I. — DANS LES FRACTURES ET DÉCOLLEMENTS EPIPHYSAIRES

Les indications de l’ostéosynthèse en cas de fracture chez l'enfant sont rares. Pendant une pé riode de trois ans où peut-être plus de mille fractures ont été traitées, tant dans le service qu’à la consultation de la clinique chirurgicale infantine, vingt-trois fois seulement on a du faire appel à l'intervention sanglante.

Cette rareté vient du fait qu’en matière de réduction de fragments osseux, il faut savoir se contenter d’un à peu près, lorsque la perfection n’a pu

être obtenue. Il n'est pas nécessaire en effet pour

obtenir un bon résultat fonctionnel d’avoir un bout à bout exact des fragments ; il est même rare d’obtenir cette réduction anatomique; mais chacun sait que, lorsque l'axe du membre est rigoureusement conservé, avec un déplacement transversal et un | raccourcissement minimes, et qu’il n'existe pas d’interposition musculaire, la eonsolidation sera bonne et le résultat fonctionnel excellent.

Ceci est encore plus vrai chez l'enfant que chez l'adulte, car chez lui le périoste est élastique, il se Jaisse facilement décoller de l'os sous-jacent et difficilement déchirer en totalité. Lorsque la fracture s'accompagne d'un gros déplacement, l'an des fragments en général, perfore, puis déshabite la gaine périostique ; il est alors difficile à l'extrémité osseuse de rengainer son fourreau malgré la traction exercée et ce fait rend le bout à bout impossible. La consolidation est néanmoins très rapide car la gaine périostique travaille aetivement à produire un os nouveau et c’est ainsi que lextrémité osseuse dégainée apparaitra plus tard à la radiographie, comme une exostose implantée sur la diaphyse- nt |

On comprend que la cal ainsi obtenu est parfois primitivement peu satisfaisant, tant au point de vue de la forme que de la fonction ; mais il faut savoir que dans l'avenir on peut compter sur une amélioration et que par conséquent on ne doit pas se hâter d'intervenir. En effet le cal va se modifier par deux

processus différents.

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Le premier est un modelage spontané de la forme intérieure et extérieure de l'os qui s’allonge. En effet telle diaphyse a 2 centimètres d’épaisseur alors qu'elle s’est étirée d’un cartilage conjugal de 5 centimètres, ce qui doit nous faire penser que cette action de modelage de l'os agira également sur le cal; celui-ci primitivement médiocre pourra plus tard devenir acceptable dans sa forme.

Le deuxième processus agira sur la situation du cal. Il peut gêner dans les mouvements du membre lorsqu'il est primitivement placé près d’une articulation, ce qui est surtout vrai dans les fractures

de l’extrémité inférieure de l’humérus chez l’en- fant. Dans ce cas, le fragment supérieur dégainé, basculé en avant, forme butée qui vient gèner considérablement les mouvements de flexion. Mais par la suite il va subir une véritable ascension apparente et être entraîné vers le milieu de la diaphyse où il va cesser d’être gênant. -

Le cal peut donc se modifier dans sa forme et sa situation et ces deux facteurs devront toujours entrer en ligne de compte dans l'indication opératoire. Mais il n’en est pas de mème du raccourcissement. On ne peut en attendre aucune compensation spontanée et tout raccourcissement par che- “auchement\'est définitif. Il faudra donc chercher à savoir si le cal dans ce cas dôit être préjudiciable. Un ou deux centimètres de raccourcissement sur un fémur, peuvent n'être d'aucune gêne; mais au delà, il n’en est plus de même : et une telle lésion

Hop

sera surtout à redouter dans les segments de membre à deux os, puisqu'elle se traduira par une déviation angulaire de l’avant-bras ou de la jambe.

En résumé, on doit conclure que l'intervention sanglante, la réduction à ciel ouvert et la fixation par ostéosynthèse temporaire, ne seront indiquées que dans les cas de fracture avec grand chevauchement irréductible, devant entraîner un raccourcissement préjudiciable.

Telles sont les indications générales d’ostéosynthèse temporaire chez l’enfant en cas de fracture, mais chaque cas comporte ses indications particulières suivant le segment de membre intéressé.