CHAPITRE IV

Analyse des observations rapportées

Il résulte du dépouillement de ces huit observations que nous avons quatre résultats éloignés excellents, pour deux résultats inconnus, un résultat médiocre et un résultat mauvais. Nous croyons pouvoir tirer quelques enseignements de ces faits.

L'ostéotomie ne donne pas toujours une solidité absolue à la nouvelle articulation coxo-fémorale. Mais cette solidité est pratiquement très suffisante pour permettre un bon appui et mettre à l'abri des récidives.

Sans vouloir faire un parallèle entre l’arthrodèse extra-articulaire et l’ostéotomie sous-trochantérienne avec appui pelvien dans le traitement des coxalgies anciennes, il nous semble que la conservation de quelques mouvements, après l’ostéotomie, est moins fâcheuse que cette même conservation après arthrodèse.

En effet, l’ostéotomie réalise une exclusion de la région autrefois malade et les minimes mouvements qui peuvent se passer au niveau de la nouvelle jonction fémoro-pelvienne ont peu de retentissement sur

l'extrémité supérieure du fémur anciennement lésée,

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et qu'il faut garder d’une récidive. D'ailleurs, ces mouvements n’ont pas de raison de se passer au moment du plus grand effort de la marche, c’est-à-dire de l’appui du pied sur le sol, ils ne se produisent véritablement qu’au cours de l’exploration clinique.

Cependant, dans l'observation numéro V, nous avons eu un échec : l’ostéotomie n’a pas été suivie de soudure au niveau de la section osseuse et ultérieurement la malade a eu une suppuration froide, longue À tarir, mais peu grave d’ailleurs, au niveau de son foyer opératoire : il a fallu l’opérer à nouveau.

Cet échec nous paraît très instructif. En effet, en voyant les radiographies avant l'opération, on pouvait croire qu'il s'agissait d’un cas particulièrement favorable à l'établissement d’un appui pelvien après section osseuse, car l'extrémité supérieure du fémur, après ascension dans la fosse iliaque externe, appuyait contre l’ancienne surface cotyloïdienne déformée et il n'y avait, semble-t-il, qu’à pratiquer à ce niveau l’ostéotomie pour obtenir un appui pelvien au voisinage de l'appui cotyloïdien normal. Mais cette opération ainsi conçue et exécutée eut le tort de rester trop près de l’ancien foyer pathologique. L’os altéré dans sa vitalité ne put faire un cal et une réanimation locale de la tuberculose se produisit.

Dans les premières opérations faites par M. Laroyenne, il cherchait à s'éloigner du foyer tuberculeux en faisant une ostéotomie basse ; puis, encouragé par l'absence de tout accident, il en vint à faire des ostéotomies plus hautes. Actuellement, il considère qu'il faut revenir à sa prudence première, car la crainte de

la réanimation de la tuberculose et de la pseudarthrose ne sont pas vains. Il faut donc savoir résister à la tentation, que l'on éprouve parfois en voyant les radiographies, d'insérer le coude de l’ostéotomie dans la cavité cotyloïde. Il suffit pour cela de placer la section assez basse à dix ou quinze centimètres au-dessous de l'extrémité supérieure du grand trochanter ; d’ailleurs, on s’inspirera de l’étendue du foyer pathologique que permettent de juger l’examen clinique et les radiographies. On se souviendra que Schanz choisit encore beaucoup plus bas son point d’ostéotomie pour les luxations congénitales.

Les avantages d’une ostéotomie haut située sont beaucoup moins importants qu'on ne pourrait le croire. Elle pourrait avoir la prétention de donner un moins grand raccourcissement : mais on est étonné de voir combien ce raccourcissement est bien compensé par l’abduction du membre, puisque nous voyons dans nos résultats éloignés un de nos malades faire des marches de dix kilomètres sans aucune chaussure orthopédique croyant, à tort probablement, avoir un raccourcissement presque nul ; une autre, qui présente un raccourcissement de huit centimètres, le compenser facilement avec une surélévation de quatre centimètres dans son talon.

De ces considérations procéderont les détails les plus importants de la technique de cette opération. Il s’agit en effet de bien choisir le point sur lequel doit porter la section osseuse, c'est-à-dire suffisamment

éloignée de l’ancien foyer tuberculeux, dont il faut toujours craindre la réanimation. L'ostéotomie sera faite selon le procédé ordinaire, sur lequel nous ne croyons pas devoir revenir ; il ne nous a pas paru utile de donner une forte obliquité à la section osseuse.

L'’ostéotomie une fois faite, nous avons l’habitude, au moment où l’on place la grande attelle plâtrée antérieure pelvi-dorso-pédieuse, de pousser contre le bassin le fragment inférieur du fémur par l’intermédiaire du membre pour nous assurer du bon contact pelvien. Nous croyons avantageux de maintenir l’immobilisation plâtrée pendant un minimum de quarante jours à deux mois.

Cette opération n'est pas, croyons-nous, destinée à disparaître, malgré tous les progrès de l'arthrodèse extra-articulaire. Sans parler des coxalgies en évolution, pour lesquelles nous n’envisageons pas l’ostéotomie, il est évident que l’arthrodèse extra-articulaire présente sur l’ostéotomie de gros avantages orthopédiques en ne créant pas de raccourcissement ni d’abduction extrême du membre. Mais l’ostéotomie a l'avantage d’une très grande simplicité opératoire. Cette simplicité est particulièrement appréciable lorsqu'il s’agit de malades chez lesquels la tête fémorale a disparu, en présence d’une cavité cotyloïde agrandie et aplatie avec une adduction considérable du membre consécutive à ces lésions. Elle permet du mèême coup de remédier au défaut de fixité et au vice de position. Enfin, chez des malades peu résistants, cette simplicité trouvera aussi ses avantages.