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un os nécrosé, ayant le même aspect que les deux foyers existant déjà dans la bouche du patient.
Depuis deux mois les douleurs sont apparues dans la hanche gauche. La radiographie montre à ce niveau une nouvelle fracture.
A l’heure actuelle, fin mars 1935, le patient complètement impotent présente une large perte de substance latérale droite du maxillaire supérieur. Une nécrose totale de la branche horizontale gauche du maxillaire inférieur, une nécrose commençante de son maxillaire supérieur gauche. Une fracture de l’humérus droit et une fracture des deux cols fémoraux.
(DECHAUME) Société Française de Dermatologie et de syphiligraphie
M. G... 53 ans, vient à la consultation de stomatologie de St-Louis (Docteur CHOMPRET), le 18 juillet 1931, pour une suppuration chronique des maxillaires supérieur et inférieur gauches. Il expose les faits suivants :
En mai 1931, il consulte son dentiste pour des douleurs irradiées à tout le maxillaire inférieur gauche. Ces douleurs continues diurnes et nocturnes persistent malgré l’extraction de la première grosse molaire. Nouvelle consultation chez son dentiste, qui, à diverses reprises, cueille de petits séquestres dans l’alvéole de la dent extraite.
La persistance des douleurs, l’atteinte de l’état général obligent le patient à quitter son travail. Il est alors adressé à l'Ecole de stomatologie le 7 juillet. Il subit en quelques semaines plusieurs interventions, extraction de la deuxième prémolaire inférieure gauche avec curettage d’un foyer d’ostéite, extraction de la première grosse molaire supérieure (qui présentait des signes d’arthrite), laquelle se complique d’ouverture du sinus; ablation d’un séquestre (gros comme une noisette) au maxillaire supérieur.
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Le 18 juillet 1931, le malade est conduit à St-Louis; les douleurs persistent surtout la nuit, et depuis quelques jours existe une anesthésie dans la région du nerf mentonnier, il paraît fatigué, sa voix est nasonnée, il ne présente ni assymétrie faciale, ni modification de la coloration des téguments. Seule la palpation par comparaison avec le côté droit révèle à gauche sur la face externe du maxillaire inférieur une très légère voussure. Dans les régions sous-maxillaires droite et gauche nombreux ganglions petits et durs. L’ouverture de la bouche très facile permet de constater que du côté gauche, au maxillaire inférieur, les prémolaires et molaires manquent. Sur la crête alvéolo-dentaire complètement détruite est creusée une ulcération à bords irréguliers et atones. Le fond est comblé par du pus épais et jaunâtre, après assèchement on découvre l’os en voie de nécrose.
Au maxillaire supérieur par l’alvéole de la première grosse molaire gauche largement béante, on aperçoit la cavité sinusienne.
Par ailleurs, la denture est en assez mauvais état, caries multiples, racines infectées, gingivo-arthrite. Les muqueuses sont saines sans leucoplasie; légère stomatite sableuse sur la face interne des joues.
Dans les antécédents, on note que le malade a fait des séjours prolongés aux colonies, au cours desquels il a eu du paludisme en 1900, puis la dysentérie et la fièvre bilieuse hématurique.
Marié, sa femme est bien portante. Elle a eu un enfant mort né au 8° mois et une fille née à 7 mois, actuellement âgée de 20 ans et bien portante.
Examen de laboratoire :
Biopsie. Tissu de granulation avec développement exubérant des vaisseaux (OBERLING).
Réaction de Wassermann, plusieurs réactions négatives.
Le 27 juillet 1931, sous anesthésie tronculaire du nerf maxillaire supérieur gauche, extraction de la dernière grosse molaire supérieure, ablation à la pince gouge d’os en voie de nécrose et cure radicale de la sinusite
maxillaire.
Biopsie. Le prélèvement est constitué par des débris de muqueuse à chorion œdémateux, fortement infiltré de plasmocytes et de lymphocytes. Par places la muqueuse est nettement hypertrophique et présente des bourgeons saillants très vascularisés. En somme image typique d’une sinusite subaiguë hypertrophique (OBER- LING).
Le 4 août 1931, sous anesthésie locale, extraction de la dent de sagesse gauche et curettage du foyer d’ostéite du maxillaire inférieur, la radiographie semble montrer un début de séquestration, en réalité l’os malade doit être enlevé à la pince gouge. Toute la partie supérieure de la branche horizontale est ainsi abrasée jusqu’au nerf dentaire, qui est mis à nu sur presque toute sa longueur. Les fragments osseux offrent toutes les apparences de la bacillose avec foyers caséeux extrêmement nets. Aussi le patient est-il confié au Docteur MEYER pour quelques séances d'irradiation aux rayons ultra-violets.
Biopsie. Les fragments osseux montrent des lésions complexes, on constate d’une part des nécroses étendues du tissu médullaire avec formation de séquestres d'autre part, on voit un tissu de granulation très riche en plasmocytes recouvert d’un enduit fibrinopurulent.
Il n’y a aucun indice de tuberculose. Si une inflammation spécifique doit être mise en cause, c’est donc vers la syphilis plutôt que vers la tuberculose qu’il faut s'orienter (OBERLING).
Malgré toutes les réactions sérologiques négatives, 5 injections de cyanure sont faites dans le service du Professeur GOUGEROT. Pas d'amélioration locale nette, mais aggravation de l’état général, ce qui fait que spontanément le malade cesse son traitement le 13 août.
Le 6 février 1932, le malade que ses occupations et deux crises de paludisme avaient empêché de venir consulter plus tôt, présente une petite tuméfaction au niveau de la partie moyenne de la branche horizontale gauche du maxillaire inférieur. Elle est douloureuse, fait corps avec le maxillaire. La coloration de la peau n’est pas modifiée et l’anesthésie persiste dans le territoire du mentonnier.
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L'ouverture de la bouche est gênée par un léger trismus. Au maxillaire supérieur gauche, par la brèche sinusienne très largement ouverte, persiste une suppuration abondante. Les parties molles circonscrivant l’orifice sont atones et non infiltrées.
Au maxillaire inférieur existe une ulcération allongée depuis la canine jusqu’à la branche montante, les bords sont irréguliers et atones, le fond recouvert par un pus jaune verdâtre. Après assèchement, on aperçoit l'os irrégulier ayant toutes les apparences d’un séquestre.
Examen direct du pus. — Entre autres germes, présence de streptocoques et de Friedlander (Mlle H. DOBKE- VITCH, laboratoire du docteur CIVATTE). Quelques jours après, le malade éprouve une asthénie qui l’oblige à garder la chambre. En même temps apparaît une fluxion jugale gauche, puis droite, avec des douleurs. Peu après se développent des abcès cervicaux.
En juin 1932, un chirurgien fait dix injections de vaccins, résèque le bord alvéolaire, en voie de séquestration, du maxillaire inférieur droit et conseille au malade un séjour à la campagne.
En décembre 1932, l’état général semble précaire. La face est déformée à droite par une fluxion, à gauche par un affaissement de la région de l’angle. Les régions sousmaxillaires et sous-mentonnières des deux côtés sont tuméfiées et présentent des orifices fistuleux en voie de cicatrisation.
L'ouverture de la bouche est gênée par un trismus assez marqué.
1° Au maxillaire inférieur, la branche gauche et l’angle ont presque complètement disparu, la muqueuse est à peu près entièrement cicatrisée. Sur l’arcade persistent les incisives et la canine. Il existe une pseudarthrose lâche vers l’angle mandibulaire. A droite, depuis la région incisive jusqu’au bord antérieur de la branche montante, à travers la muqueuse ulcérée, on aperçoit un séquestre qui semble correspondre à la majeure partie de la branche horizontale, fracturée spontanément au niveau de
l’angle.
2° Au maxillaire supérieur, seules subsistent les incisives gauches, les incisives, la canine et la première grosse molaire droites. À gauche, par le sinus largement ouvert, s'écoule une sérosité purulente. La région palatine est tuméfiée, la pression sur cette zone fluctuante fait couler du pus par la région incisive.
Alors seulement la femme du malade révèle que son mari à reçu, il y a deux ans, en 1930, pour des lipomes, quatre séries d’injections de thorium X.
L’atteinte de l’état général nécessite l’hospitalisation du malade.
10 décembre 1932. — Extraction facile sans anesthésie des dernières dents du maxillaire supérieur. Amélioration progressive dans les semaines suivantes.
6 mars 1933. — Ablation facile d’un séquestre du maxillaire supérieur droit; un flot de pus s’écoule, venant du sinus ouvert.
25 avril 1933. — Ablation de deux séquestres, l’un au maxillaire supérieur portant 3 dents (prémolaire, canine, et incisive) ; la recherche des émanations radioactives est négative; l’autre comprend tout ce qui reste de la branche horizontale droite du maxillaire inférieur.
3 mai 1933. — Extraction des trois incisives inférieures.
10 octobre. — Du maxillaire inférieur, il ne reste plus
que les branches montantes et un fragment mentonnier en voie de séquestration.
La suppuration du maxillaire supérieur est à peu près tarie, les sinus sont toujours très largement ouverts ; l’état général est satisfaisant.
Février 1934. — Le malade est opéré pour une cataracte banale, le séquestre du maxillaire inférieur n’est toujours pas éliminé.
Février 1935. — Au maxillaire supérieur, élimination complète des rebords alvéolaires, larges communications bucco-sinusiennes persistantes.
Au maxillaire inférieur, le séquestre mentonnier est éliminé, seules persistent les branches montantes.
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(DECHAUME) (Société française de Dermatologie et de Syphiligraphie)
M. B... vient à la consultation de stomatologie de Saint- Louis pour des douleurs spontanées localisées à l’hémiface gauche. Elles ont débuté en novembre, peu après, les molaires supérieures du même côté deviennent douloureuses à la mastication et l’haleine fétide. Puis le malade mouche du pus par la narine gauche, enfin apparaît une fluxion. Dans les derniers jour de novembre, les prémolaires et molaires supérieures gauches, indemnes de carie, mais très mobiles, sont extraites sans anesthésie.
Le 3 décembre 1932, la face est à peine déformée par une légère fluxion de la joue gauche douloureuse à la palpation. On trouve quelques petits ganglions sousmaxillaires durs, mobiles, bilatéraux. L'ouverture de la bouche, très facile, permet de découvrir immédiatement sur le bord alvéolaire supérieur gauche los dénudé, en voie de nécrose sur 4 centimètres de long et 2 centimètres de large. Sur les bords de cette brèche, la muqueuse est tuméfiée, légèrement congestionnée ; à ce niveau, le vestibule est comblé par une tuméfaction dure, à peine douloureuse. L’os donne un son mat à la percussion, mais n’est pas mobile.
Par ailleurs, la denture est en assez bon état, les muqueuses saines. La radiographie difficile à prendre ne donne rien de précis et les réactions sérologiques sont négatives. L'examen général révèle l’existence d’une arthrite chronique de la hanche gauche traitée par des injections de thorium X.
En 1928, huit injections, une par semaine ;
En 1929, deux séries de huit injections avec six semaines de repos intercalaire ;
En 1930, une série ;
En 1932, trois injections en novembre (série interrompue à la suite d’examen du sang).
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25 février 1933. — Le malade se plaignant d’une abondante suppuration, sans anesthésie, à la pince-gouge, on enlève la partie superficielle de l’os qui semble nécrosé. Il est ramolli, d'aspect caséeux. L’éxérèse ouvre largement le sinus que nous trouvons très infecté : sa muqueuse est très épaissie, végétante. Un fragment d’os est envoyé au Docteur BELOT pour recherche des émanations radioactives ; le résultat est négatif, un autre est adressé à Mlle S. DOBKEVITCH, dans le laboratoire du Docteur CivaTTE. Les coupes montrent un os séquestré et déshabité. Les cavités médullaires sont remplies par un feutrage de filaments mycéliens du type actinomyces.
Le 7 mars, le malade présente un zona lombaire typique, aussi l'intervention et le traitement ioduré sont-ils différés.
Le 23 mars, un nouveau fragment osseux est prélevé et les fongosités sont curettées. L'examen bactériologique fait par Mille DoBkEviITCcH donne les renseignements suivants : « Pas de filaments visibles à l’examen direct ; en culture : aérobies et anaérobies, présence de streptocoques et de staphylocoques ; aucune culture d’actynomyces ».
Le 18 avril, extraction de la canine supérieure gauche et nouvelle exérèse de tissu osseux en voie de nécrose dans lequel l’examen histologique permet de constater la présence d'un feutrage de filaments mycosiques dans le tissu médullaire. Le traitement ioduré est commencé.
Le 9 mai, légère amélioration locale.
Le 16 mai, près de l’incisive, on aperçoit un fragment osseux grisâtre dont l’ablation est faite à la pince-gouge, les autres parois de la brèche paraissent en voie de cicatrisation.
Le 6 juillet, malgré l’ingestion de 120 grammes d’iodure de potassium, la séquestration continue dans la région incisive, rendant obligatoire l’extraction des incisives droite et gauche et un nouveau curettage. Attouchement à la teinture d’iode. Le traitement ioduré est suspendu.
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Le 31 août, ablation d’un nouveau fragment osseux en voie de nécrose.
Le 6 septembre, la nécrose continue dans la région incisive du côté palatin.
Le 5 octobre 1933, en même temps que la nécrose continue à progresser dans la région incisive, le malade accuse quelques douleurs dans le maxillaire supérieur droit, la seconde grosse molaire présente une gangrène pulpaire avec arthrite. La dent est cueillie sous anesthésie locale avec chlorure d’éthyle, le sinus est ouvert.
Le 2 novembre, extraction de la canine supérieure droite avec curettage.
Le 23 novembre, extraction de la seconde prémolaire et de la première grosse molaire, suivie de curettage ; l'examen de l’os nécrosé permet de constater que les espaces médullaires sont remplis d’un feutrage mycélien.
Le 14 décembre, en raison de la persistance de la douleur et de la suppuration du maxillaire supérieur droit, ouverture large du sinus, curettage et extraction de la dent de sagesse. d
Le 15 mars 1934, la séquestration continue sur le palais dans la région incisive et molaire.
Février 1935. — Elimination complète des rebords alvéolaires, communication bucco-nasale et bucco-sinusienne persistante.
Apparition d’un foyer au maxillaire inférieur.
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