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croissant rougeâtre de l’angine rétronasale, la voussure accompagnée de rougeur de la membrane de Schrapnell. Cette dernière est souvent d’ailleurs momentanée pendant ou après le cri, peu de temps après le décapage du tympan. Les cas où voussure et rougeur tendent à s'étendre en arrière, et à contourner l’umbo, prêtent à juste titre à une discussion plus serrée. L'examen au spéculum de Siegle nous a semblé donner en pareil cas des éléments importants pour trancher la question. Nous énoncons ici des faits, sans oser nous risquer à en interpréter le mécanisme. Parmi ces voussures localisées, les unes s’affaissent à lacompression légère, laissent une membrane aplatie, ridée, une baudruche dégonflée. D'autres moins fréquentes pâlissent, sans que le relief semble en quoi que ce soit se modifier. La paracentèse n’estpas à envisager dans le premier cas. Dans le second, l’hésitationest permise, mais en l’absence de phénomènes généraux graves, il est loisible d'attendre au lendemain avant de se décider, Si aucuneamélioration locale ou générale ne se produit, il serait dangereux de différer plus longtemps l’intervention. [l y a plus à redouter de l’abstention que d'intervention pratiquée dans des conditions d’asepsie parfaite.

Quoiqu'il en soit, abstention ne veut pas dire inaction; que la paracentèse ne semble pas absolument nécessaire, n'implique pas que l’on doive se priver du concours du traitement médical, qui doit redoubler d'action sur le cavum, et agir localement sur l'oreille en cause par des instillations dans le

conduit de solutions glycérinées tièdes, et les pansements humides.

Les instillations seront faites trois ou quatre fois par Jour avec de la glycérine boratée tiède, que nous préférons aux solutés phéniqués souvent mal sup- portés par les téguments délicats du nourrisson et ceci, d’autant plus que le nettoyage précédant l'examen, pour prudent qu'il soit, a déjà irrité le conduit. L'application des pansements humides doit s'inspirer du même ménagement des téguments périauculaires. Supprimer d’abord les causes mécaniques d’excoriation de la zone, cheveux déjà assez longs pour s’amasser en paquets dans le pli rétroauriculaire, boucles d'oreilles... encore trop souvent imposées à des nourrissons de quelques semaines. Protéger la peau de la macération par une application de pâte à l’oxyde de zinc avant d'appliquer un pansement humide, d’une chaleur telle qu’il soit facilement supporté, et dont une portion isolera le pavillon de la région mastoïdienne.

Les changements locaux que l’on constate à la suite d’un pareil traitement appliqué pendant 24 ou 48 heures sont parfois extraordinaires, mais il ne faut considérer ce traitement que comme traitement d’attente qui ne doit pas être prolongé si l’état local ou général ne s'améliore pas où au contraire s’accentue. La paracentèse reprend alors tous ses droits.

PARACENTÈSE. .

{nstrumentation. — Plus que jamais il faut voir très clair, Paiguille à paracentèse qui ne doit pas

être quittée des yeux, bouchant une parue du jour pourtant déjà bien exigu que donne Île spéculum. La seule instrumentation à ajouter à celle de l'examen est l'aiguille. Nous en parlons parce que. l’aiguille qui convient pour le nourrisson n’est que rarement employée chez l’adulte; c’est une lancette minuscule de largeur, pour passer facilement dans l’orifice du spéculum, et très peu longue de sorte que toute la portion élargie de la lancette en dépasse l’orifice, la tige par son diamètre restreint, permet un jeu suffisant aux déplacements de l’aiguille sans obliger à mobiliser le spéculum lui-même. Les petites faux ou les couteaux à pointes rabattues malgré leur finesse, ne sont pas pratiques, et doivent leur inconvénient à la longueur de la lame qui à bout de course n’est pas encore dégagée de lerifice du spéculum et ne peut s’y mouvoir dans le sens du tranchant.

Plus que pour l’examen, l’immobilisation parfaite est nécessaire.

Technique. — La question de l’anesthésie, même locale, ne se pose pas chez le nourrisson, l’extrême susceptibilité à la cocaïne jointe à l’action sphacélante du liquide de Bonain sur un tympan souvent œdématié, de vitalité moins bonne, doivent la faire proscrire d’une façon absolue. La désinfection du conduit doit spécialement être soignée ; avant l'examen, il a été débarrassé de ce qui l’encombrait, inutile d’y revenir, mais il est à recommander de placer pendant quelques minutes dans le conduit,

LONTEE FC LA RES

une mèche imbibée d’alcool à 60°, qui joint, à l’avantage de débarrasser les téguments de lenduit cérumineux et des fines pélicules épidermiques plus ou moins septiques, celui de jouer aux yeux d’un entourage sensible, le rôle d’anesthésique. La mèche enlevée, on peut si l’on veut, s’entourer du plus de garantie possible, par un badigeonnage avec un porte-coton trempé dans l'huile de vaseline stérile, mais bien essorée, protéger la peau du conduit contre le contact du sang et du pus qui vont

s’écouler.

Ou faut-il faire la paracentèse? — Nous n'avons pas affaire ici comme fréquemment chez l'adulte, à des formes nettement enkystées de la suppuration, la pratique montre en effel qu'aux réactions localisées de la membrane, ne correspondent pas un état et un contenu de la caisse impliquant la nécessité de la paracentèse. Aussi, quels que soient les cas, c'est au déclive de la caisse que l’on cherchera le plus possible à créer l’orifice de drainage. Celui-ci doit être large et à l’acte qui le crée, correspondrait beaucoup plus justement la désignation de tympanotomie que celle de paracentèse qui désigne étymologiquement une ponction et non une section.

Donc l’ouverture sera large, si elle veut être efficace, soit rectiligne, partant du pôle inférieur du tympan, pour rejoindre obliquement le quadrant postéro-supérieur, soit paracentèse en V ou en U, intéressant le tiers inférieur de la membrane et isolant un volet assürant un large drainage. L’ai-

Te DUREE

guille doit être introduite doucement mais à fond, sans quoi elle peut ne traverser qu’une partie d’un tympan épaissi et æœdémateux dont la muqueuse se laisse refouler, dans ce cas la simple piqûre non suivie de section, fait une scarification et non une ouverture. C’est en bas que doit être introduite l’aiguille, le promontoire qui est en regard possède une paroi osseuse suffisamment résistante, pour tolérer sans danger le contact (et non la pression) de la pointe (cette sensation ne doit pas d’ailleurs être recherchée), en tout cas il faut éviter de continuer à maintenir le contact osseux; quand on relève l’aiguille, le tympan par son obliquité se présente suffisamment au tranchant, au moment où la pointe quittant le relief osseux pour enjamber la zône des fenêtres pour qu'il soit inutile d’enfoncer l’aiguille dans cette zone où elle pourrait commettre des dégâts. L'ouverture doit être faite en un seul temps, sans un mouvement ramenant l'aiguille en arrière avant que ne soit incisée la portion qui devait l’être. Le fond du conduit estle plus souvent presque immédiatement rempli de sang. Dans le geste décomposé, le second temps serait effectué à l’aveugle, donc deviendrait dangereux.

Résullats. — Envisageons maintenant les résultats de la paracentèse. Plusieurs éventualités sont à envisager, elle peut donner issue :

1° à du sang pur;

2° à du sang mêlé de sérosité ou de pus;

3° à du pus franc, bien lié.

4° Aucun liquide ne s'écoule par lorifice tympanique.

JL. — L’issue du sang n'implique pas fatalement que la paracentèse a été faite inutilement; au stade de début de l'infection otique la muqueuse est congestionnée au maximum, il n’y a que peu ‘de liquide dans la caisse quoi que celui-ci puisse être très septique. Le boursoufflement, la tuméfaction de la muqueuse en gênent l’issue, ou bien le sang en masque la vue. Dans ce cas, quelques heurés après la paracentèse, l'écoulement séro-purulent s'établit témoignant bien de l'utilité du geste.

IT. — Le deuxième cas représente probablement un degré de plus dans la marche de l’affection; la -quantité de pus collecté ou de sérosité augmente, tandis que persiste encore la congestion considérable de la muqueuse des parois de la caisse.

IL. = Le troisième cas correspond le plus souvent aux Cas d’otite latente constituée avec tympan gris ‘où Jaunâtre, le pus existait depuis quelque témps déjà dans la caisse, le tympan a déjà subi une modification profonde qui amène soit par la pression exagérée des liquides de la caisse, soit par œdème de la membrane une ischémie telle que la circulation sanguine y est réduite à un minimum, et qu’elle supprime complètement l'écoulement sanguin.

IV. — Quand aucun liquide ne s'écoule à la paracentèse, et que l’ouvertüre du tympan à donné l'impression de «taiïnbourin crevé », la caisse était vidé, une mauvaise interprétation de l’image tympa-

nique a causé l'erreur de diagnostic. Il n’y a pas otite; nous insistons sur ce fait, car il ne faut pas tenir compte d'écoulement survenant après pareille éventualité au bout de 24 ou 48 heures, l’otite n'existait pas, la paracentèse l’a créée ou au moins en supprimant la pression intra-tympanique permet le drainage des liquides du cavum par cet orifice de décharge. Est-ce à dire que, faite dans des conditions parfaites d’asepsie, la paracentèse superflue soit toujours une paracentèse infectante? Heureusement il n’en est rien, car nous devons avouer que la difficulté considérable de diagnostic font, que l'erreur de diagnostic est relativement fréquente, mais 1l est exceptionnel qu’elle entraîne linfection de la caisse, si du moins l’on s’entoure de certaines précautions. La sensation éprouvée au moment de la pénétration de l’aiguille est tellement immédiate, et spéciale pour l’opérateur, qu’elle déclanche, chez qui la déjà éprouvé, un réflexe véritable d'arrêt dans le geste de la paracentèse : celle-ci s’est réduite à une ponction.

Aussi l’orifice petit, garde des lèvres accolées, la mise en place d’une mèche au peroxyde de zinc suffit à assurer en 3 ou 4 jours la cicatrisation complète de l’incision.

Traitement de lotite après paracentèse. — La mèche qui a été placée dans le conduit ne tarde pas à être souillée par le sang, le pus et la sérosité. Dès que lon constate que l'extrémité en est teintée, il est inutile de la laisser en place, c’est le moment

de commencer à utiliser les lavages d’oreilles (dans le sens le plus général du mot). Chez le nourrisson, l'étroitesse du conduit ne fait que s’accentuer avec la macération dans le pus, aussi est-il illusoire de compter sur linstillation de quelques gouttes de liquide pour déterger le conduit du pus filant et glaireux qui en quelques heures l’emplit complètement. [Il nous semble dangereux d'utiliser les injections, qu’elles soient faites à la seringue, au bock ou à l’énema : pratiquées avec précaution, la canule . placée à distance de l’orifice, elles n’agissent que sur une zone extrêmement restreinte, ne dépassant pas le rayon d’action du coton nettoyant la conque, si au contraire la canule est introduite dans le conduit, elle le bouche complètement, supprimant une voie de retour au liquide et risque de le faire pénétrer sous pression dans la cavité tympanique. Nous avons toujours été satisfaits de la méthode que nous allons exposer : pendant les deux ou trois premiers Jours qui suivent la paracentèse, nous pratiquons ainsi : Nettoyage de la conque au coton stérile, nettoyage du conduit au moyen du portecoton sous le contrôle du spéculum; aspiration au moyen du spéculum de Siegle qui amène un tel afflux qu’un nouveau nettoyage est nécessaire avant le bain d'oreille; nous utilisons pour celui-ci le sérum physiologique, ou le sérum salé hypertonique à 15 ou 20 °/, stérilisés. L'utilisation de cette dernière solution semble trouver surtout son indication dans les cas où il n’existe qu’un écoulement séreux plus ou moins sanguinolent que l'examen

révèle d’ailleurs assez pauvre en globules de pus, quoique fourmillant de germes microbiens. Il est probable qu'elle agit à la fois comme excitant la phagocytose, et accentuant au niveau de la muqueuse tympanique les phénomènes d’osmose. Après le bain, séchage de l'entrée du conduit où l’on place sans le tasser un peu de coton hydrophile stérile, après avoir vaseliné la conque pour la protéger. Un pansement humide est placé à demeure sur toute la région. Dans l'intervalle des pansements au moins les premiers jours, il n’est pas fait dé nouveau bain d’oreille, on se contente d’enlever le coton, d’aspirer avec une petite poire en caoutchouc le pus qui découle de l’entrée du conduit, sans que lembout y pénètre, et d'y replacer ensuité un peu de coton. Cette manœuvre est répétée suivant l'abondance de l'écoulement trois ou quatre fois dans les 2% heures, en même temps qu'est renouvelé le pansement humide et la protection du voisinage par la vaseline. Celle-ci a une importance considérable, elle évite la macération et des infections cutanées qui, chez l’enfant, ont une tendance à s'étendre avec une grande rapidité. Si dans le cours du traitement, quelques petits points d'infection apparaissent, les toucher à l’eau d’Alibour, et remplacer la vaseline stérile par la pommade au collargol.

Il est à conseiller de surveiller quotidiennement l’état de l’oreille, tant que la température n’est pas revenue à la normale, c’est en effet pendant Îa période de début que la perforation a le plus de ten-