RASE
Anesthésie. — L’anesthésie à la cocaïne est difficile à réaliser même après une instillation de un quart d’heure d’une solution au cinquième. Nous croyons qu'il est préférable de faite précéder cette instillation d’une petite piqûre faite au tympan avec l'aiguille à thoracentése, dans ces conditions la sensibilité est très atténuée au bout de dix minutes. Ces temps derniers nous avons eu l’occasion de constater le grand pouvoir anesthésique du
mélange suivant préconisé par Bonain, de Brest,
Ac. phénique neigeux | Menthol Cocaïne {
parties égales.
Après un badigeonnage du tympan avec ce mélange l’incision du tympan devient parfaitement indolore au bout de dix minutes. |
On réservera l’anesthésie par le chloroforme pour les interventions longues et pénibles comme l'extraction des osselets et la section des brides. |
Myringodectomies. — L’incision du tympan se pratique soit au bistouri, soit à l’emporte-pièce, soit au galvanocautère, soit encore en portant sur la membrane tympanique une substance caustique. Quelque soit le procédé employé l’ouverture faite se cicatrise toujours très vite, et Pamélioration qu’on avait obtenue, disparait.
On a essayé de maintenir permanente cette perforation, en plaçant entre les lèvres de la plaie un bourdonnet de coton(Yearsley) : en pratiquant la dilatation progressive à l’aide de bougies ou de tiges de laminaires
(Itard et Philipeaux) ; en fixant au manche du marteau un
fild’or replié en fer à cheval (Voltolini) ; en intoduisant dans la plaie un œillet en caoutchouc durci (Politzer). Tout ces procédés ont fait leurs preuves et ne sont plus employés, ainsi que la destruction intra-tympanique des synéchies par les procédés de Schwartze et de Prout, sauf de rares exceptions les synéchies se reproduisent.
Ablation du tympan et d'une partie de la chaïne. — Pour obtenir une perforation qui ait quelque chance de rester permanente, il faut avoir recours à lexcision complète du tympan et du marteau.
Le premier pas dans ce sens fut fait par Wreden. En cherchant, comme tant d’autres, la possibnité de maintenir béante la perforation artificielle de la membrane du tympan, il proposa de reséquer le manche du marteau ; il associa à la myringodectomie simple une deuxième opération qu'il appela « sphyrotomie ».
Mais en réalité l’idée d’enlever chirurgicalement les osselets revient à Schwartze, qui s’est basé sur ce fait, à savoir que, dans le cours d’une suppuration de l'oreille le marteau et l’enclume sont quelquefois perdus sans que la fonction auditive soit sérieusement compromise. Il extirpa pour la première fois le marteau dans un cas de sclérose en 1873.
Très peu de temps après, Viessel fit l’excision du marteau et de l’enclume dans un cas d’obstruction complète de la trompe d’Eustache et le résultat en fut assez satisfaisant.
En 1881 Lucæ a publié sur ce sujet de nombreuses
observations et sur un nombre d'opérations dépassant
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quarante, il n'a jamais constaté d'augmentation de la surdiié, tandis que l'amélioration fonctionnelle était assez fréquente.
En 1891 la question est reprise par C. Miot qui en pose les indications, la technique opératoire et obtient vingt perforations permanentes sur vingt-quatre opérés.
Cette opération tombe bientôt dans le discrédit et en France peu d'otologistes opèrent encore les otites moyennes sèches. Nous croyons cependant, d’apres les résultats que nous avons obtenus que l’on doit tenter une intervention dans tous les cas où le traitement médical aura échoué et ces cas sont nombreux. Mais pour que l'opération soit suivie d’un résultat favoral le il faut qu’elle soit aussi complète que possible. Nous décrirons le procédé opératoire du D" C. Miot dont nous avons pu, pendant cinq années, apprécier les excellents résultats.
1 Temps. — Incision du tympan. — V’incision doit partir da pli postérieur du tympan, raser le cadre osseux dans toute son étendue pour remonter en avant et s’arrêter au niveau dupli antérieur. L’incision faite on détruit avec le crochet ou la curette toutes les adhérences ou brides qui relient le tympan à un point quelconque de la paroi interne de la caisse.
2° temps. — Ténotomie du muscle tensor tympant. — Ce muscle s’insère à un tubercule situé au niveau de l’apophyse externe du marteau ; comme la partie libre de ce tendon n’est que de deux millimètres, l’espace sur lequel il peut être atteint est très minime surtout dans les cas de rétraction du manche du marteau. En arrière
du manche, au-dessous mais près de l’apophyse externe,
Tee
on introduit un bistouri coudé qui doit raser la courte apophyse, on accroche le tendon et l’on fait exécuter au bistouri un mouvement de va-et-vient qui le sectionne. On est averti que le tendon est coupé lorsque lon constate la disparition de la résistance. Il est assez difficile pendant ce temps de ne pas couper la corde du tympan. Ce nerf en effet traverse la caisse en se dirigeant d’arrière en avant, passe entre la branche verticale de l’enclume qui reste en dedans et le manche du marteau qui est en dehors, et répond immédiatement en ce point au tendon du muscle tensor tympani qui est au-dessous de lui. La corde du tympan se trouve fixée dans toute l’étendue de son trajet intra-auriculaire entre la couche interne ou muqueuse et la couche moyenne ou fibreuse de la membrane tympanique. Pour éviter cet écueil il faut bien le voir, à un fort éclairage le nerf apparaît sous l’aspect d’une ligne foncée, horizontale, située tout près du pôle supérieur de la membrane, on le déprimera avec le dos du bistouri coudé avant d’insinuer le tranchant derrière le manche. La section de ce nerf entraîne une perte du goût du côté opéré et une diminution de la gustation du côté
opposé.
3 temps. — Ablation du tympan et des osselets. — Le marteau, libre de ses attaches, on le saisit avec un crochet ou une pince, on lui imprime des mouvements étendus d'avant en arrière et de dedans en dehors de façon à rompre l'articulation incudo-stapédale, si cette articulation résiste trop, ou si l’on craint de laisser l’en-
clume en place, ou de provoquer une hémorrhagie laby-
rinthique (1) on peut couper la capsule articulaire avec un bistouri couché sur le plat, le plus souvent l’articulation cède dès les premières tractions. On saisit alors le manche du marteau dans un serre-nœud, on tire en bas et en avant en entraînant tympan, marteau, enclume. 4 temps. — On fait sauter la parot externe de l’attique ou mur de la logette. — L'opération peut être terminée après l’ablation d’une partie de la chaîne, nous croyons cependant qu’il est toujours utile dans les otites moyennes sèches de voir, de bien voir létrier pour le libérer de ses adhérences et le mobiliser s’il y a lieu, Cet osselet est la plupart du temps caché à l’exploration * directe par la portion osseuse de la paroi externe si bien que Hartmann (2), dans son traité, interdit toute tentative de mobilisation de l’étrier vu sa situation anatomique. Pour notre part, à l’exception de deux ou trois cas, nous n’avons jamais vu cet osselet après l’ablation simple du tympan et du marteau. Sur 250 temporaux que nous avons examinés, la fenêtre ovale était visible sur tous dans la presque totalité de son étendue mais en ayant soin de regarder directement en haut et en arrière. En se plaçant, autant que possible, dans les conditions normales de j’examen nous avons trouvé que, dans 214 cas, le bord inférieur de la fenêtre se trouvait sur le même plan horizontal ou plus haut que le bord supérieur du cadre osseux et par conséquent invisible sur des parties
revêtues de leurs téguments. Sur les autres temporaux
.4, Wurdemann. New-York medical Journait, 3 déc. 1892. 2. Hartmann. Maladies de l'oreille. Trad. Potiquet 1889, p. 251.
pre
une plus où moins grande partie de la fenêtre dépassait le cadre osseux et pouvait en partie être visible sur le vivant mais en restant difficilement accessible aux interventions. Aussi dans toutes les opérations doit-on pratiquer l'effondrement de ia paroi externe de l’attique qui n’a quère que deux millimètres d'épaisseur.
C’est le temps dangereux de l'intervention. II demande beaucoup d’habitude et interdit toute échappée. Au même niveau que cette portion osseuse et à cinq millimètres seulement en arrière se trouvent la fenêtre ovale, le canal de Fallope avec le nerf facial. La moindre échappée conduit directement sur ces deux organes, on en devine les terribles conséquences : d’une part lésion du labyrinthe, d’autre part paralysie faciale. |
Pour abattre le mur de la logette plusieurs instruments ont été inventés par Bench, Gellé, etc., le dernier, le protecteur-gouge de Mounier (1) nous a paru pratiqué et simple ; on tire à soi le protecteur placé . dans l’attique pendant que l’on donne le coup de maillet qui fait glisser la gouge et doit entamer l’os au niveau du protecteur. Le D: C. Miot se sert de. la qouge et du maillet sans protecteur et jamais 1l n’a eu d'accident, un tel procédé demande une longue habitude et une extraordimaire sûreté de main.
Dès que le mur de la logette est abattu on constate Pétat de l’étrier, si cet osselet est libre on terminera l’in-
tervention par un cureltage de la paroïinterne de la caisse
i. Mounier, Traitement chirurgical de l’otile moyenne sèche. Arch, laryngologie, ete, mai-juin, 1897.
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et du cadre osseux pour ne laisser adhérente aucune portion de la membrane tympanique.
Si l’étrier a contracté des adhérences avec la fenêtre ovale on interviendra à ce niveau.
5° Temps.— Action directe sur l’étrier. — Agir directement sur la chaîne c'était faire faire un grand pas à la chirurgie de l’oreille, mais jusqu’à nos jours on se qardait bien de toucher à l’étrier. Schwartze,même après les expériences cependant encourageantes de Kessel, déconseille toute intervention sur létrier, vu les grands dangers que l’on court de léser le labyrinthe et d’amener l’'atrophie de appareil nerveux, ou de provoquer une méningite ou un abcès cérébral. Flourens (1), dans ses expériences considère l'extraction de l’étrier comme dangereuse au point de vue vital et fonctionnel.
En 1815 ; Wolf cependant publie dans le « Journal für Chirurgie u. Augenheilkunde de Walther» Vobservation d’une jeune fille atteinte d’otorrhée dans le cours d’une scarlatine et qui perdit marteau, enclume et étrier sans que l’audition fut diminuée et sans phénomènes labyrinthiques. :
Steiner dans son « Compendium für Kinderheilkunde» rapporte un cas semblable. En 1871 Kessel pratique l’excision de l’étrier sur les animaux et fait remarquer que la déchirure de la membrane de la fenêtre ovale et l'écoulement de la périlymphe qui en est la conséquence,
n’entraînent pas de bien graves accidents ; les animaux
