OBSERVATION IX
ÂLGLAVE. — Jracture diacondylienne de l'extrémité inférieure du Fémur. (6) — Femme de 43 ans, projetée, le 17 mai 1912, par une fenêtre située à 3 ou 4 mètres du niveau du sol.
Elle est transportée à la Pitié dans le service du Dr Arrou, ou on fait le diagnostic de fracture grave de l'extrémité inférieure du fémur.
Des radiographies pratiquées le 19 mai, montrent qu’il $’agit d’une fracture diacondylienne complexe.
La fracture est en Y. Le fragment diaphysaire taillé en biseau, a embroché la masse du quadriceps et on sent sa pointe qui fait saillie sous la peau. Les condyles, divisés selon l’échancrure intercon.dylienne, se chevauchent dans le sens vertical et dans le sens antéropostérieur.
M. Arrou nous confie la malade, *
Huit jours après l’accident, le membre ayant depuis le début reçu les soins appropriés, nous intervenons.
L’anesthésie générale est obtenue au chloroforme.
Premier temps: Mise à découvert du foyer de la fracture par la voie
- trausrotulienne.
On relève un volet cutanéo- musculaire qui a avec la moitié de la rotule et le fragment diaphysaire de la fracture qu’on ne voit guère, car il est caché par le eul de sac articulaire sous quadricipital et la masse du quadriceps qu’ilembroche Pun et l’autre.
A ce moment, la jambe est placée en flexion par rapport à la cuisse pour faciliter la toilette articulaire et da réduction de la frac-
ture intercondylienne. : TE
Deuxième temps: Toilette de l'articulation du genou et du foyer de la fracture. Réduction de la fracture intercondylienne et vissage des condyles en bonne position. à
Le genou est nettoyé du sang et des caillots sanguins qu il contient, ainsi que le foyer de fracture. Deux esquilles qui pourraient géner la réduction ou la consolidation sont enlevées.
La réduction de la fracture intercondylienne est obtenue en partieulier grâce à l’action de la puissante rugine de Lambotte, et quand la coaptation des condyles se trouve parfaite, on la maintient témporairement avec le davier à dents de lion du même auteur.
Une vis de dimensions appropriées va les maintenir définitivement.
L’epiphyse fémorale inférieure est dès lors reconstituée.
Troisième Lemps: Libération du fragment supérieur des tissus qu'il embroche, réduction par rapport à l'épiphyse reconstituée et osteosynthèse par prothèse métallique.
Après avoir dégagé le fragment diaphysaire du quadriceps et fait sa toilette, on le ramène en bonne position en replaçant le membre dans la rectitude et en le soumettant à la traction soutenue d’un aide comme pour l’allonger. La réduction obtenue, il nous à semblé que le moyen de contention le plus efficace allait être la prothèse métallique. La plaque choisie va s appuyer, par sa moitié supérieure, sur le fragment diaphysaire, et, par sa moitié inférieure, sur le coté antero-
interne du condyle interne et se fixer par 4 vis à chacune de ces parties.
Quatrième temps: Reconstitution de la rotule.en rapprochart intimement ses deux moitiés par une vis appropriée 6t par une suture périrotulienne au fil de lin.
Reconstitution de la capsule articulaire par une suture au fil de
lin. Reconstitution de l’aponévrose intermusculaire par la même suture. Fermeture de la plaie sans drainage.
Après lopération, la plaie est protégée par un épais pansement ouaté et le membre.est placé dans une gouttière en fil de fer ordinaire.
Suites opératoires. — Les suites de cette opération sont simples.
Huit jours après la gouttière est retirée, la plaie opératoire mise a découvert et la plupart des points de suture cutanés enlevés. Un simple pansemernt recouvrira désormais la plaie et le membre restera libre dans le lit pour que l’opérée puisse commencer à mobiliser légèrement et progressivement son genou.
Au 12° jour, les derniers points de suture cutanée sont enlevés, et désormais la malade va mobiliser son membre à son gré dans son dit, au bord duquel elle s’assiéra plusieurs fois par jour, les jambes pendantes pour assouplir son genou, et le fléchir par le seul poids de Pextrémité du membre.
Aw 35° jour, la malade descend pour la première fois de son it et fait quelques pas soutenue par une infirmière.
L'extension de la jambe par rapport à la euisse est complète et Ja flexion atteint le 1/4 de son amplitude habituelle,
Les radiographies donnent la forme de l’os de face et de profil au 40€ jour. “
Au 75° jour elle va et vient dans lasalle où se trouve son lit et elle monte et descend plusieurs fois par jourles escaliers de l'hôpital pour aller se promener dans la cour sans soutien d'aucune sorte, st donnant impression d’une confiance absolue dans la solidité de son membre.
Actuellement, après plus de 4 mois, les mouvements d'extension sont complets et ceux de flexion arrivent presque à l'angle droit. Ces mouvement -s’accomplissent sans frottement ou eraquement articulaires, et, de semaine en semaine, nous avons l’impression que
le jeu de l'articulation, dejà satisfaisant, continue à faire des progrès.
OBSERVAFION X
ALGELAVE. — fracture diacondylienne de l'extrémité inférieure du fémur. (6) — Femme de 42 ans qui fait, le 21 juillet 1912, une chute d’une hauteur de dix marches d’un escalier et se brise le fémur.
Elle est transportée à l’Hôtel-Dieu, dans Je service d& professeur Reclus.
Les radiographies montrent qu’il s’agit d’une fracture diacondylienne en Y.
La branche inférieure de l’Y divise les Ajcondyles qui sont écartés l’un de l’autre de plus de 1/2 centimètre et se chevauchent dans le sens antero-postérieur et aussi de bas en haut.
La branche externe de 1'Y sépare le condyle externe de la diaphyse et va aboutir sur le bord externe de celle-ci, a quelques centimètres
au-dessus du condyle. La branche interne se prolonge ainsi en haut par
une lame osseuse en forme de lame de sabre qui a basculé en arrière pour embrochér le musele vaste interne.
Le fragment diaphysaire a une forme tourmentée, et son extremité tranchante et irrégulière chevauche les fragments condyliens.
Dans ces conditions, la malade nous est adressée à la Pitié dans le serviée de M. Arrou, par MM. Kendirdjy et Moure, onze jours après la chute qui a provoqué la fracture.
La préparation du membre à lopération est faite suivant les règles indiquées et l’opération est pratiquée par nous le 6 août 1912, Seize jours après l'accident, sous anesthésie chloroformique et avec l’assistance de M. Moure.
Une technique identique à celle décrite dans l'observation JL est suivie pour la mise à découvert des fragments et leur réduction.
On remarque cependant que les fragments sur lesquels on intervient ici, seize jours après l’accident, sont recouverts d’une épaisse gangue, déjà durcifiée en une ébauche de cal provisoire et qu'il s’agit d'enlever de toutes parts pour favoriser la réduction et arrêter le dé. veloppement des osteophytes possibles, autour des fragments. Après quelques tentatives, la réduction finit par être obtenue d’une façon assez satisfaisante. Pour les condyles, la contention est assurée par une vis de Lambotte et, pour la fracture diaphyso-epiphysaire, elle l’est par deux puissants fils métalliques disposés en ligatures.
‘L'opération est terminée en rapprochant les deux moitiés de la rotule par une vis appropriée et en suturant au fil de lin les plans fibreux pré et perirotuliens, comme aussi la capsule fibreuse articulaire et les aponevroses latérales. On ferme la plaie sans drainage par une suture cutanée aux crins de Florence.
Suites opératoires. — Au 6° jour, l’opérée ne souffrant pas du tout,
on enlève la gouttière et le membre est laissé libre dans le lit, la plaie
A 1e on
“opératoire restant protégée par un simple pansement. Dès ce moment, la malade commence à remuer un peu son membre et.à mobiliser son articulation du genou.
Au 11° jour, elle soulève elle-même Sa jambe pour s’asseoir au bord “e son lit avec les jambes pendantes. Elle répétera cette manœuvre <haque jour, deux ou trois fois par jour.
Au 28° jour, elle se lève d'elle-même et s’assied sur la chaise qui est auprès de son lit. :
Au 29° jour, nous cenlevons la vis transrotulienne qui fait un peu saillie sous la peau. L’ablation est faite à la faveur d’une minime incision et après injection de quelques gouttes de cocaïne sous la peau.
Au 342 jour, la malade se lève et fait le tour de son lit sans laide de personne.
Au 35° jour; sont pratiquées les radiographies et photographies.
Au 45° jour, la malade va et vient dans la salle où elle est couchée, et monte et descend les escaliers. de l'hôpital pour aller se promener dans la cour, marchant sans appui d'aucune sorte.
Au 62e jour, elle quitte l'hôpital. Elle marche parfaitement bien.
