NIQUE

Il est à noter que l’inoculation du pus aux cobayes a été faite lors de la première intervention. Les animaux sont morts sans trace de tuberculose.

L'étude clinique que nous avons faite de l'affection nous permet de passer plus rapidement sur les éléments du diagnostic positif.

Nous ne ferons que rappeler cette règle absolue en pathologie infantile : quand un enfant présente une forte élévation thermique, un état général grave sans cause immédiatement contrôlée, on devra pratiquer l'examen méthodique de toutes les pièces du squelette. On évitera ainsi de passer à côté d’une ostéomyélite, où la précocité de l'intervention a une importance vitale.

Au point de vue des signes locaux, n’attendre ni rougeur, ni fluctuation pour fixer le diagnostic. Il faut et il suffit, pour lever toute hésitation, qu’en un point limité, la palpation révèle une douleur osseuse, aiguë, violente, caractéristique.

Souvent l’on ne pourra faire de diagnostic, surtout dans les lésions à point de départ profond comme celles de la fosse iliaque interne et de la face postérieure du pubis, que lorsque des signes secondaires ont fait leur apparition : rougeur, fluctuation. L'affection a déjà atteint un stade très avancé; moins que jamais alors, on doit attendre pour intervenir. Insistons encore sur l’importance du toucher rectal dans la révélation des lésions endopelviennes.

Quant à l'examen radiographique, il ne donne de renseignements que pour des lésions déjà anciennes et

montre alors une diaphanéité souvent très marquée du tissu osseux raréfié.

Tous ces signes peuvent faire plus ou moins défaut et le diagnostic différentiel devient difficile comme dans certains cas rapportés plus haut.

Si les phénomènes généraux dominent, la confusion se fait avec la fièvre typhoïide surtout. L'erreur est plus facile à éviter quand le début a été nettement suraigu. Il est rare qu'en 24 ou 48 heures une typhoïde donne une infection aussi grave sans avoir été précédée de pro- -dromes. Mais quelquefois les formes, même très aiguës, de l’ostéomyélite ont été précédées de malaises vagues, et lorsque les signes locaux font défaut ou sont latents, l'erreur devient inévitable. |

Le rhumatisme est habituellement plus facile à dépister, mais la difficulté est presque insurmontable — jusqu’à l'apparition du pus — quand surviennent simul-

:tanément ou à quelques heures de distance des manifestations ostéomyélitiques multiples qui peuvent aisément passer pour de nouvelles fluxions articulaires.

Dans l'observation XXV citée plus bas (V. p. 118) apparurent presque en même temps des douleurs à la hanche, au coude, au gros orteil. Le premier diagnostic avait été en faveur de l’ostéomyélite, mais ensuite on se reJeta sur le rhumatisme après la constatation opératoire de l'intégrité articulaire.

Le point essentiel dans ces manifestations multiples est la constatation du siège de la douleur. Elle ne siège pas dans les articulations comme pour le rhumatisme, mais au voisinage des articulations, aux épiphyses. La

palpation attentive rectifiera les erreurs d’un diagnostic un peu hâtif.

En présence de symptômes abdominaux, on peut croire à une appendicite : soit appendicite aiguë sans abcès quand la douleur de la fosse iliaque interne s’accompagne de vomissements et d'état général grave sans autres phénomènes locaux que de la résistance; soit d'abcès péri-cœcal quand un abcès de la fosse iliaque se manifeste.

Ce diagnostic était très longuement discuté tant que la pathogénie des phlegmons iliaques n'eut pas été élucidée par la connaissance de l’appendicite. Parfois encore le diagnostic peut n'être pas facile et la discussion peut encore se faire, comme au temps de Chassaignac, pour savoir si l’on a affaire à un « abcès péritonéal » ou à un abcès « intra-périostique » (Chassaignac).

Cet auteur faisait justement remarquer combien dans l’abcès sous-périostique, les douleurs étaient vives et profondes, combien l’état général était différent avec « un aspect particulier d’anxiété qui n'existe jamais au même degré dans les autres formes ». L’irradiation de la douleur est moins nettement abdominale; elle se fait vers le bassin, la symphyse sacro-iliaque, ou laracine du membre inférieur. Presque toujours, il se produit une contracture du psoas iliaque et c’est alors les psoitis qu'il conviendra d'éliminer.

Cette autre affection a été dépossédée par l’appendicite de l'importance qu’elle avait en pathologie abdominale. Les psoïtes d’origine musculaire sont rares en regard de celles d'origine intestinale. Quand l’appendice

n'est pas en jeu, c’est à l’ostéomyélite iliaque qu'il faut penser d’abord.

Il n’en est pas moins vrai que le diagnostic, présentant de sérieuses difficultés, les abcès de la fosse iliaque interne sont en général tardivement reconnus.

Si les phénomènes locaux se cantonnent au pourtour de la hanche, c’est l’arthrite coxo-fémorale qui ature alors l'attention. Elle le doit justement à sa plus grande fréquence. Remarquons ici que, surtout dans la première enfance, toutes les probabilités doivent être en faveur de l’ostéomyélite de la hanche. |

Elle est très difficile à distinguer. Ici c’est l’arthrite qui domine; l’immobilisation du membre est absolue. La moindre tentative de mouvement est violemment douloureuse. Quand le gonflement apparaît, il siège toujours au-dessous du pli de l’aine en avant, immédiatement derrière le grand trochanter en arrière. La percussion du grand trochanter est très douloureuse.

En présence d'une ostéomyélite iliaque à marche subaiguë torpide, on a pu croire à l’évolution rapide d’une coxalgie. Un peu d'attention est nécessaire pour éviter cette cause d'erreur. Les mouvements articulaires sont, en général, moins limités et moins douloureux, surtout l’abduction, dans l’ostéomyélite iliaque.

Comme autre cause de tuméfaction dans la région de la hanche, les adénites banales du triangle de Scarpa et les adénites iliaques sont faciles à éliminer. Quant à la phlébite, elle est pour ainsi dire inconnue chez l'enfant; les caractères de l'œdème, de la douleur suffiraient à éviter l'erreur.

Si le siège de la douleur est nettement postérieur, on peut croire à une arthrite sacro-iliaque aiguë ou subaiguë ou à une ostéomyélite du sacrum; une recherche attentive précisera le siège de l'affection.

À la période de suppuration, il n’est pas permis de méconnaître l’origine du pus. La confusion ne saurait être faite avec des suppurations froides. Tout au plus pourrait-on croire à un banal abcès de la fesse dans les formes subaiguës; au phlegmon diffus, dans les formes aiguës; cette dernière affection ne se voit pas chez l'enfant et chez l'adolescent et les soi-disant phlegmons diffus ne sont en réalité que des ostéomyélites méconnues.

Les mêmes causes d'erreurs se rencontrent au début des ostéomyélites pubiennes. L'apparition de suppuration sus-pubienne peut entraîner d’autres confusions.

Il sera facile de ne pas confondre la collection purulente avec la tuméfaction produite par la vessie distendue, qui est régulière, non bosselée, molle. L'interrogatoire, le cathétérisme en cas de doute donneraient des indications très neltes.

Le phlegmon de la cavité de Retzius, dù à des infections vésicales dans la plupart des cas, n'existe pas dans l'enfance; c'est seulement en présence d’un malade plus âgé que l’on peut incriminer les affections génitourinaires.

Les deux affections se ressemblent énormément. Les collections de la face postérieure du pubis évoluentdans la cavité de Retzius elle-même; mais ce phlegmon du jeune âge doit être rattaché à l'ostéomyélite. La palpa-

MONSAINGEON 8

tion du pubis, le toucher rectal doivent montrer le siège de l'affection.

La myosite des muscles grands droits est une rareté clinique. La douleur à distance du pubis et lors des tentatives de contraction des muscles, les commémoratifs ne permettront pas la confusion.

Dans les formes subaiguës, le diagnostic avec l’ostéite tuberculeuse du pubis estbien délicat. Nous avons rapporté plus haut (V. p. 47) l’intéressante observation de Demoulin. Il n’est pas douteux que, dans un pareil cas, le diagnostic était particulièrement difficile et l’hésitation permise.

Quand la lésion aboutit à la suppuration, si l’évolution a été tant soit peu prolongée, le problème se pose encore.

Le siège de la douleur est le même dans les deux cas, avec légère prédominance à la face antérieure et au bord supérieur pour la tuberculose, à la face postérieure pour l’ostéomyélite. Le caractère de la suppuration, le siège des fistules sont les mêmes dans les deux cas et l’on n’acquerra la certitude que par l'examen bactériologique. L'inoculation au cobaye prend alors une importance de premier ordre.

Ce que nous venons de dire pour les lésions pubiennes doit être répété pour les ostéomyélites de l’ischion.

Celles-ci sont infiniment plus rares que la tuberculose; les deux affections ont une allure torpide qui les rapproche l'une de l’autre. Là encore, s'il n'y a pas eu une évolution nettement aiguë, le diagnostic serait impossible sans le secours de la bactériologie.