DESCRIPTION CLINIQUE

Des faits précédents, il est possible de dégager un tableau d'ensemble des nécroses du maxillaire succédant à un traitement intensif par le thorium X. Ce sont des nécroses extensives à évolution extrêmement lente dont le début affecte deux types :

Dans un premier groupe de faits, on assiste à une mortification osseuse à bas bruit après un incident dentaire banal. Après une extraction faite le plus souvent sans la moindre difficulté, on note l’absence de cicatrisation de l’alvéole. Celui-ci reste béant, il est parfois le siège d’un bourgeonnement inflammatoire et, en quelques jours ou en quelques semaines, du pus apparaît. La suppuration est peu abondante, elle est très fétide et résiste à tous les lavages alvéolaires. Après plusieurs semaines de cette évolution insidieuse et complètement indolore, la muqueuse gingivale se résorbe et l’os alvéolaire est mis à nu.

Dans un second groupe de faits, la nécrose s’installe spontanément au niveau d’une portion alvéolaire édentée depuis longtemps. Sans cause apparente, une tuméfaction gingivale apparaît, elle est peu ou pas douloureuse et ne s’accompagne que d’une médiocre réaction cellulaire. Après un temps variable, le plus souvent après plusieurs semaines, la gencive s’ulcère, du pus s’écoule et peu à peu l’os se dénude.

Les deux formes de début ne tardent pas à se rejoindre. C’est alors que commence le tableau si particulier de la nécrose dont on peut suivre les progrès de semaine en semaine. La gencive est peu à peu détruite sur une

étendue considérable. L’os ainsi dénudé a un aspect très particulier et il est de couleur grisâtre, présente des arêtes vives, des surfaces rugueuses et poreuses, qui lui donnent l’apparence de la pierre ponce. Il est solidement adhérent dans la profondeur et ne se sépare que très tardivement. Les dents qui se trouvent intéressées par iextension de la nécrose présentent des phénomènes de mortification pulpaire avec mono-arthrite. Elles sont souvent le siège de poussées douloureuses et fluxionnaires au cours de l’évolution lente et inexorable de la nécrose.

Cette progression du mal entraîne en quelques mois la dénudation gingivale de toute une branche horizontale d’un maxillaire inférieur par exemple. Partie de la région de la seconde molaire, la mortification osseuse s’étend en 6 ou 8 mois à l’angle du maxillaire et à la région incisive du même côté. Pendant toute cette longue période, l’os nécrosé et dénudé reste remarquablement adhérent. Il n’a aucune tendance à se séparer de l’os sain, aucune tendance à se séquestrer véritablement, il ne fait que s’effriter sous l’influence des lavages. À son pourtour, il n’y a aucune formation osseuse néoformée. Après élimination spontanée ou chirurgicale de l’os mort, il ne reste plus rien. Un vaste département osseux a été totalement et définitivement détruit sans qu’on puisse espérer aucune réparation spontanée.

Après séquestration complète, la cicatrisation s’opère dans des délais normaux, mais il subsiste des séquelles esthétiques et fonctionnelles considérables.

Ces phénomènes de nécrose, sans perdre leurs caractères essentiels d'extrême lenteur et d'extension progressive, se présentent un peu différemment à chacune des deux mâchoires.

Au maxillaire supérieur, os peu dense creusé de cavités, le processus est un peu plus rapide, mais surtout s'installent très précocement des phénomènes sinusiens. La suppuration, pendant un certain temps, n’arrive pas à se frayer un jour suffisant vers la cavité buccale ; elle reste dans le sinus, entraîne successivement de l’empyème du sinus et de la sinusite avec cacosmie subjec-

tive. Après plusieurs semaines d’évolution, apparaît une communication bucco-sinusale avec reflux des liquides et de l’air. Mais cette nécrose qui s’étend progressivement à toute l'infrastructure d’un maxillaire supérieur pour laisser derrière elle le plus souvent une large communication, est peu douloureuse.

Au maxillaire inférieur, au contraire, os compact traversé sur grande portion de sa longueur par le nerf dentaire inférieur, la nécrose évolue très lentement et pendant toute sa longue évolution, elle provoque des phénomènes névralgiques continus avec paroxysmes d’une extrême violence. L’atteinte du nerf dentaire retentit sur la sensibilité labiale qui est abolie ou exacerbée. Après élimination de l’os nécrosé, il subsiste une déformation importante. La saillie de l’angle a disparu, l’arc sain est dévié vers le côté malade.

Enfin, dans presque toutes nos observations, nous voyons la nécrose atteindre successivement le maxillaire supérieur, puis le maxillaire inférieur.

Ces phénomènes évoluent sans troubles généraux marqués. En particulier, l’anémie et la leucopénie si souvent notées chez les malades traités par le thorium X n’ont pas été relevées au cours de ces accidents. Ceux-ci cependant, par leur étendue et par leur durée, ne sont pas sans retentir profondément sur l’état général des malades.

Enfin, surtout, détail étiologique sur lequel nous aurons à revenir dans les trois premières observations, les malades avaient reçu la même dose du médicament, à savoir :

Cinq séries de huit injections, représentant un total de 5.200 microgrammes.

En résumé, les nécroses des maxillaires qui peuvent s’observer chez les malades ayant été traités par le thorium X sont caractérisées :

1° par leur apparition très tardive après les injections

de thorium ;

2° par leur évolution extrêmement lente, et leur allure

extensive ;

su

3° par l’aspect de l’os nécrosé qui n’a pas de tendance à la limitation et ne se séquestre que très tardivement ;

4° par l’absence de toute régénération osseuse témoi-

gnant d’une mortification globale ;

5° par le pronostic grave du point de vue local, fonc-

tionnel et esthétique.

Ces caractères se retrouvent dans l’ostéoradionécrose tardive des maxillaires telle qu’elle est décrite dans la thèse de DuriEux. Nous croyons donc judicieux d’adopter le terme d’ostéothorionécrose tardive des maxillaires qui nous paraît très bien définir l’allure générale si particulière de ces accidents.