SAN ES

« La perfection de la réduction est-elle nécessaire au réta-

blissement intégral de la fracture ? Je puis affirmer que non. Je ne parle ici que des fractures diaphysaires. Si l’on étendait mon affirmation aux fractures articulaires, elle deviendrait tout à fait erronée... Dans les fractures intercondyliennes du fémur, la réduction exacte ne me paraît pas moins nécessaire et elle n’est réalisable que par l’ostéosynthèse.... » (P. Delbet) (37).

« Tout le monde sait que la fonction n’est pas gênée s’il existe un chevauchement des fragments dans l’axe du membre. Il n’en va pas de même lorsqu'il s’agit de fracture juxta-articulaire ou articulaire où l’équilibre articulaire est rompu. » (Destot) (72).

« Nous sommes tous d'accord pour reconnaître que certaines fractures, surtout les juxta-articulaires se prêtent mal ou pas

du tout à la réduction ... » (Bérard) (72).

« Si les fractures articulaires donnent de si mauvais résultats, c’est au défaut de coaptation exacte de leurs fragments qu'elles le doivent... Pour les fractures des épiphyses, je pense que

l’on ne saurait être sobre d'interventions. » (Tuffier et Loubet) (136).

FRACTURES SUPRACONDYLIENNES DU FÉMUR

Il faut distinguer les indications absolues et les indications

A relatives. ’ 6

Les indications absolues sont :

— La saillie à travers les téguments du fragment diaphysaire.

— La compression ou la blessure des vaisseaux ou des troncs.

PP

nerveux par le fragment inférieur basculé, ainsi qu'il advint à Mathieu, à Fredet.

— L’impossibilité de réduire à cause de fembrochement des extrémités fragmentaires dans les muscles, c’est-à-dire en règle générale, le fragment supérieur en avant dans le quadriceps, le fragment inférieur en arrière dans les masses museulaires de la loge postérieure. Le fragment supérieur est si diffcile à dégager dans ces Cas, qu'après ouverture du foyer, il est parfois nécessaire ainsi que le relate Rochet, de débrider au bistouri la boutonnière musculaire qu'il s’est créée.

Ces indications, nous le répétons, nous paraissent formelles, car aucun autre moyen que l’intervention sanglante ne saurait remédier à ces trois ordres de complications.

Toutes autres sont les considérations suivantes qui offrent matière à discussion.

— Le déplacement des fragments. Celui-ci est en général grave ; nous avons déjà vu (p. 26) dans quel sens il se produisait et aussi combien l’épiphyse inférieure avait tendance à se renverser en arrière sous l'influence des gastrocnémiens.

Or, la correction en est très difficile. Le traitement banal par l’immobilisation plâtrée ou l’extension après une réduction manuelle forcément fictive, ne peuvent pas donner des résultats régulièrement bons. Les faits sont là pour le prouver.

Si la correction est imparfaite, production de cals exubérants, difformes, douloureux ; lenteur de la consolidation. Cependant, il faut distinguer selon qu’on à à faire à une fracture transversale ou à une fracture oblique. Dans le premier cas, la coaptation à quelque chance d’être obtenue après une réduction attentive vérifiée par la radiographie et traitée ultérieure-

ment par l’un ou l’autre des procédés que nous allons signaler.

Avec les fractures obliques, aucunespoir sérieux n’est permis; car, outre la fréquence des esquilles dont la reposition est pro+ blématique, lé chevauchement: est. important, lesvastes sur-

faces fracturées impossibles à mettre tout: à fait au contact,

sans compter que dans cette:forme, les hématomes sont plus:

considérables. :

Les deux procédés opposés à l’ostéosynthèse: sont : — le double plan incliné qui est, de la part de: Guttierrez: (58) dans sa thèse, l’objet: d’un plaidoyer d'autant plus attrayant qu'il est suivi de belles observations et de: beaux résultats — l'extension au clou; ou à là broche de Steinmann- (ou $es perfeetionnements). Cette technique a donné entre les mains de Roux-Berger (1) un résultat des plus satisfaisants. Ajoutons cependant que de l’aveu même de ce chirurgien, il faut avant de placer la tige de traction à travers les condyles fémo- Jaux, ouvrir le foyer de fracture, le nettoyer, et dégager les: fragments et; d'autre part; la mise en place de la tige est délicate; car cellesci doit être plantée en un point tout à fait précis, évitant l’échancrure intercondylienne en arrière: et la cavité synoviale en avant, et passant’ en avant de l'axe transversal de: rotation-de l’épiphyse: que. la traction est des: tinée à redresser. Mathieu (2) chez un blessé a été satisfait de la réduction: sanglante sans prothèse.

A ces arguments vient se joindre: celui: de la mobilisation précoce, passive d’abord, puis active. Nous le retrouverons. à tous les chapitres. Il doit peser lourdement sur le choix: du

mode de traitement. Avec l’ostéosynthèse seule, si elle est bien

(1) Communication verbale personnelle.

(2) Communication verbale personnelle,

Hi —57 — faite, on osera mobiliser le genou si proche pourtant de la solu-: tion de continuité osseuse. Il serait oiseux de revenir longues: ment sur: les heureuses: conséquences : résorption plus rapide des épanchements, nutrition active -dt membre (y compris le: tissu osseux), suppression des menaces d’ankylose.et d’atrophie.:

Par contre, là variété de fractures supracondyhennes consé-: cutives aux. immobilisations, prolongées du membre'inférieur offre d’après les observateurs et de par une évolution bénigne, de réelles contre-indications au traitement sanglant. Ces fractures permettent même chaque fois un redressement inespéré du membre jusque-là en position vicieuse. D'autre part, les: os atrophiés-se prêtent-mal à subir une prothèse.

Sauf lés réserves ci-dessus formulées, nous restons done par: tisans de l’ostéosynthèse qui est certes une intervention délicate, difficile même, mais qui, tentée par des chirurgiens entraînés, apparaît d’après les cas publiés (Lambotte, Basset,

Walker, etc...) indiscutablement supérieure.

FRACTURES INTERCONDYLIENNES DU FÉMUR

L’énoncé du pronostie porté par tous les auteurs de travaux anciens'ou récents sur cette: fracture (à quelques: exceptions: près: cas de Bazy; Souligoux, J acob) ; en parallèle, les: résultats obtenus: par Lambotte, par: Alglave, par: P. Duval, par Legrand, ete. devraient suffire à à juger là question.

La nécessité, pour obtenir un retour-à la fonction normale d’une juxtaposition parfaite des deux condyles est indiscutable. L'observation de Vallas (137) est fort instructive à

ce sujet. Comment obtenir cette juxtaposition autrement que

ve

par la prise directe des fragments et sous le contrôle de la vue ? ; FR

- Comment dégager autrement la diaphyse profondément enfoncée et surtout la rotule coincée entre les condyles ? Mais ce n’est pas tout ; l’opération évite les cals vicieux, supprime les interpositions fibreuses, elle permet de faire la toilette complète de l’articulation toujours emplié de sang et de caillots, elle peut permettre dans certains cas la réfection des ligaments croisés ou de la capsule déchirés. Elle permet enfin de lutter contre la production d’arthrite par le jeu immédiat de la join-

ture et la gymnastique musculaire précoce.

On ne voit pas en face de la gravité fonctionnelle de leur

pronostic, quelle autre méthode ériger pour guérir ces fractures.

FRACTURES UNICONDYLIENNES DU FÉMUR

Mêmes indications que ci-dessus.

La qualité de la réduction commande la qualité de la fonction. Et là encore, la prise que l’on à pour réduire est insignifiante et rend la réduction par manœuvres externes indirectes, problématique. Alquier a montré que l'axe du fémur passait par le bord interne du condyle externe et que le moindre déplacement de celui-ci, compromet l'équilibre fémoro-tibial. Donc, se contenter d’une coaptation imparfaite, c’est courir le risque d’une dislocation définitive du genou, d’une gêne fonctionnelle parfois totale. Traiter directement les lésions ostéoarticulaires, c’est ramener le risque au minimum, puisque la surface articulaire est anatomiquement réduite, la synoviale

nettoyée, le membre mobilisé.

FRACTURES SOUS-CONDYLIENNES DU TIBIA

Dans certains cas, il faut de toute évidence intervenir. Nous voulons dire le cas où les téguments perforés par un fragment laissent communiquer la fracture avec l'extérieur et le cas où un épanchement sanguin massif constitue un danger immédiat pour le segment sous-jacent (Circonstance que rencontra Delbet).

Mais en dehors de ces éventualités qui imposent l’acte chirurgical, un fait important et constant plaide pour l’ostéosynthèse, c’est le retard considérable de la consolidation. N’oublions pas que celui-ci à été mis, et avec quelque raison semble-t-il, sur le compte du toujours important hématome. Par conséquent, le chirurgien pourra du même coup assécher le foyer et mettre au contact les surfaces fracturées. Le gain obtenu pour le délai de consolidation ainsi que pour la solidité du cal, justifiera largement l’opération. Les deux. écueils auront été pareillement évités : l’ankylose fatale après des mois forcés d’immobilisation ; la pseudarthrose si cette immobilisation n'eut pas été rigoureuse. Et ainsi que l'écrit Bérard (29) : « Ici l'opération n’est pas la méthode que l’on choisit librement ; c’est souvent le seul moyen qu’ait le chirurgien de prévenir une in firmité extrêmement grave. »