OVARIOTOMIE PRATIQUÉE EN NOVEMBRE

(L’opérée fut présentée à l’Académie, le 23 juillet 1863.)

Madame Ferrari, demeurant à Paris, avenue de Glichy, 87, âgée de 30 ans. Italienne de naissance, brune, d’un tempérament nerveux, d’une constitution assez frêle, ayant eu cinq enfants, s’est aperçue, il y a deux ans environ, de la présence d’une petite tumeur mobile dans la cavité abdominale. A cette époque, elle eut sa dernière couche, qui avait présenté de graves difficultés, au dire de madame Mangin, sage-femme qui l’avait accouchée.

Depuis cette époque, la malade avait éprouvé à plusieurs reprises des douleurs abdominales, compliquées de troubles digestifs, de dyspnée, de fièvre ; ces accidents étaient devenus de plus en plus graves et, pendant que le volume de ventre s’accroissait rapidement, ils avaient pris, dans les derniers temps, un tel degré d’intensité, que l’état cachectique qu'ils avaient déterminé, faisait croire à la coïncidence d’une phthisie avancée.

La menstruation, qui s’était toujours bien accomplie, était complètement suspendue depuis six mois.

La marche de ces accidents n’avait pas été entravée par une ponction qui, pratiquée au mois de septembre 1864, avait donné issue à quinze litres d’un liquide brunâtre, visqueux et très-épais.

Lorsque je fus appelé près de cette malade, elle était considérée comme perdue; le ventre était énorme; il y avait de l’œdème de la région hypogastrique et des membres pelviens; le pouls, excessivement faible, battait 110 pulsations.

L’état d’anémie et d’épuisement de la malade constituait une contre-indication sérieuse; je n’avais nul désir d'engager ma responsabilité et il ne fallut rien moins que la prière des parents et la commisération que m’inspira leur douleur pour vaincre mes

répugnances et nie décider à une opération qui présentait, il est vrai, la seule chance de salut, mais qui ne pouvait être tentée qu’en désespoir de cause.

Le ventre mesurait 1 mètre 35 c. de circonférence ; il était considérablement distendu jusqu’aux hypochondres; sa surface, sillonnée de veines dilatées, était assez régulière ; la fluctuation était évidente ; à la percussion, la matité et le frémissement ondulatoire se percevaient très-nettement dans toute l’étendue de l’abdomen, excepté dans les régions épigastrique et lombaire, où la sonorité était manifeste.

Au toucher vaginal, l’abaissement de l’utérus paraissait considérable, et l’on reconnaissait que la tumeur remplissait la cavité pelvienne. Il eût été impossible autrement qu’à Laide des commémoratifs, qui permettaient de supposer que, la tumeur avait pris naissance à gauche, de diagnostiquer lequel des ovaires était atteint ; mais la nature des douleurs éprouvées antérieurement pouvait faire craindre, à juste titre, qu’il n’existât d’assez nombreuses adhérences épiploïques et intestinales.

Assisté de M. Maurice Raynaud, agrégé de la Faculté, de MM. les docteurs Saurel, Payraud et .1. Dupont, je pratiquai l’opération.

La malade ayant été soumise aux inhalations du cliloroforme, je fis sur la ligne médiane une incision, commençant au milieu de l’intervalle qui sépare l’épigastre de l’ombilic et s’étendant jusqu’au pubis. Après avoir divisé successivement, sur la ligue blanche, les différentes couches qui ferment la paroi abdominale et avoir lié à mesure les nombreux vaisseaux qui se trouvèrent intéressés, j’incisai le péritoine sur la sonde cannelée. Aussitôt, une certaine quantité de sérosité péritonéale citrine s’écoula et le kyste apparut entre les lèvres de la plaie, recouvert par le grand épiploon, qui était enroulé sur lui-même et adhérait intimement aux faces antérieure et supérieure de la tumeur, dans une grande partie de leur étendue.

La ponction du kyste fut faite avec un trocart de fort calibre, et la tumeur fut maintenue à l’aide de pinces spéciales, pendant qu’elle se vidait, de telle façon qu’aucune portion de liquide ne

s’écoula dans la cavité péritonéale. Cette ponction donna issue à environ 10 litres de liquide assez homogène, dense, visqueux, couleur chocolat; la tumeur se vida presque complètement; il restait seulement quelques kystes très-petits, développés dans la paroi de la poche principale.

Il devint alors facile de juger de l’étendue et de l’importance des adhérences de l’épiploon ; j’acquis bientôt la certitude qu’il était impossible de les détacher sans s’exposer à des déchirures qui pouvaient déterminer un épanchement de sang considérable, et voici le parti que m’inspira cette complication: au lieu de chercher à lier successivement tous les vaisseaux à mesure que je les aurais trouvés intéressés, je passai, à travers les feuillets de l’épiploon^ au voisinage de l'insertion du colon transverse et dans la portion qui servait, si l’on peut ainsi parler, de base aux parties épiploïques épanouies sur la tumeur, un double fil métallique : j’en ramenai les extrémités en sens opposés, de manière à former deux anses accolées, dans chacune desquelles j’étreignis la moitié des feuillets épiploïques ; la portion adhérente à la tumeur se trouva ainsi séparée du reste de l’épiploon par une double ligature au-dessous de laquelle je pus l’exciser sans danger. La portion ainsi liée était tellement volumineuse, que Tune des deux ligatures se trouva insuffisante, et je dus en appliquer une autre, pour arrêter l’hémorrhagie.

Le kyste adhérait encore, avec différentes portions de l’intestin, avec l’utérus et avec le péritoine pariétal. Ces adhérences furent difficiles à rompre, et elles étaient tellement vasculaires que je dus porter une ligature sur chacune d’elles avant de la diviser, ce que je pus faire en partie avec le doigt, en partie avec le bistouri.

Il fut alors possible de contourner la tumeur, devenue ainsi mobile, de la tirer au dehors, de reconnaître et d’étrangler dans un lien serré vigoureusement, le pédicule, qui était court et mesurait à peine un centimètre et demi de longueur. Le clamp fut ensuite appliqué sur le pédicule, immédiatement au-dessous de la ligature, et toute la portion exubérante de la tumeur fut excisée.

Ce temps de l’opération présenta de sérieuses difficultés ; à plusieurs reprises, sous l’inlluence des efforts de vomissement déterminés par le cldoroforme, les intestins s’étaient échappés au deliors, et, à ce moment surtout, leur réduction fut très-difficile.

Après l’ablation de la tumeur, le sang et la sérosité épanchés dans la cavité abdominale fui’ent épongés avec le plus grand soin, les anses intestinales furent nettoyées avec la plus minutieuse attention ; puis, la conviction m’étant acquise qu’il n’y avait aucun danger d’hémorrhagie et que l’ovaire droit était parfaitement sain, j’attirai le pédicule dans l’angle inférieur de l’incision abdominale et je procédai à l’occlusion de la plaie.

Sauf les fils qui avaient servi à fermer les nombreux vaisseaux ouverts à la surface de la plaie et qui furent ramenés au dehors, toutes les ligatures portées sur les vaisseaux liés dans l’intérieur de la cavité abdominale, ainsi que les anses métalliques qui avaient servi à étreindre l’épiploon, furent laissées dans l’abdomen, et la plaie fut fermée complètement, par six points de suture à anses séparées, en fil métallique, passés dans la paroi abdominale à une assez grande distance des lèvres de la plaie et embrassant une portion du péritoine pariétal; dans l’intervalle de ces points de sature, les parties de la plaie qui se trouvèrent béantes furent fermées à l’aide d’épingles et de la suture entortillée.

La plaie était ainsi fermée dans toute son étendue, sauf dans la partie inférieure, qu’occupait le pédicule, maintenu solidement au dehors par le clamp, et dont la surface de section avait été cautérisée avec le percblorure de fer à 36 degrés.

Le pansement n’exigea aucun soin particulier : je recouvris la plaie d’une compresse imbibée d’eau, et une compression fut méthodiquement appliquée sur les parois latérales du ventre a l’aide de serviettes pliées et maintenues par un bandage de corps.

L'opération avait duré deux heures; la malade avait péniblement supporté le chloroforme et les efforts de vomissement qu’il avait déterminés se renouvelèrent, à plusieurs reprises, pendant les vingt-quatre heures qui suivirent l’opération ; on se borna ù

l’emploi de boissons glacées alcooliques et légèrement stimulantes ; on dut vider la vessie à l’aide de la sonde.

Le deuxième jour, la malade se plaignit de quelques douleurs abdominales, qui furent promptement calmées par l’application de vessies de glace. Les vomissements avaient cessé, la soif était moindre, le pouls était descendu à cent. Outre les boissons, quelques bouillons furent aisément digérés. Le cours des urines s’était rétabli.

Le troisième jour, j’enlevai les épingles et je modifiai la suture métallique, afin de la relâcher un peu et d’éviter que le gonflement des parties n’entraînât leur section: les extrémités des fils métalliques furent dénouées, et chacune d’elles fut passée dans un trou pratiqué au milieu d’une petite cheville, puis enroulée sur cette cheville, de façon que la suture à anse se trouva transformée en une suture enchevillée.

Pendant les jours qui suivirent, l’état de la malade continua à s’améliorer; le pouls oscilla entre 100 et 80; dès le troisième jour, les garde-robes, qui avaient été suspendues depuis l’opération, se rétablirent, sans qu’il fût nécessaire de recourir à l’emploi des évacuants. Un régime alimentaire plus substantiel fut prescrit, en même temps que les boissons glacées excitantes et alcooliques furent continuées.

Le ventre avait été, dès les premiers jours, recouvert d’une couche épaisse de collodion; mais il s’était considérablement ballonné, et, pour favoriser l’évacuation des gaz, on dut insister sur l’emploi de la glace à l’extérieur et de la compression.

Pour combattre la putréfaction du pédicule, qui commença promptement à se manifester, les pansements furent faits avec l’eau alcoolisée.

A partir du cinquième jour, l'état généra] devint satisfaisant ; la malade put prendre des aliments solides ; le ventre, bien que distendu, s’assouplit, et les applications de glace furent supprimées.

Le septième jour, je retirai les tils métalliques, que je remplaçai par une suture sèche au moyen de fils élastiques, maintenus à l’aide de la colle forte à froid.

Le huilièrae jouij Icclump tomba spoiilanément; la suppuration qui, sous rinfluence des pansements alcooliques, n’avait jamais été très-considérable et qui avait toujours eu un bon caractère, diminua encore à partir de ce moment.

Le huitième jour, la malade, qui se découvrait à chaque instant et ne permettait pas qu’on entretînt autour d’elle une température suffisamment élevée (le froid était très-rigoureux), fut atteinte d’une bronchite aiguë qui détermina des efforts de toux violents et réitérés. Sous l’intluence de ces efforts, la partie supérieure de la plaie, qui semblait solidement réunie, s’ouvrit le dixième jour, dans une très-grande étendue à travers laquelle les intestins vinrent faire hernie. Je me trouvais là fort heureu-’ sement; je réduisis les intestins et réappliquai de nouveaux points de suture métallique.

Cet accident, qui pouvait inspirer quelque crainte, n’inüua en rien sur l’état général de l’opérée, qui ne fut fatiguée que par l’affection broncbique, et chez qui les règles, suspendues depuis six mois, avaient reparu en assez grande abondance le dixième jour après l’opération, ce que je considérai comme un symptôme favorable. Le travail de cicatrisation reprit une marche régulière ; le ventre conserva sa souplesse et demeura insensible à la pression; les fonctions digestives s’accomplissaient régulièrement.

Sous i’inllueuce d’une température douce et uniforme et sans qu’aucune modification fût apportée au régime alimentaire, la bronchite guérit en huit jours, à l’aide de quelques boissons pectorales.

Au dix-huitième jour, la suppuration était presque tarie ; les fils métalliques furent retirés de nouveau; la cicatrice, devenue linéaire, avait considérablement diminué de longuem-.

Au vingtième jour, la convalescence était assez avancée pour qu’il pût être permis à la malade de se lever.

A un mois de là, les règles reparurent pour la seconde fois, et la menstruation s accomplit désormais avec une grande régularité.

La malade, dont la santé s’était franchement rétablie, fut pré-

sentée, deux mois après l’opération, par M. Nélaton, aux nombreux élèves qui suivent sa clinique, et qui purent s’assurer que la guérison était parfaite. Lorsque je la présentai à l’Académie, plusieurs des membres présents à la séance voulurent bien constater que l’état général, non moins que l’état local de l’opérée, ne laissait rien à désirer.

Depuis cette époque, madame Ferrari a pris un peu d’embonpoint, et elle se livre chaque jour avec la plus grande facilité aux travaux manuels les plus fatigants.

L’examen de la tumeur montra que les parois des kystes étaient très-épaisses dans certains points et au 'contraire amincies dans d’autres; qu^elles étaient très-vasculaires et que cette vascularité était constituée par un réseau sanguin formé de veines dépourvues de valvules et très-dilatées, èt de quelques troncs artériels volumineux, qui envoyaient un assez grand nombre de ramifications vers les parties adhérentes. La tumeur était constituée par une poche considérable, dans les parois de laquelle s’étaient développés des kystes adventices, La trompe était hypertrophiée et placée au devant de la tumeur, qu’elle embrassait dans la moitié de sa circonférence; elle était oblitérée dans une partie de son étendue. Le kyste de l’ovaire était confondu avec celui de la masse principale.

M. Ordonez a bien voulu se charger de l’examen microscopique de la tumeur. 11 a constaté que les parois des kystes étaient forméesde deux couches fibreuses distinctes communes à la plupart des tumeurs qu’il avait étudiées autrefois. Ces deux couches étaient faciles à isoler ; l’une d’elles, extérieure, était évidemment constituée par un feuillet du péritoine et enveloppait toute la tumeur ; l’autre, intérieure, constituait la paroi propre à chacune des loges contenues dans la masse commune.

Chacune de ces couches fibreuses paraissait posséder un système indépendant des vaisseaux sanguins. La couche péritonéale renfermait les vaisseaux destinés à l’appareil génital intra-abdominal ; ces vaisseaux étaient hypertrophiés, et parmi eux , il s’en trouvait un grand nombre qui paraissaient être de formation nouvelle. — La deuxième couche fibreuse ou paroi

propre des kystes avait plusieurs vaisseaux sanguins qui rampaient à leur surface en entourant le kyste de toutes parts; ils pénétraient ensuite à l’intérieur et allaient se terminer d’une façon digne de remarque , car dans ce mode de terminaison M. Ordonez croit avoir découvert la véritable genèse des kystes et l’explication des ditférents aspects présentés par le liquide contenu dans leur cavité. En effet, ces vaisseaux sanguins, réduits aux proportions des capillaires de la deuxième et de la troisième variété, pénètrent dans les cavités kystiques, A ce niveau, ils se terminent par des houppes libres et ne présentent qu’une paroi propre, mince, élastique et renflée de distance en distance, constituant de véritables chapelets. Ces petites houppes vasculaires llottent à Tintérieur des kystes et s’entourent d’une couche qui devient plus tard l’origine d’une nouvelle cavité. Sur quelques points de leurs parois, ces capillaires sont chargés de granulations calcaires composées de carbonate et de phosphate de chaux et de magnésie. Au niveau ils présentent une grande friabilité, et même des déchirures qui semblent attester qu’elles ont été le point de départ d’extravasations sanguines.

Quant au liquide, il contenait de l’eau, de l’albumine, de la fibrine, une quantité considérable de globules sanguins à différents états de décomposition, et de l’hémalosine à l’état de granulations moléculaires qui cristallisaient facilement par l’application de l’éther sulfurique. On y trouvait encore de la cholestérine, de la margarine et des sels calcaires, phosphate et carbonate de chaux et de magnésie.