OBSERVATION XXXIV

CHEVRIER. — Ænclouage d’une fracture unicondylienne du tibia (26). .— À, Gr.…, marchand de chevaux, âgé de 64 ans, entre à lFhôpital Cochin le 9 août 1909, pour un traumatisme de la Ne du genou droit.

Ce jour même au cours d’une rixe, il à été projeté à une certaine distance par un individu, et est allé tomber sur le bord d’un trottoir contre lequel heurta son genou. Il ne peut dire exactement quelle face porta sur l’angle de la marche de granit, mais il est vraisemblable que c’est la face antéro-externe. Il n’a pas pu se relever.

Le 10 août, il se présente à l’examen avee une énorme hémarthrose, que je ne décrirai pas en détail, et une assez forte ecchymose de la région interne du genou et de la jambe.

Le malade ne peut marcher ; il détache sa jambe du plan du lit : avec l’aide de sa jambe saine, il parvient à faire exécuter quelques mouvements à Sa jambe malade ; il arrive avec beaucoup de peine à fléchir légèrement, puis à étendre la jambe ; l’impotence fonctionnelle n’est que relative et semble de prime abord uniquement en rapport avec la distension articulaire.

La palpation permet de localiser la douleur à la région externe du genou.

La mobilisation passive de l’article est très douloureuse et permet de trouver de légers mouvements de latéralité.

J'avoue que je ne prêtais pas d’abord grande attention à cette douleur intense ‘détérminée par les mouvements passifs, et après ce premier examen un peu superficiel, je fis le diagnostic d’hémarthrose“par entorse de genou avée lésion du ligament latéral externe et peut-être arrachement du tubereule d'insertion de la bandelette de Maissiat (lésion de Segond).

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Re *envoyai le jour même le malade à la radiographie. Celle-ci montra . un trait de fracture intéressant lé plateau externe du tibia. D'abord. oblique en bas et en dedans, le trait de fracture semble ensuite à peu près verticaliet vient Hope sur la face externe du tibia un peu. au-dessus de la tête péronière. Le coin tibial irrégulier détaché par ce trait de fracture, et auquel est resté adhérent par sa tête le péroné intact sur toute sa, hauteur, est déplacé en dehors et son bord externe dépasse de beaucoup le profil de la face cutanée du condyle externe : de ce déplacement en dehors résulte nn élargissement considérable du plateau externe du tibia. Je ne cache pas que cette radiographie fut pour moi une surprise.

Un examen secondaire du malade me permit de remarquer que & jambe se déviait en dehors, d’où genu valgum assez marqué, que le malade affirmait n’avoir jamais remarqué avant son traumatisme,

Jessayai en prenant le fragment tibial et la tête du péroné entre le pouce et l'index, de les déplacer d'avant eu arrière sur le reste de l'extrémité supérieure du tibia. Je ne sentis nettement ni mobilité anormale, ni crépitation, mais cette exploration réveillait une douleur. très vive, d’où contracture des muscles et du solide biceps en parti- .Culier.

Je ne crus pas d'emblée à l'utilité d’une réduction sanglante et je pensais qu’une gouttière plàtrée mise sous chloroforme, pourrait redresser l’axe du membre, mainteitir le fragment en bonne position et par là restaurer le plateau externe de l'articulation du genou.

Je tentai donc la réduction sous chloroforme, et, ayant rectifié l’axe de la jambe, je plaçai un appareil plâtré. Il est probable qu’en roulant les bandes de toile autour de la gouttière, on laissa se déplacer la jambe sans s’en apercevoir, toujours est-il qu’une radiographie du 17 août montra l’insuccès total de cette tentative thérapeutique : le fragment tibial dépasse autant le profil du condyle femoral, le genu valgum n’est pas réduit.

TH me sembla qu'il était indispensable de réaliser la réduction et de ne pas laisser le malade se consolider avec un genu valgum considérable et un élargissement énorme du plateau tibial externe.

Le 24 août, sous-anesthésie chloroformique, je fais une incision de 3 centinètres environ un peu en avant de la tête du péroné. L’extrémité supérieure de l’incision qui chevauche l’interligne me permet

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d'ouvrir l'articulation et d’évacuer Phémarthrose qui la distend encore. Par la partie moyenne qui répond au fragment osseux, j’enfonce deux longues pointes de charpentier stérilisées, dirigées la supérieure directement de dehors en dedans, l’inférieure et l’antérisure de dehors en dedans et un peu d’arrière en avant. Je prends garde en un mot que la pointe effilée des longs clous n’aille pas ressortir en baut dans la cavité articulaire, ni en arrière dans le creux poplité au risque d’embrocher l’artère poplitée ou d'y déterminer par contact prolongé un anévrisme traumatique. Je n’ai pas à me préoccuper du nerf sciatique poplité externe qui est au-dessous et en arrière de mon incision.

Pour éviter en cognant sur les clous arrivés à ras de l’os, de briser le fragment osseux en multiples morceaux, je frappe sur la tête des clous indirectement par l'intermédiaire d’un davier.

Ayant fermé l’incision par quelques crins, je mets le membre sur une gouttière de Bœckel, et j'y adjoins une grande attelle interne pour bien lutter contre la reproduction du genu valgum et soulager les elous de toute action continue un peu violente (action du biceps).

Le 20 septembre, je retirai la gouttière et envoyai le 24 le malade à la radiographie : la restitutio ad integrum n’est pas absolument parfaite, mais elle est suffisante : le plateau tibial externe dépasse infiniment moins le profil externe du condyle fémoral. Sur la radiographie de profil, on distingue assez bien les limites du fragment. Sur les deux radiographies, les clous apparaissent en noir.

Sur les photographies, on peut constater que si la malade à encore un peu de genu valgum, la déformation n’est pas très accentuée,

Dès l’ablation de la gouttière, on fait du massage et on commence la mobilisation au début d’octobre. Mais on ne consent à laisser le malade se lever que dans les premiers jours du mois de novembre, par crainte d’une inflexion secondaire ; on sait en effet combien sont longs à se former les cals dans les fractures de lextrémité supérieure du tibia ; de plus le malade était âgé de 64 ans et portait même plus que son âge.

Au début de novembre, le malade marchait ayvéc deux cannes. Le 22 novembre, il partait à Vincennes n’ayant plus besoin de s’aider même d’un bâton pour marcher. Cependant la flexion était encore

assez limitée au niveau de son genou.