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B0Oà95% — 6 — = 3-%.

« L’éternelle routine pèse ici lourdement sur le progrès. I est à espérer, dans l'intérêt des travailleurs (les grands pourvoyeurs de fractures) que les médecins comprennent combien leur responsabilité morale est engagée... La seule façon rationnelle d'éviter des invalidités permanentes est d’hospitaliser de suite les sinistrés et non d’attendre qu'ils soient inéluctablement

estropiés avant de les adresser au chirugien » (Lambotte) (76)

« Les traitements adoptés universellement dans tous nos hôpitaux sont tout simplement désastreux. On les continue parce qu’on ne se rend pas compte de la perte considérable et même de la ruine que nos méthodes imparfaites infligent à nos malheureux malades... C’est une folie que de continuer |es

méthodes actuelles de traitement » (Lane) (78).

B) CONTRE L'OSTÉOSYNTHÈSE :

19 Inutilité de la réduction « anatomique ». — Ce qui importe, c’est avant tout le résultat fonctionnel, c’est le degré d'invalidité du blessé après quelques mois de convalescence où il s’est accommodé. Or, les faits existent où, malgré une réduction révélée imparfaite enfin de traitement par un cliché radiographique, il n’y à aucune impotence fonctionnelle.

Beaucoup de chirurgiens ont insisté sur ce point (Lucas- Championnière, Depage, ete.) (29).

Cependant, de tels faits ne sont pas la règle (Gosselin) et Lejars à pu écrire : « La guérison morphologique et la guérison fonctionnelle sont absolument synonymes ». Et encore : « Toute méthode qui n’assurera pas la coaptation précise et permanente ne donnera jamais qu’insuccès. »

D'autre part, qui ne voit le danger à trop présumer des réadaptations spontanées, et où s'arrêter dans cette voie ?

C’est vers le rétablissement de l’os dans sa forme première, vers la coaptation idéale qu’il faut tendre ; l’ostéosynthèse nous offre le moyen de l’atteindre. Quels sont ses inconvénients?

20 L'opération. — Nécessité de faire subir au patient une anesthésie (narcose ou rachi-anesthésie), une opération san-

glante peut-être longue, de lui imposer somme toute, un shock

TS

réel. Cette considération prend une vraie importance si la résis-

tance du sujet n'offre pas toute garantie ; il faut donc tenir

. grand compte de l’âge, des tares héréditaires ou acquises, de

l’état général.

30 Danger d'infection. — Au cours de manœuvres prolongées impliquant des mouvements larges, l'emploi d’instruments nombreux, la mise à, nu sur une vaste étendue d’un foyer osseux, l’attrition de tissus déjà suspects, ont fait courir au blessé le grave risque d’une infection locale ou générale.

Certes, à faut être aseptique et la moindre faute entraîne un échec complet.

Mais nous ne pensons scandaliser personne en écrivant qu’il ne doit plus ÿ avoir aujourd'hui de répugnance à ouvrir une fracture fut-elle ostéo-articulaire. D'ailleurs on accepte

bien sans discussion de le faire au niveau de la rotule.

40 Difficulté de technique. — Si l’ostéosynthèse était adoptée universellement, il en résulterait qu'à cause de la délicatesse même de son exécution, le traitement des fractures ne serait plus confié qu’à des mains spécialisées. Cela est un gros grief qu'invoquent les adversaires de la méthode. Mais n’en est-il pas de même pour toutes les grandes opérations ?

Et puis cette spécialisation ne serait-elle pas plutôt un immense bénéfice ? Tout le monde se croit capable de réduire tant bien que mal une fracture. Cet optimisme est injustifié, mais il s'explique puisqu'on peut toujours croire avoir obtenu le meilleur rendement fonctionnel possible.

Cependant, le traitement classique sérieux d’une fracture ne réclame-t-il pas une surveillance attentive presque jour-

nalière ? Et pourtant on en fait bon marché dans certaines

aog =

conditions (à la campagne par exemple) mais là le pronostic ‘wital n’est pas en jeu, il est vrai!!!

Au contraire, vues les menaces de grandes complications en cas d'insuffisance de technique et vues surtout les difficultés

de cette technique, la réduction à ciel ouvert sera remise en

bonnes mains.

Et en allant franchement au fond ües choses, c’est cette difficulté dans l’exécution en tous points correcte d’une ostéosynthèse, qui s'oppose par dessus tout au triomphe de la méthode, Et comment mieux que Lambotte : « I1 est bon de dire et de répéter que la chirurgie des fractures est souvent très difficile ; elle réclame de la part du chirugien une grande préparation et une éducation toute spéciale. Il ne faut l’entreprendre qu'avec un matériel complet et une connaissance parfaite de la technique. Que de chirurgiens ont entrepris à la légère des ostéosynthèses qu’ils croyaient faciles et se sont heurtés à des difficultés qu’ils n’ont pas surmontées ! ! Que de désastres passés sous silence et qui expliquent l’ostracisme

féroce de certains opérateurs ! »

50 Les méfaits de la prothèse métallique. — A) C’est d’abord l'intolérance du matériel de suture. Elle se manifeste par l’établissement d’une fistule, puis par l’élimination du corps étranger, par de l’ostéite raréfiante, par du gonflement douloureux. Rappelons pour mémoire la gêne que peut occasionner la présence d’une boucle de fil de fer ou d’une tête de vis à

fleur de peau.

L’élimination d’une plaque, la fistulisation établie autour d’un fil de cerclage et ayant nécessité son ablation, ont été

signalées par tous les chirurgiens qui se sont occupés de la ques-

tion, et les faits de ce genre surviennent en moyenne quelques | mois après la cicatrisation et au maximum dix ans après (?).

S'agit-il d'infection datant de l'opération et latente depuis ee moment ? Lambotte déclare « que la tolérance parfaite de ces corps métalliques ne dépend que de l’asepsie ». $e produit il à la longue dans les tissus au contact du métal une réaction inflammatoire d'ordre chimique ? On a tenté dans ce sens de découvrir des susbtances plus inertes, comme le magnésium par exemple.

La présence en un point du squelette d’une vis ou d’une lame perdues et l’irritation chronique qu’elle entretient ne peut-elle un jour être le point d'appel pour la localisation d’une infection sanguine générale (grippe, fièvre typhoïde, furoneulose, etc.).

Quoiqu'il en soit, un grand nombre parmi les opérateurs vont systématiquement rechercher au bout d’un temps variable les pièces métalliques qu’ils ont placées.

D’autres, dont nous n’avons pas à discuter ici la pratique, poussent les choses plus loin, s’insurgent contre l’emploi de tuteurs internes et après avoir réduit à ciel ouvert une fracture, la referment et contiennent leur réduction au moyen d’un appareil externe (Willems) (29).

Walther (1) plus éclectique, pratique dans certains cas la réduction à ciel ouvert, puis la fixation des fragments soit au moyen d’un gros catgut, soit d’un crin de Florence.

Tout processus infectieux mis à part, il se produit autour des vis, autour des fils, sur les plaques ou les lames, une zone de raréfaction osseuse,

D'où vient donc cette raréfaction osseuse prouvée indénia-

(1) Walther. Communication verbale,

En Te :

blement et à plusieurs reprises sur des clichés radiographiques à au cours des extractions secondaires des pièces de prothèse interne, où il est banal de trouver les vis jouant dans l’os et les plaques qu’elles fixaient, douées d’une certaine mobilité ? * (Il en est de même pour les agrafes.) <

Deux explications ont été proposées.

Les uns pensent que cette zone d’estéite raréfiante est due à laformation de sels métalliques nocifs pour le tissu osseux.

Leriche et Policard (88), plaçant la question sur le terrain expérimental, ont examiné macroscopiquement et histologiquement des foyers de fracture réduits à la plaque de Lambotte.

En dehors de l’ischémie osseuse réalisée par les bords aigus de la plaque fortement appliquée, ils insistent sur l’imprégnation ferrique des couches superficielles de l’os et rappellent à ce propos l’électivité spéciale des tissus calcifiés pour les sels métalliques. |

Is concluent à l’action manifestement retardatrice sur 1a formation de l’os nouveau.

Cependant ce retard de la soudure osseuse n’est manifeste qu'aux alentours très proches de la plaque. Et ilest permis de se demander si ce qu’on perd de ce côté n’est pas compensé et au delà par la mise en contact immédiat des fragments et la moindre distance à combler d’os nouveau.

L'autre hypothèse donne à ces phénomènes une explication uniquement mécanique. Il s'agirait d’une usure du tissu osseux au niveau des points d'appui ou de résistance sous l’influence des forces de traction ou de pression, pression d'autant plus intense — fait remarquer Hallopeau — qu’elle s’exercesur une-plus faible surface, et c’est ainsi que Fredet depuis qu’il a

amélioré sa technique première en taraudant le logement des vis

ne voit plus jamais celles-ci se mobiliser. Dans le même ordre d'idées, le type de la vis (calibre, filetage, etc), joue un rôle important. Ce qui paraît pleinement confirmer cette opinion est la remarque de Picot qu’au niveau de la ligne d’affrontement de deux surfaces osseuses fracturées parfaitement réduites et contenues, les radiographies montrent après quelques jours un liséré clair de même aspeét que celui qui borde les corps métalliques — par compression sans doute.

B) Quoiqu'il en soit, l'introduction du métal nuit à la consolidation osseuse (Willems, Broca, Demoulin, Lucas- Championnière). :

Albee (1) le proscrit comme tel formellement — et un grand nombre d'auteurs ont apporté des faits où la consolidation se trouvait nettement en retard sur les moyennes habituelles. On a cherché à l’expliquer par les décollements périostiques étendus nécessités au cours de l’intervention.

Nous avons vu plus haut le résultat des recherches à ce sujet de Leriche et Policard.

Cependant raréfaction osseuse ne veut pas dire forcément retard de la consolidation. Et en effet, si le processus de raréfaction est absolument local, la surface de coaptation osseuse — $i elle est large — permettra sur une grande partie de son étendue une prise d'autant plus rapide que la réduction sera plus exacte et cela même en admettant que le secteur où porte la plaque, ou le point que traverse la vis, soit frappé d'inactivité.

Cette supposition concilie les observations contradictoires. En tout cas, le malade que nous avons opéré pour une fracture comminutive de l'extrémité supérieure du tibia, était consolidé

40 jours après l'accident et 35 jours après l'intervention, alors

AR

que pour les classiques, comme dans les monographies plus récentes, on accorde communément à cette variété de fracture

un délai de consolidation de 5, 6 ou 7 mois.

Quant au cerelage (ou fil de fer, ou Parham), on y trouve une petite zone de quelques millimètres où l’os ne pousse pas ; mais au delà, se forme parfaitement un manchon d’os nouveau, virole externe sous laquelle il faut aller découvrir le fil ou la

lame enfouis au bout de quelques semaines.

La fragilité du cal osseux, conséquence directe de lostéogenèse ralentie se manifesterait soit par une rupture secondaire, soit par une inflexion tardive.

Après un assez grand nombre d’ostéosynthèses personnelles nous n’avons pas observé d’accidents de cette catégorie.

Actuellement, un rude combat se livre pour la suprématie entre le métal et les pièces de prothèse en os conservé. Nous laissons de côté ce problème qui nous entraînerait hors de

notre sujet.

6° En dernier ressort, on invoque contre l’ostéosynthèse les mauvais résultats obtenus par elle. — Peut-être nous sera-t-il permis de rappeler iei l'entraînement qu’exige l'application de cette technique et qu’il ne faut pas après des échecs de début, porter

un jugement trop sévère et trop définitif.

Mais, la meilleure réponse est de faire remarquer que si le traitement des fractures à ciel ouvert donne des résultats inférieurs, c’est pourtant à lui que tout le monde à recours

lorsque les méthodes classiques ont échoué.

En somme après avoir fait le tour de la question, on voit

que si le principe même de la méthode n’est guère discuté,

Enr

quelques-uns lui reconnaissent en pratique et pour des raisons diverses, des indications exceptionnelles : c’est leur pis aller ; tandis que d’autres en font une application ininterrompue et une véritable doctrine. Tout revient donc à préciser les indications, et chacun le fait avec son tempérament et son éducation chirurgicale.

Nous chercherons à montrer dans les chapitres suivants qu’au genou, sauf en des éventualités bien nettes, c’est dans

le sens de l’opération qu’il faut conclure.