ANATOMIE PATHOLOGIQUE

FRACTURES SUPRA-CONDYLIENNES DU FÉMUR

Ces fractures siègent en moyenne à 4 centimètres de l’extrémité inférieure de l’os. Le trait de fracture peut être transversal (Trélat) (134) ; en général, il est oblique parfois en bas et en arrière, plus souvent en bas et en avant.

Enfin dans des cas plus rares, l’obliquité est latérale.

Les fragments sont parfois engrenés et alors le membre est raccourci (2 em. 5) et dévié si l’engrènement ne s’est pas fait exactement dans l’axe du fémur. Il peut arriver que la pénétration de la diaphyse produise une fissure ou même un éclatement dans l’épiphyse, mais alors ces fractures rentrent dans celles que nous étudierons au paragraphe suivant.

Il est exceptionnel qu’il n’y ait pas de déplacement et que la fracture reste sous-périostée. Dans la majorité des cas, les fragments en biseau chevauchent et dévient.

C’est habituellement le fragment supérieur taillé en pointe acérée qui, dirigé en avant, vient embrocher souvent profondément la masse musculaire du quadriceps, menacer les téguments ou les perforer ; s’il siège plus bas, il arrive qu’il ouvre le cul-de-sac synovial supérieur, soulève la rotule qu'il immobilise. Le fragment inférieur est attiré vers le haut par

les muscles postérieurs de la cuisse ; dans les fractures obliques,

rs | —21,— il se fiche dans les masses musculaires ; dans les fractures

transversales, il bascule en outre plus ou moins en arrière jJus-

qu’à 900 (Boyer). Ce mouvement en sonnetté lui est imposé

par la traction qu’exercent les jumeaux sur les condyles ; et cette traction élastique — il est important de le mettre ‘en évidence —— est entretenue de façon continuelle après la fracture par la tonicité des muscles. Il sera donc difficile de lutter contre elle, étant donnée surtout la brièveté du tronçon osseux.

Celui-ci, également pointu, est un

danger pour les nerfs et pour les

vaisseaux poplités, qu’il peut blesser

+ } ou comprimer (Jourdan).l’ouverture jm. 1. — Schéma de frac-

ture sus condylienne du

de l'artère causée par une esquille fémur. Déplacement des Pres F fragments (d’après Forou le fragment mobilisé, entraîne GUE).

un anévrysme diffus. La seule compression amène des troubles circulatoires : ischémie, gangrène, formation d’escarres pouvant ensuite se détacher, etc... Rarement, les fragments chevaucheront en sens inverse (fragment supérieur en arrière vers les vaisseaux, fragment inférieur en avant); rarement aussi dans le plan frontal, et alors c’est le fragment épiphysaire qui est attiré en dedans par le orand adducteur. Dans tous ces cas, le décalage est encore considérable et le raccourcissement du membre important. Si le trait de fracture est dentelé, c’est une difficulté de plus à la coaptation.

Au voisinage du foyer, les hématomes ne sont pas spéciale-

Poe

ment abondants si les gros vaisseaux n’ont pas été intéressés.

La cavité synoviale, sauf blessure parle fragment supérieur,

n’offre pas d’épanchement immédiat dans cette variété de fracture. Mais on pourra voir s'installer précocement, surtout sur les membres immobilisés, une hydarthrose réactionnelle,

En résumé, fréquence de l’interposition musculaire, possibilité d'ouverture à l'extérieur, possibilité de lésions secondaires artieulaires ou vasculaires, importance du déplacement et difficulté de: sa correction, tels sont les points particuliers sur lesquels il y a lieu dès maintenant d’insister. ;

En terminant ce paragraphe, nous voulons dire quelques mots sur une variété de fracture sus-condylienne spontanée du fémur, consécutive aux immobilisations prolongées du membre inférieur. Signalées à la Société de Chirurgie de Paris en 1859, puis plus récemment par Eringhaus dans les coxalgies, par Hagemann, Fromme, Max Brandes, Südeck, Julius Wolff dans les traumatismes, elles ont été rappelées par Lejars (85) en France. :

Au point de vue anatomique, Auffret-(9) insiste sur ce que l’engrènement est inhabituel, le chevauchement Simple, sans déplacements secondaires, et il ajoute : « Quant aux divers désordres des parties molles, nous n’en trouvons que très exceptionnellement et toujours sans gravité ». Pas d'ouverture de la synoviale, pas d’épanchement articulaire, exceptionnel-

lement perforation cutanée.

FRACTURES INTERCONDYLIENNES DU FÉMUR

Encore appelées fratcures bicondyliennes ou bien fractures .

en T, en V ou en Y, suivant la forme du trait de fracture, elles

comprennent trois fragments : le supérieur diaphysaire, les deux autres représentés chacun par un condyle. Parfois il existe des esquilles supplémentaires qui, volumineuses, compliquent la réduction.

On peut dire schématiquement qu’il y a deux solutions de

continuité — J’une diaphyso-épiphysaire horizontale, l’autre

Pre. 2. — Schéma de fracture intercondylienne de l’extrémité inférieure du fémur. Type en Y. Type en T.

intercondylienne verticale et sagitale. C’est le type en T, rare. Le fragment supérieur est en rave, le trait vertical est une fissure descendant jusqu'à la ‘gorge trochléenne, articulaire

par conséquent.

Le plus souvent le fragment diaphysaire est taillé en bec de flûte, en coin plus ou moins allongé et pointu, enfoncé plus où moins profondément dans l’épiphyse et qui, suivant les moda-

lités, donne au trait de fracture un aspect en Y ou en V.

Comme nous le disions, ée fragment à pu pénétrer entre les condyles qu’il écarte l’un de l'autre, et s’y coincer si fortement que les manœuvres de réduction habituelles sont impuissantes à l’en dégager. Le membre s’en trouve raccourci.

Les deux fragments condyliens, parfois d'importance iné-

gale, sont aussi taillés en pointe plus ou __ moins longue jusqù'à 12 ou 16 centi-

mètres et qui remontent le long de la diaphyse dont elles représentent un peu de la couche compacte. Cette particularité est à retenir et nous verrons qu’elle

est d’un grand avantage dans la fixation

He cb a ciel ouvert de ces fractures.

Re Les condyles sont souvent très dé- FAR RTRE) placés, surtout en cas de déchirure des ‘ligaments croisés, soit qu’ils se soient renversés simultanément en arrière, soit qu’ils aient basculé l’un en avant l’autre en arrière, ou encore que l’un d’eux ait versé sur le côté .Un des condyles peut être luxé complètement en arrière dans le creux poplité (Walther) (141). Toutes ces variétés se rencontrent avec une fréquence variable.

Mais, en règle générale, ils sont fortement écartés l’un de l’autre par la diaphyse ou encore, quoique plus rarement, par la rotule qui s’est insinuée entre eux deux.

Enfin, point capital, l'articulation est directement en communication avec le foyer de fracture. Une abondante hémarthrose la distend constamment et, ce qui est plus grave pour la fonc-

tion ultérieure, la surface articulaire du fémur est déformée,

les rapports avec les plateaux tibiaux sont gravement modifiés.

Il n’est pas besoin d’insister sur la gêne mécanique considé-

ri

Ces = (a

rable qui accompagnera évidemment un élargissement de la trochlée fémorale, une dénivellation des condyles, leur déjet-

tement latéral entraînant des arrachements ou des tiraillements

de tout le système capsulo- -Hgamenteux. Ces désordres échap-

pent d’ailleurs à toute description.

Ce qui domine donc ici, ce sont d’une part, l’importance

et la complexité des déplacements sur lesquels ‘on ne peut pas

* agir, c’est d'autre part ce fait que le génou lui-même se trouve

lourdement intéressé.

On a signalé des fractures comminutives de cette extrémité du fémur. Il est clair qu'entre elles et la fracture type que nous venons de décrire, tous les intermédiaires peuvent $e

rencontrer, du plus simple au plus complexe, opératoirement parlant.

FRACTURES UNICONDYLIENNES DU FÉMUR

Dans les fractures incomplètes, favorables, mais rares, il s’agit : ou d’une fissure simple (done sans déplacement), ou d’un tassement sous-cartilagineux du tissu spongieux.

11 peut arriver dans ce cas que le condyle fasse une saillie anormale s’opposant à l'extension du genou (Rieffel) (117).

Les fractures complètes détachent tout le condyle ou seulement une portion latérale ou postérieure qui se soudant en mauvaise position fait obstacle à la flexion. Quand tout le condyle est fracturé, le trait parti de la gorge trochléenne remonte (de 6 à 12 centimètres) avec une obliquité variable en dehors

ou en dedans suivant les cas.

Le fragment pyramidal à sommet supérieur se déplace géné-

ralement (par rapport à l’axe du membre) en dehors et il bas-

PA

— 3%— en cule légèrement en avant ou en arrière ; enfin et surtout il ascensionne. Le plateau tibial, perdant un dé ses points d'appui, s'incline du côté correspondant et fait dévier la jambe. I y à du sang dans Partieulation, le foyer de fracture s’y ouvrant

directement.

* * Ca

FRACTURES SOUS-CONDYIIENNES DU TIBIA

Nous avons compris ces fractures dans notre étude, bien que les lésions qui les accompagnent restent’ étrangères au

genou. Mais leur proximité fait que, physiologiquement,

elles amènent: des perturbations souvent-graves dans’ cette

articulation: Elles siègent plus ou moins bas, dans: l’espace compris entre la ligne conjugale métaphyso-épiphysaire et le triangle poplité inférieur (Tanton) (132). D'autres auteurs leur ont assigné une limite inférieure différente : le bord supérieur du ligament interosseux (Damiot) (34), le trou nourricier du tibia (Heydenreïch), l'union du 1/4 supérieur et des 3/4 inférieur de: l'os.

Le péroné est ou n’est pas brisé, est ou n’est pas luxé suivant les cas:

Tanton décrit des fractures transversales, obliques ou spiroïdes. :

A) Transversales. — Le trait légèrement convexe en haut,

transversal dans son ensemble, est en général fortement

dentelé, d’où lengrènement des fragments. Mais ces dente-

lures, utiles pour empêcher les déplacements secondaires sont par contre un obstacle insurmontable, s’il s’agit de réduire un déplacement primitif imposé par le traumatisme.

D'autres fois, il y a pénétration de la diaphyse dans l’épi-