II» OBSERVATION

OVARIOTOMIE PRATIQUÉE EN JUILLET 1865 (La malade fut présentée à l’Académie, le 16 janvier 1866).

Kyste multiloculaire de l’ovaire droit compliqué de péritonite

suppuré e.

Madame Damange, demeurant à Paris, 15, quai Visconti, âgée de trente-huit ans, brune-châtain, d’une taille un peu au-dessous de la moyenne, d’un tempérament bilieux, d’une constitution délicate, ayant eu sept enfants, dont le dernier est âgé de trois ou quatre ans, avait reconnu depuis dix-huit mois la présence d'une tumeur située dans l’abdomen , lorsque je fus appelé auprès d’elle. La menstruation était suspendue depuis cinq mois.

Au début, l’affectiou s’était manifestée par le développement du ventre, qui s’était d’abord accompli assez lentement, et par l’apparition, à diverses reprises, de douleurs abdominales atroces, accompagnées parfois de vomissements.

Tons ces symptômes s’étaient singulièrement aggravés, et le volume du ventre s’était considérablement accru, depuis quatre mois, sous l’inlluence d’un traitement électrique par l’acupuncture , subi avec la plus courageuse persistance par la malade. Chaque séance d’électricité donnait lieu à des accidents terribles : douleurs atroces, vomissemeuts, prostration extrême.

Quand je fus appelé près de cette malade, alitée depuis deux jours, elle était en proie à tous les symptômes d’une péritonite des plus intenses : face grippée, pouls filiforme et impossible à compter; tympauile, douleurs violentes , vomissements verts, sécheresse de la peau, refroidissement des extrémités.

Tous CCS accidents étaient brusquement survenus A la suite de la dernière séance d’acupuncture électrique dans les parois du kyste ; la malade était depuis trente-six heures dans cet état ; le

volume du ventre était éuorme (le kyste qui le remplissait contenait trente litres de liquide, et il y avait une tympanite intense).

Les membres inférieurs étaient œdématiés et la bouffissure de la face témoignait d’un état anémique parvenu à son dernier degré.

La distension du ventre s’étendait jusque dans la région thoracique; la dyspuée était extrême.

La surface du ventre présentait des bosselures indiquant qu’il y avait un grand nombre de poches dans la tumeur ; la fluctuation était facile à percevoir ; mais elle se limitait à chacune de ces bosselures, ainsi que le frémissement ondulatoire. La matité était généralisée et se percevait partout, sauf à la région épigastrique et aux lombes, où la sonorité était évidente.

Au toucher, l’utérus, un peu abaissé et porté à gauche, semblait cloué dans la cavité pelvienne, qui était remplie par la tu-

meur ; le rectum et la vessie étaient aplatis contre les parois du bassin ; depuis longtemps la constipation était opiniâtre, et la malade était tourmentée de l’envie incessante d’uriner.

Les commémoratifs donnaient à penser que Tovaire droit était le siège de la tumeur, et la nature des douleurs que la . malade avait éprouvées pouvait faire craindre avec trop de raison l’existence d’adhérences nombreuses. Mais, ce qui était grave surtout, c’est que les symptômes locaux et généraux établissaient clairement la présomption d’une péritonite suppuréc : certaines parties violemment enflammées de cette énorme tumeur avaient dû s’ouvrir dans la cavité péritonéale.

La mort était imminente.

L’opération fut résolue sur l’heure ; le moindre délai pouvait tuer la malade.

Je fus assisté dans l’opération de MM. les docteurs Ordonez, Hédouin, Saurei et Costalès.

Le chloroforme ayant été appliqué avec les plus grands ménagements , je pratiquai sur la ligne médiane une incision étendue du milieu de l’intervalle qui sépare l’épigastre de l’ombilic, jusqu’au pubis. La division successive des couches efléctuéo

suivant les règles, l’ouverture du péritoine sur la sonde canelée donna issue à plusieurs litres de pus épais, visqueux, mélangé de sérosité, contenu dans la cavité péritonéale ; en même temps que paraissait, entre les bords de l’incision, la paroi antérieure du kyste qui n’était recouverte par aucune portion de l’épiploon.

Plus de vingt ponctions séparées furent faites successivement dans les différentes bosselures accessibles ; toutes les cavités contenaient des liquides différents d’aspect et de nature : sérosité sanguinolente, sang altéré plus ou moins fétide, verdâtre, alliacé. — A ce moment, il fut permis de constater que la péritonite suppurée était due à l’ouverture d’une de ces poches dans la cavité péritonéale. Vu l’énorme volume de la tumeur, l’étendue des désordres, la complication des manœuvres , il fut impossible, malgré toutes les précautions, de ponctionner un si grand nombre de loges, sans qu’une certaine portion de liquide s’écoulât dans la cavité abdominale.

Lorsque la majeure partie des poches fut vidée, on put constater quelles nombreuses adhérences le kyste avait contractées : en avant, avec le péritoine pariétal ; à droite, avec le grand épiploon ; en haut et en arrière, avec les intestins.

La rupture de ces adhérences, qui nécessita l’emploi d’un grand nombre de ligatures, fut effectuée en partie avec le doigt, en partie avec le bistouri.

En raison de la structure et du nombre considérable de poches qu’il avait été impossible de vider (certaines d’entre elles contenaient un liquide si épais, si dense, si visqueux, qu’il était impossible qu’il s’écoulât â travers la canule du trocart), le volume de la tumeur était encore énorme et il fallut, pour rendre l’extraction possible, prolonger la partie supérieure de l’incision presque jusqu’à l’appendice xyphoïde.

La tumeur ramenée au dehors, on se fera une idée de la difficulté qu’il y avait seulement à manier et à maintenir une masse de cette nature et d’un pareil volume, en considérant que le poids de la partie excédée, après l’évacuation de la quantité considérable de liquide à laquelle les différentes ponctions avaient donné issue, était encore de treize kilogrammes.

Le pédicule était très-court, mais il n’était pas très-volumineux ; il fut étranglé dans un lien très-fort et serré énergiquement, puis la tumeur fut excisée. Lorsque le clamp eut été posé, je procédai, avec le plus grand soin, au nettoyage des parties ; je débarrassai , en l’épongeant minutieusement , la cavité péritonéale des liquides, pus et sang mélangés de sérosité, dont elle était encore en partie remplie; je nettoyai les anses intestinales, qui avaient déjà commencé à se vascularisée; j’ouvris un petit kyste développé dans l’ovaire gauche, puis je procédai à l’occlusion de la plaie, après avoir acquis la certitude que pas une goutte des liquides épanchés n’était laissée dans l’abdomen.

Le pédicule, dont la surface de section fut cautérisée avec le perchlorure de fer, fut amené dans l’angle inférieur de la plaie ; les ligatures portées à l’intérieur furent renfermées dans l’abdomen ; les ligatures extérieures furent seules ramenées en dehors; et la plaie fut fermée, dans toute son étendue, par une suture composée de neuf anses métalliques, entre lesquelles quelques épingles furent appliquées avec la suture entortillée sur les points où il y avait écartement des lèvres de la plaie ; la suture à anse comprenait une portion du péritoine pariétal en même temps que toute l’épaisseur de la paroi abdominale qu’elle traverserait, de chaque coté, à une assez grande distance des bords de la plaie.

L’application sur la plaie d'une compresse imbibée d’eau, et rétablissement, à l’aide de serviettes maintenues par un bandage de corps, d’une compression latérale, constituèrent tout le pansement.

L’opération avait duré deux heures. La malade n’était pas trop fatiguée ; elle avait d’ailleurs assez bien supporté le chloroforme et avait eu peu de vomissements.

Le premier jour, elle eut beaucoup moins de vomissements verdâtres; dès le soir, le pouls était meilleur, il battait encore 150, mais il était plus plein et il était possible de le compter; d’ailleurs, jusqu’au neuvième jour, il ne descendit jamais au-dessous de 120, et il ne décrût régulièrement qu’à partir de

ce moment. L’état dans lequel la malade se trouvait avant l’opération devait faire pressentir que le retour au mieux s’effectuerait avec une grande lenteur. — Dès le soir du premier jour, en même temps qu’il y avait à constater dans l’état du pouls une sensible amélioration, la face était meilleure, moins grippéej les douleurs du ventre avaient disparu ; il y avait moins d’agitation , et la dyspnée avait diminué. — La vessie fut vidée avec la sonde, et le lendemain seulement il fallut encore employer le même moyen.

Le deuxième jour, la malade avait passé une nuit assez calme; le ventre était moins sensible ; il n’y avait plus de vomissements; l’état général était aussi satisfaisant que possible; elle put prendre des bouillons, en même temps qu’elle continuait les boissons stimulantes qui avaient été prescrites : tlié au rhum. — Il y avait un peu de météorisme : le ventre fut collodionné dans toute son étendue e^ pour vaincre la constipation, on eut recours à l’emploi d’un lavement purgatif.

Le troisième jour, l’abdomen s’était gonflé considérablement; les épingles et la suture entortillée furent enlevées, puis, pour éviter les déchirures qu’eût entraînées le ballonnement du ventre, je transformai la suture métallique à anse en suture encbevillée, par le procédé que j’ai décrit dans l’observation précédente.

La tympanite, qui s’était ainsi rapidement développée, avait amené une gêne assez considérable de la circulation et de la respiration ; la malade était agitée ; elle avait les pommettes colorées, elle se plaignait de coliques, de bo’rborygmes ; il n'y avait pas eu de vomissements, mais elle avait éprouvé cfes nausées, que l’eau glacée calma promptement, et elle avait des éructations fréquentes. Je fis relever la tête de la malade; des applications de glace furent faites sur le ventre, et on continua, contre la constipation, l’emploi des lavements purgatifs. Malgré cette tympanite, qui fatigua un peu la malade jusqu’au sixième jour, elle continua à prendre des bouillons, des potages; le sommeil était assez bon.

L'aspect de la plaie, qui était pansée avec l’eau alcoolisée,

était satisfaisant; la suppuration était peu considérable, de bon aspect, sans odeur ; le quatrième jour, un peu de sérosité légèrement opaque et semblant provenir de la cavité péritonéale, suinta autour du pédicule : ce fait n’eut d’ailleurs aucune importance.

Le cinquième jour, quelques-uns des points de suture semblèrent s’enflammer sous l’efifort de distension des parties ; ils furent le point de départ de quelques abcès sans gravité qui durent être ouverts plus tard.

Le sixième jour, la tympanite était considérablement diminuée; l'état général était bien meilleur; l'emploi de la glace à l’extérieur fut supprimé ; la malade prit et digéra très-bien quelques aliments solides. Ce jour-là reparurent les règles, qui coulèrent normalement pendant le temps habituel et, dès ce moment, la menstruation se trouva parfaitement rétablie.

La suture métallique fut remplacée, le septième jour, par une suture sèche, à l’aide de rubans collodionnés.

Le neuvième jour, le clamp tomba et la suppuration qui avait été aussi peu abondante que possible et toujours de bonne nature diminua encore. A partir de ce moment il se manifesta une amélioration’considérable, et la malade marcha rapidement vers la convalescence. Le pouls tomba à -100, l’appétit devint meilleur.

Le dixième jour, la constipation disparut et l’on put suspendre l’emploi des évacuants.

Le douzième jour, le pouls était à 80 ; l’appétit était bon , le sommeil satisfaisant; l’état général ne laissait rien à désirer. La plaie était réunie dans les trois quarts de son étendue; la sérosité qui s'écoulait depuis le quatrième jour, au niveau du pédicule par un orifice, maintenu à dessein ouvert à l’aide d’une sonde en caoutchouc, était tarie complètement.

Rien ne compliqua plus la marche de la maladie vers un rétablissement complet, et nous insistâmes encore sur le régime alimentaire, conçu pendant toute la durée du traitement en vue surtout de l’importance qu’il y avait à soutenir les forces.

A partir du quinzième jour, l’opérée se leva et put faire quelques pas dans sa chambre.

Le dix-seplième jour, sauf quelques points qui suppuraient encore à l’angle inférieur de la plaie, elle était complètement cicatrisée et la cicatrice linéaire était réduite à peine à, la moitié de la longueur de l’ouverture.

Le dix-liuitième jour, aucune considération n’eut de prise sur la malade, et rien ne put l’empêcher de sortir; elle se promena

pendant trois heures en voiture.

Quelques jours après, la guérison était complète ; la cicatrice linéaire dans toute son étendue présentait seulement une dé-

pression à son extrémité inférieure.

Lorsque cette opérée fut présentée à l’Académie de Médecine, plusieurs des membres illustres qui composent cette société voulurent bien s’assurer que Létat local et l’état général ne laissaient rien à désirer. Aujourd’hui elle a repris de l’embonpoint, et elle continue à jouir d’une parfaite santé.

La tumeur, examinée après l’opération, était formée par une masse énorme de 13 kilog., composée de plusieurs grandes loges et d’une infinité de poches de grandeurs difl’érentes ; la plus considérable avait le volume d’une tête d’enfant. Toute sa masse était criblée de myriades de petits kystes ayant la grosseur d’une tête d’épingle.

Les parois de cette tumeur étaient d’épaisseur variable ; elles étaient formées par un tissu résistant, criant sous le scalpel, et très-vasculaires, sillonnées par un réseau de vaisseaux artériels et veineux, composé de gros troncs ramifiés à la surface de la tumeur ; quelques-uns de ces vaisseaux s’étaient rompus et avaient rempli certaines loges du kyste de sang altéré et mélangé à d’autres liquides. L’ovaire était perdu dans la masse du kyste; la trompe, considérablement hypertrophiée, entourait la tumeur.

L’examen microscopique de la tumeur, fait immédiatement par M. le docteur Ordonez, en ma présence, démontra que la paroi externe du kyste était composée d’une couche fibreuse d’enveloppe tout à fait analogue à celle de Tobservation précédente. A la partie interne, existait une deuxième couche fibreuse de laquelle partaient une quantité considérable de bandelettes fibreuses dont l’adossement et la réunion constituaient les cloi-

sons des nombreuses loges situées à rintérieur de la masse principale. Le nombre de ces cavités kystiques était incalculable. Leur volume variait depuis celui d'une tête d’épingle jusqu’à celui d’une tête d’enfant. Le contenu de ces kystes était très-variable : les uns renfermaient un liquide clair et limpide comme l’eau de roche ; d’autres un liquide épais, gluant, incolore; d’autres un liquide filant et jaunâtre, d’autres un liquide couleur chocolat, d'autres enfin un liquide purulent. Ceux à liquide clair contenaient une faible proportion d’albumine reconnaissable seulement au moyen de l’acide nitrique; ceux à liquide filant contenaient une plus grande proportion d’albumine; dans ceux à liquide chocolat on trouvait en outre une quantité considérable de globules sanguins à difiérents états de décomposition ; enfin les Icucocithes abondaient dans ceux qui avaient un aspect purulent.

Parmi les kystes les plus petits, on en distinguait deux variétés principales : ceux de la première étaient constitués par une paroi propre, mince, formée, de tissu fibrillaire et parcourue par un réseau sanguin plus ou moins riche ; leur contenu était trèsfluide, transparent et complètement incolore; ceux de la seconde étaient également constitués par une paroi propre formée de tissu fibrillaire, et entourés d’un réseau sanguin très-riche, mais leur contenu était différent des précédents ; pour bien les étudier, il fallait preudre la loupe ; alors on voyait un contenu granuleux qu'on vidait en le piquant avec des aiguilles à dissection. Examiné au microscope, ce contenu était formé de petites masses qui mesuraient de un à quatre dixièmes de millimètres et dont la forme était sphérique ou ovalaire. Ces petites masses étaient, les unes transparentes, d’autres finement granuleuses. L’application de l’alcool ou des acides rendait leurs granulations plus apparentes. Elles se dissolvaient complètement dans l’eau distillée chaude et dans l’ammoniaque.

Dans quelques-uns des kystes on trouvait des noyaux d’aspect mélanique qui étaient formés par une accumulation d’éléments libro-plastiques mélangés à de la fibrine et à des globules de sang décomposé qui donnaient la coloration noire.

Certaines portions de la tumeur présentaient un aspect lardacé analogue au stroma de l’ovaire. Elles étaient composées par une trame fibreuse, par de la fibrine ; on y trouvait également quelques leucocithes et un peu d’albumine reconnaissable aux réactifs.

Dans le grand kyste, la couche épithéliale ne formait pas une couche continue, et sa présence n’était reconnaissable que dans un certain point où l’on voyait des groupes de huit à douze cellules dont l’apparence même ne présentait pas d’uniformité, puisqu’à côté de cellules pavimenteuses on eu trouvait d’autres prismatiques avec ou sans cils vibratiles.

IIEMARQUES.

11 est inutile d’insister sur ce point, que la malade n’était pas dans les conditions les mieux faites pour assurer le succès de l’opération, puisque sa situation était telle, que ceux qui ont écrit sur la matière déclarent que l’opération n’est pas faisable ’ lorsqu’il existe de si graves complications.

Quant aux conditions hygiéniques du milieu dans lequel fut appliqué le traitement, elles étaient déplorables. — La chambre occupée par la malade était à peine assez grande pour que les confrères qui m’assistèrent pendant l’opération et moi, nous eussions la liberté de nos mouvements. — Placée au deuxième étage d’un hôtel meublé de second ordre, elle était contiguë à l’escalier qui servait de dégagement à des odeurs de toutes sortes. Cet hôtel n’élait habité que par la classe ouvrière.

IIP OBSERVATION.