INTRODUCTION
Sous le nom de Fractures du genou, nous avons voulu désigner non seulement les fractures articulaires proprement dites, mais encore celles dont la proximité entraîne des troubles plus eu moins graves dans les fonctions de cette articulation.
Par conséquent, notre étude comprendra :—pour le Fémur, les fractures supracondyliennes, les fractures intercondyliennes (en T, en V, ou en Y), les fractures unicondyliennes — pour le Tibia, les fractures sous-condyliennes (1), les fractures unicondyliennes (ou cunéiformes) et bicondyliennes, les fractures eomminutives, les fractures de la tubérosité antérieure — pour le Péroné, les fractures de l’apophysestyloïde, de la tête et du col.
Nous ne traiterons ni des fractures de l’épicondyle interne du fémur, ni des fractures des épines tibiales, ni des fractures de la rotule.
Les premières, malgré leur siège, nous paraissent hors du sujet. Elles n’ont, physiologiquement, aucun rapport avecla mécanique articulaire du genou.
Les fractures isolées des épines tibiales rentrent plutôt dans la classe des enterses graves du genou. Elles succèdent, en géné-
ral, à un arrachement très limité du plateau tibial par les liga-
(1) On devrait dire sous-tubérositaires, puisque l’extrêmité supérieure du tibia porte deux tubérosités et non deux condyles, maïs l’usage à prévalu.
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ments croisés. Les cas bien observés et bien SUIVIS sont encore
trop rares pour porter un pronostic au sujet de ces lésions età plus forte raison, pour leur préciser un traitement.
Quant aux fractures de la rotule, leur traitement est aujourd’hui complètement vulgarisé. L’ostéosynthèse (suture ou cerclage) est adoptée sans conteste par la quasi unanimité des chirurgiens. La question paraît parfaitement résolue. Or, ce qui s’est imposé ici n’a pas triomphé à propos des autres lésions osseuses du genou et, inversement, certains arguments invoqués contre la réduction sanglante des fractures intra ou para-articulaires sont tombés en désuétude quand il s’est agi de lésions rotuliennes.
A plusieurs reprises, nous mettrons en évidence cette contradiction bizarre. On ne peut expliquer la préférence de l’ostéo- Synthèse dans les fractures de la rotule que par son exécution aisée et par la plus grande fréquence de son application.
Mais, à l'extrémité inférieure du fémur, à l'extrémité supérieure du tibia et du péroné, les indications et les contre-indications, nous le verrons, restent les mêmes qu’à la rotule.
Cette délimitation de notre sujet nous fait aussitôt éliminer les décollements épiphysaires du fémur et du tibia. Le siège de la solution de continuité au niveau du cartilage fertile, le retentissement que peuvent avoir de semblables traumatismes et l’exposition des lésions sur l’accroissement ultérieur du membre offrent des considérations trop spéciales pour trouver place à côté de l’étude des fractures vraies du genou. Ajoutons que les chirurgiens d’enfants reconnaissent au pronostic des fractures de cet âge, une bénignité habituelle telle que 1a question de l’ostéosynthèse y est à peine posée.
Enfin, nous n’avons envisagé que les fractures fermées.
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Cependant, nous faisons rentrer dans cette définition, les fractures ouvertes « de dedans en dehors» car l'issue d’un fragment osseux (s’il est précocement réduit) ne changera guère le caractère évolutif de la fracture, et même, le débridement étant imposé par les circonstances, il est logique de compléter la thérapeutique par une suture osseuse, malgré le léger risque supplémentaire. { ;
Par contre, les blessures de guerre, les grands fracas osseux accidentels et même les fractures par choc direct où-le facteur infection joue le premier rôle, resteront en dehors du cadre de : ce travail, de même que les fractures anciennes du genou. Au sujet de celles-ci, le chirurgien peut avoir à intervenir pour des infirmités parfois graves, telles que pseudarthroses,
consolidations vicieuses, cals difformes, corps étrangers intrar-
ticulaires. ’
Mais, qu'il s’agisse de greffe ou d’ostéosynthèse tardive, d’ostéotomie, de résection ou d’ostéoplastie, le problème est
tout autre et nous n’avons pas à l’envisager ici.
Nous résumerons d’abord rapidement le débat qui, aujourd’hui encore, met aux prises partisans et adversaires de l’ostéosynthèse en général.
Cette méthode peut-elle, à l’heure actuelle, rencontrer de sérieuses objections, lorsqu'il s’agit de fractures articulaires? Nous verrons qu’elle rallie dans ces cas particuliers de nombreux suffrages.
Dans un autre chapitre, nous examinerons l’ Anatomie pathologique de’ ces fractures, si variée, en insistant sur les points plus particulièrement intéressants en ce qui concerne les indi-
cations opératoires.
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Puis, d’ après les traités et les mémoires classiques, et aussi d’après les publications plus récentes, nous établirons un tableau d'ensemble du Pronostic de ces diverses fractures traitées par les méthodes variées, ostéosynthèse exclue. :
De ces considérations naîtront les Indications du traitement sanglant, indications dont nous chercherons à tracer les limites.
Un essai sur la Technique de ces opérations sera tenté, inspiré des techniques déjà décrites ainsi que de notre expérience et de nos recherches.
Pour terminer, nous exposerons les Résultats de toutes les ostéosynthèses pour fractures du genou pratiquées jAsqueà ce jour et dont nous avons pu avoir connaissance. x
Suivront toutes les observations, bases de cette statistique et recueillies dans la littérature, où reçues inédites de maîtres
où d’amis que nous sommes heureux de remercier ici très
chaleureusement.
L’OSTÉOSYNTHÈSE EN GÉNÉRAL
L'historique de la question serait extrêmement long et ne présenterait en outre ici qu'un médiocre intérêt.
En effet, depuis 1840, où Beaudens eut l’idée de suturer un maxillaire inférieur fracturé et souleva pour la première fois — semble-t-il (1) — la question de la reposition sanglante, depuis 1873 date du premier succès de suture d’une fracture oléeranienne fermée par Lister, mais depuis 25 ans surtout, ce grave problème n’a point cessé, peut-on dire, d’être au premier plan des préoccupations chirurgicales,
TJ a fait l’objet de débats passionnés dans les sociétés savantes du monde entier; on le retrouve à l’ordre du jour de presque tous les congrès français, étrangers ou internationaux. Les travaux et les publications qu’il a suscités sont, en vérité, innombrables.
Or, ce qui frappe après compulsion d’une grande partie de ces documents, c’est — sur la discussion du principe même-de l’ostéosynthèse — le peu de variété et de nouveauté des arguments. La discussion toute récente à la Société de chirurgie
de Paris (juillet 1920) en est une preuve nouvelle.
(1) D’après Malgaigne, c’est A. Séverin (1580-1658) qui, le prenxier. serait entré dans cette voie en pratiquant une suture de la rotule.
2e Tree Voici résumées et face à face les deux thèses : A) POUR L'OSTÉOSYNTHÈSE :
19 Réduction. — Il est incontestable, ‘a priori, que les déplacements des fragments fracturés sur lesquels on à une action directe se réduisent d’une façon parfaite, ou proche de la perfection. Il est exceptionnel qu’on obtienne un pareil résultat avec les méthodes habituelles où l’on doit agir par des pressions externes à travers les parties molles et sans le contrôle de la vue, même avec le concours de l’écran radiographique (Lane, Tuffier). De plus, il est tout à fait illusoire de chercher à réduire une fracture par des tractions manuelles. Celles-ci sont trop faibles pour lutter contre la contracture muscu laire et même, elles la réveillent par leur irrégularité et les secousses douloureuses qu’elles occasionnent.
L’ostéosynthèse permet des réductions souvent absolument anatomiques et au point que la radiographie ultérieure ne permet de retrouver trace de la fracture que par la présence d’une simple fissure. Tout au moins, l’ostéosynthèse corrige-t-elle dans tous les cas le chevauchement, l’angulation et la rotation dans laxe des fragments qu’elle affronte bout à bout, ou mieux encore les renversements si complexes et si insaisissables des fragments épiphysaires.
La conséquence de cette réduction géométrique (mis à part le fait de la présence d'éléments métalliques, question sur laquelle. nous reviendrons plus loin), est la formation de cals de volume souvent très minime.
À signaler cependant que le cal est d’abord gros, très gros parfois, à cause des décollements périostiques ; puis il y à
régression rapide, Et au total, au lieu des cals exubérants,
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volumineux, imposés par l’écart interfragmentaire, « la cicarice osseuse se trouve, dans certains cas, réduite à la plus simple expression. » (Alglave).
Ni difformités, (la palpation même ne peut parfois déceler
Ja soudure), ni cals vicieux, ni cals douloureux ; il n’y à plus de compression de voisinage,
La réduction à ciel.ouvert à l'immense avantage de pérmettre d'agir sur tous les foyers osseux et elle lève les irréductibilités.
Qu'il s'agisse d’une esquille, qu’il s'agisse d’un embrochement musculaire où d’une interposition fibreuse (comme à la rotule) il sera facile de supprimér l'obstacle. La pseudarthrose doit disparaître.
29 Contention. — La contention est parfois difficile même à l’aide de prothèse métallique, mais ceci est affaire de technique.
Les avantages de l’ostéosynthèse sont ici primordiaux.
En effet, la tendance qu'ont fréquemment les extrémités osseuses à se déplacer aprés une première réduction, la traction par les muscles insérés sur chaque fragment, le glissement l’une sur l’autre des surfaces de fracture obliques, sont victorieusement combattues.
En outre, là pose d’un appareil après une réduction délicate, risque, par un faux mouvement, d'en faire perdrele bénéfice.
De nombreux chirurgiens, mais entre autres Destot, ont insisté sur les déplacements secondaires qui surviennent insidieusement dans les appareils platrés surtout.
La radiographie aide à les déceler, trop tard parfois. Avec
l’ostéosynthèse, rien à craindre de semblable.
Dans le même ordre d'idées, elle évite peut-être dans certains cas, e6 dans une certaine mesure, les inflexions secon- . daires qui ne seraient au reste, pour maints auteurs, que
des réductions négligées (Siauve) (127).
Cette contention des fragments permet précocement la mobi-
lisation des articulations, l’exercice des groupes musculaires.
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Nous touchons ici à l'argument capital en faveur de lostéo-
synthèse. Il nous paraît en effet avoir une importance considérable.
Aux deux éléments (réduction et contention) que comporte toujours le traitement des fractures des membres, il faut, comme le dit Destot (73), en ajouter un troisième : le rétablis-
sement précoce des fonctions du membre.
Par les méthodes d’immobilisation classiques, on supprimait complètement l’activité musculaire. L’amyotrophie était rapide et atteignait un degré extraordinaire. Les tendons perdaient leur souplesse, les organes de glissement (bourses séreuses, gaînes tendineuses) se détruisaient. Les articulations étaient le siège de mouvements douloureux et chez certains individus, restaient enraidies pendant de longs mois, parfois
définitivement.
La circulation des membres qui n’est plus facilitée par le jeu des muscles se trouve ralentie, et par suite, la dénutrition se traduit par des troubles trophiques variés ; ce sont de mauvaises conditions de consolidation. [1 n’est pas jusqu’au squelette qui, perdant ses fontions de sustentation et de levier ne s’atrophie. Les os, sous l'influence de l’inaction, se décaleifient, ce qui est très apparent sur les radiographies (L'école
allemande s’est attachée à l’étude des fractures secondaires
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spontanées basses du fémur, à la suite d’immobilisation prolongée du membre inférieur, nous y reviendrons).
Tous ces points, sur lesquels s’est longtemps arrêté Delbet, l’ont conduit à préconiser ses appareils de marche.
C’est dans ce même ordre d'idée que Championnière prêcha sa formule de massage et de mobilisation précoces, mais il
tenait insuffisamment compte du facteur réduction.
Or, Postéosynthèse, tout en donnant réduction et contention plus parfaites que n'importe quel autre moyen, répond aux mêmes possibilités de massage précoce et non seulement de mobilisation passive, mais de gymnastique active, presque
immédiate.
30 Traitement des lésions de voisinage. — S'il est vrai que dans une fracture, la solution de continuité osseuse n’est pas tout, d’aucuns vont jusqu’à dire qu’elle est de second plan ; et si au contraire, on doit se préoccuper en vue d’une bonne guérison, des lésions des parties molles, ce point de vue n’est pas à opposer à l’ostéosynthèse. D’une part, les inconvénients de l’incision cutanée et aponévrotique, du clivage d’un interstice musculaire sont insignifiants ; mais d’autre part, la mise à découvert des différents organes permet précisément de les vérifier et s’il y à lieu de traiter leurs lésions. On peut assécher un hématome, vider une hémarthrose, suturer une capsule ou un lisament, un groupe musculaire que sa désinsertion empéehe de compenser le groupe opposé, lier une veine ou une artériole. S'il s’agit d’une grosse artère ou d’un tronc nerveux, leur réparation s'impose et impose du même coup la découverte
du foyer.
40 Conséquences fonctionnelles et considérations diverses. —
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Les résultats, d’après les interventionnistes, sont évidemment supérieurs. RS j Les déviations de toute espèce, le raccourcissement surtout, l’ankylose, les arthrites chroniques, les atrophies musculaires, les troubles trophiques sont réduits dans de grandes proportions ; ceci étant le corollaire des avantages énumérés plus haut. 2 À
Mais la question de l’appréciation des résultats est la plus
délicate et la plus contestée.
Alors qu’ils devraient apporter la lumière, les faits obscurcissent le débat. Car, de toute évidence, les résultats obtenus par l’une ou l’autre méthode varient éminemment suivant tel
ou tel chirurgien entraîné à telle ou telle pratique.
En tout cas, la rapidité de la guérison semble en faveur de l’ostéosynthèse. Théoriquement et d’une façon générale, nous savons que cela est discuté, mais dans certains cas, le fait est incontestable ; après beaucoup d’autres, Hallopeau et Alglave (59), en ont récemment apporté de nouvelles preuves. Lambotte a fourni des délais stupéfiants. Notre observation per-
sonnelle, publiée à la fin decette thèse, plaide dans le même sens.
Il est à peine besoin d’insister sur les avantages sociaux que présentent la qualité et la rapidité de la consolidation. A ce propos, notons qu’on doit, dans le choix du traitement d’une fracture et en prévision de la fonction ultérieure, tenir compte de la situation sociale et de la profession manuelle ou intellectuellé du patient (Willard-Bartlett).
Un avantage enfin, qui, bien que secondaire, n’est pas négli-
geable, est la suppression complète des douleurs dès que les
fragments sont bien maintenus,
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Très secondaire aussi, mais à prendre parfois en considération, est le point de vue esthétique.
En dernier lieu, les partisans de l’ostéosynthèse invoquent: les résultats insuffisants obtenus par les méthodes anciennes; et ils s'appuient, non sur des cas particuliers dont chacun peut être diseutable; mais sur des statistiques d'ensemble, sur des enquêtes faites auprès des Compagnies d'Assurance, sur les expertises des Tribunaux, ou encore sur des examens en série de radiographies dans des établissements hospitaliers.
Des recherches de ce genre ont été pratiquées dans différents pays (en France, en Amérique, en Angleterre, au Danemark, en Finlande).
Bérard, au Congrès de Chirurgie de-1911, communique que pour une série de 200 fractures de jambes non opérées, l’incapacité temporaire à été :
De 3 à 6 mois chez 125 malades soit 62 %,.
De 6 à 10 mois chez 42 — LAS RE
De 10 mois à 1 an et plus chez 8 mälades soit 4 %. L'incapacité partielle et définitive a-été égale à :
0 % chez 92 malades (guérison complète) 16 %.
HPODeo TE TO SET soit 64 %.
