reste très élevée.

Le 8. Le coude devient à son tour très douloureux et bientôt on voit apparaître de la rougeur et du gonflement au niveau de l'extrémité supérieure du cubitus.

Le 9 septembre. Nouvelle intervention : incision au niveau de la face postéro-externe du cubitus ; évacuation d’une petite quantité de pus brunâtre très épais.

L'état général reste grave. La température se maintient à 40°. Néanmoins le pouls est demeuré bon depuis le début de la maladie. Les urines, abondantes, contiennent un peu d’albumine.

Le 14 septembre. La température tombe à 38°; le malade se sent mieux. Les pansements sont refails; il n'y apas une goutte de pus au niveau de la hanche; le drain est alors retiré de la plaie. Du côté du coude, la suppuration est presque

tarle.

On constate que l'articulation du gros orteil droit, douloureuse depuis quelques jours, présente de la rougeur, du gonflement. Application d'une bande de Bier au-dessus du genou.

Le 18 septembre. On a fait un ensemencement du sang dont les cultures restent négatives.

19 septembre. On constate dans la fosse iliaque externe une fluctuation profonde. Incision courbe à convexité postérieure au-dessus et en arrière du grand trochanter; on sectionne grand, moyen et petit fessiers et l’on découvre le foyer osseux sur la fosse iliaque externe d’où s'écoule un pus sanieux grisâtre. Drainage. ù

Les jours suivants, la température oscille autour de 38° ; la plaie du coude commence à se cicatriser. L'état général n’est pas mauvais, mais l'enfant est considérablement amaigri.

Cet étatse prolonge —sans amélioration — jusqu'au 16 octobre. En explorant la région des adducteurs, on reconnait la présence d’une collection fluctuante.

Le 17 octobre. Le malade élant endormi, on constate que da fosse iliaque interne est aussi remplie de pus. On pratique au-dessus de l’arcade de Fallope, en dehors des vaisseaux une longue incision allant jusqu'à l'os. Il s'écoule un flot de pus séreux.

On débride alors par en bas l’incision rétro-trochantérienne pratiquée antérieurement. On désinsère les muscles pelwitrochantériens. Un aide imprimant des mouvements de flexion forcée, la tête fémorale fait issue à travers la plaie; elle apparait dépouillée en partie de son cartilage. On la scie à la base.

Le doigt introduit dans la cavité cotyloïde sert à conduire une pince que l'on fait ressortir dans la fosse iliaque interne et qui entraîne un drain.

Les jours suivants, la température oscille atteignant le soir 390 5 et 39% jusqu'au 23 octobre. Elle se rapproche alors de la normale la température vespérale atteignant encore parfois 380.

Le 10 novembre. L'amélioration progressive s'accentue ; la suppuration diminue. L'enfant se nourrit bien.

Le?3 mai 1909, — sans autre incident, — la cicatrisation était co mplète et le malade guéri quittait l'hôpital.

Nous n’avons pu revoir le malade; mais en décembre 1911, nous en avons eu des nouvelles, L'état général est excellent ; la marche s'effectue parfaitement, sans fatigue avec une très légère claudication.

Cette observation est particulièrement intéressante. L'état général est grave dès le début. Il existe des phénomènes locaux très marqués au voisinage de l’articulation coxo-fémorale. L’aspect est celui d’une ostéomyélite de la hanche et la première pensée de l’opérateur le porte à faire une arthrotomie. Cependant on ne trouve pas trace d’altération à ce niveau. La coexistence des douleurs du coude et du gros orteil font alors craindre une méprise et l’on pense au rhumatisme articulaire aigu. Le traitement parle salicylate est même institué. C’est seulement 12 jours après l’entrée que l’on constate une collection profonde dans la fosse iliaque et qu’on opère. Un mois plus tard, devant la continuité de l'infection, on pratique une seconde intervention et l’on peut constater l’envahissement — ici très nettement secondaire — de l'articulation de la hanche. La tête fémorale reséquée, le drainage de la fosse iliaque interne assuré à travers le cotyle, la guérison survient plus de 8 mois après le début.

Aucune hésitation n’est possible dans de semblables ca oune arthrotomie serait manifestement insuffisante, Il y a un intérêt vital à pratiquer la résection. Quant

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au résultat fonctionnel il est bon. Le raccourcissement et la limitation des mouvements sont assez facilement compensés par l'adaptation du malade.

Cette question des résections osseuses a pris une grande importance en Allemagne où elle a été longuement discutée et vivement soutenue après les communications et les travaux de Bergmann (de Riga).

Déjà Ollier après Larghi avait recommandé les résections plus ou moins étendues de l'os iliaque; mais jamais celte opération n'avait été préconisée systématiquement dans tous les cas d'ostéomyélites aiguës.

Au 23° Congrès de chirurgie allemande (avril 1894), l'ordre du jour comportait l'étude des interventions précoces dans l’ostéomyélite.

Bergmann (de Riga) prit la parole au sujet des ostéonmyélites du bassin. Il apportait alors le relevé de 35 cas pris un peu partout dans la littérature avec 18 morts, 6 où l'issue était inconnue et seulement 11 guérisons. IL se demande si l'insuffisance du traitement n’est pas en cause.

Se basant sur 7 cas personnels d’ostéomyélite du bassin, Bergmann préconise la résection plus ou Moins étendue. Dans les quatre cas où il s’est décidé à la.pratiquer, il a obtenu la guérison. Une fois il ne pût se résoudre à faire une résection totale et se contenta d'une résection partielle : le malade mourut. L'auteur semble croire qu'une intervention plus large eut été salutaire.

Deux cas, selon lui, témoignent particulièrement en faveur de la méthode :

(Verhandlung.d.deutsch. Gesellseh. +. Ch. 23 Congrès, 1894, I, p. 82).

Os. XXVI (résumée). — Dans le 1° cas, il s’agit d’un jeune homme de 16 ans qui entre à sa clinique le 18 novembre 1892 après dix-huit jours de souffrances, Le début avait été marqué par de violentes douleurs dans la région inguinale, forte fièvre et frisson, La fosse iliaque interne était le siège d'une inflammation qui s’élendait jusqu’au pli de l’aîne. L'opération ne montre pas trace de pus, mais simplement une congestion marquée de l'os. Par la trépanation, on fait le drainage des deux fosses iliaques. Il y avait simultanémeut un foyer dans le grand trochanter. Dix-sept jours plus tard (le 7 décembre), B..., intervint pour évacuer un volumineux abcès de la fosse iliaque interne. La fièvre diminua mais subit une nouvelle poussée les premiers jours de janvier (39°). Le 10 janvier 1893, B.., pratique une résection totale de l’aile iliaque, faisant une résection sous-périostée et détachant l'os de toutes ses connexions avec le pubis, l’ischion et le sacrum; la tête femorale faisait saillie dans la plaie.

La guérison survint, malgré un érysipèle (le 16 février). Au mois de mai, le malade pouvait quitter la maison de santé. Un an plus tard, la marche s’effectue dans les conditions les plus satisfaisantes avec seulement un peu de limitation des mouvements.

Ogs. XXVII (résumée). — Dans le secondcas,unefillette de 6 ans 1/2, après s'être contusionnée violemment la hanche droite, a été atteinte quelques jours plus tard de violentes douleurs dans la moitié droite du bassin, accompagnées d'une forte fièvre et de céphalée. Elle arrive à la clinique le 30 décembre 1894 ayant une énorme collection suppurée dans les deux fosses iliaques, dans un état général grave avecune forte fièvre. Par une incision qui longe la crête illaque, B.., arrive sur un volumineux abcès. Tout le périoste de la fosse illaque

est décollé, Le tissu osseux est ramolli. B.., résèque l’ilion. Très rapidement, l'amélioration se produit et la guérison était complète le 4 février.

Bergmann reconnait que l'opération qu'il préconise est grave; mais elle est indiquée par une affection grave.

Sur les 18 cas mortels que Bergmann relevait alors, 15 étaient des localisations para-acatébulaires. C’est surtout en présence de ces lésions qu'il faut prendre une décision énergique.

Nous n’entrerons pas dans le détail du manuel opératoire : c’est celui d'Ollier. 11 recommande d'isoler la crête iliaque, de façon à conserver les insertions musculaires et assurer ainsi une solide paroi.

La régénération osseuse est très rapide, les couches périostées au contact l’une de l’autre ne tardant pas à produire un os nouveau.

Cette communication souleva de nombreuses objections.

Schuchardt (1) (de Stettin) s'élève contre les trépanaüons et résections du bassin pratiquées de parti pris. Il peut y avoir des cas graves où elles s'imposent, mais elles sont loin d’être nécessaires dans tous les cas.

Kürte (2) (de Berlin) approuve cette manière de voir et estime l’incision suffisante dans la majorité des cas.

Schede (3) (de Hambourg) réclame dans toute ostéomyélite une opération aussi hâlive et aussi large que pos

(1) Verhandl. der Deulsch. Gesell. v. Ch., avril 1894, p. 63. (2) Verhandl. der Deulsch. Gesell. v. Ch., avril 1894, p. 67. (3) Verhandl. der Deutsch. Gesell. v. Ch. avril 1894, p. 68.

sible, comportant même la résection osseuse. Cependant il estime que dans celle du bassin, mieux vaut s'abstenir de réséquer. Dans 12 cas, il n’a vu qu’une seule mort: et le plus souvent la simple incision s’est montrée suffisante. Cependant dans le seul cas mortel qu'il ait observé, et dans lequel sa conduite habituelle avait donné quelque espérance au début, il est possible, dit-il, que le dénouement eût été tout autre si l’on était plus largement intervenu, conclusion qui peut paraitre hasardée.

Dans un important mémoire paru à l’occasion du Jubilé du Professeur von Bergmann, Bergmann de Riga (1) revient sur la question et sa conclusion est très catégorique : « dass nur eine ausgiebige Resection der erkrankten Beckenknochen, die traurige Prognose dieser Krankheït bessern kann und sie gebessert hat. »

Et l’auteur s'appuie sur une statistique de 70 cas.

Le cadre de ce travail ne nous permet pas de reprendre une à une les 70 observations de Bergmann.

Toutes sont loin d’être concluantes en faveur de la résection partielle ou totale dans l’ostéomyélite.

D'abord il s'agit bien souvent d’affections étiquetées ostéomyélites et qui ne sont en réalité que des tuberculoses infectées.

Notre étude ne comporte pas la critique du mode de traitement de cette affection, dont les indications peuvent d’ailleurs être fort légitimes.

En second lieu, les conclusions de l’auteur qui peuvent être valables pour de vieilles lésions d’'ostéomyélite

(4) Arch. f. kL. Ch. 1906. T. 81-14, p. 504.

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chronique, cessent de l'être quand il s’agit de lésions aiguës.

Si nous ne considérons que les quinze à vingt observations qui soient vraiment des-ostéomyélites aiguës, nous voyons qu'elles ne plaident pas toujours en faveur de la méthode.

Huit ostéomyélites aiguës traités par des résections partielles ( Obs. 2, 3,5, 10, 14, 15, 16, 17 de Bergmann) ont été toutes suivies de guérison dans un temps variant de un à huit mois — trois avec fistules consécutives. Mais aucune de ces ostéomyélites ne présentait d'état général grave. Il est vraisemblable que la simple incision ou la trépanation eussent donné dans ces cas à lésions si limitées, des résultats comparables.

Cinq cas graves (dont trois dès le début) (Obs. 19, 27, 29, 33, 37) ont été tous cinq suivis de mort, malgré des résections très étendues.

Bergmann exprime le regret de n'avoir pas dans ces cas pratiqué de résection totale. Les résultats eussent été meilleurs (?).

Il pratiqua en effet quatre résections totales pour ostéomyélites aiguës graves. (Obs. 41, 42, 63,64).

L'une de ses opérées (Obs.42)ne saurait confirmer ni infirmer la méthode. Elle mourut quelques heures après l'opération, mais elle présentait de nombreux foyers d'ostéomyélite.

Un autre (Obs. 64) chez lequel la résection fut pratiquée en deux temps mourut trois jours après l'intervention, mais l’autopsie révéla des abcès miliaires dans les poumons.

Deux malades guérirent (Obs. 41 et 63). Chez l’un d'eux, on fit la résection totale sous-périostée pour lésion de l’aileron iliaque. La guérison survinten six mois; un an après la marche s’effectuait sans claudication. Sept ans après, la régénération osseuse était complète.

Chez l’autre, la résection totale fut suivie de guérison en cinq mois. Le raccourcissement était de 7 centimètres. Le malade pouvait marcher sans bâton quelques mois plus tard.

Ces deux derniers résultats sont sans doute fort beaux, mais à côté des autres, 1ls sont peu convaincants. Dans l’ensemble, Bergmann est loin d’obtenir mieux avec une opération grave, difficile, qui ne peut être une opération d'urgence praticable par tous. Il nous semble au contraire que des interventions plus simples s'imposent.

Sur les 14 observations inédites que nous avons apportées, il y eut seulement pour 10 cas graves 3 morts.

Ce n’est pas non plus qu'il faille rejeter de parti pris les résections plus ou moins étendues de l'os iliaque ; les opérations ne doivent être utilisées que dans les cas extrêmement graves, et seulement lorsque la mise à nu du foyer, la trépanation de l’os et un large drainage paraîtront ne pas devoir suffire. L'indication de la résection est une question d'opportunité. Seule, l’ostéomyélite diffuse peut la légitimer.

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