OVARIOTOMIE, PRATIQUÉE AU MOIS UE JUILLET

Kyste multiloculaire de l'ovaire yauche.

Madame Bonnard, demeurant rue du Théâtre, 22 (xv® arr.), 38 ans ; brune, grande, bien constituée, chargée d’embonpoint ; ayant eu deux enfants, dont le dernier il y a cinq ou six ans, reconnut il y a dix-huit mois que son ventre prenait un grand développement. Elle crut d’abord cà une grossesse, bien que la menstruation ne fût pas suspendue et présentât seulement quelques irrégularités. A cette époque l’abdomen n’était pas douloureux, mais la malade éprouvait quelques troubles digestifs, des nausées, parfois des vomissements, qui pouvaient d’ailleurs justifier l’erreur commise par elle-même sur la réalité de son état.

Mais, depuis plusieurs mois, ces douleurs et les troubles dont elles se compliquaient s’étaient singulièrement accrus; les vomissements devinrent plus fréquents ; le trouble des fonctions digestives augmenta, et l’aggravation de ces symptômes coïncida avec l’apparition d’accidents fébriles intermittents.

Lorsque je vis cette malade, la persistance et l’intensité des douleurs qui s’irradiaient sur le trajet des deux nerfs sciatiques, la fréquence des vomissements, l’anorexie, l’inappétence l’avaient plongée dans un état d’anémie très-prononcé. Néanmoins,lorsque j’opérai cette malade, son état général était beaucoup moins défavorable que celui des autres malades; son énorme embonpoint seul constituait une sérieuse complication.

Les symptômes locaux étaient les suivants :

Le ventre avait un volume considérable, et mesurait d"’,40; sa surface était régulière ; l’épaisseur de ses parois, chargées de graisse, rendait la palpation obscure; on percevait cependant de

la Iluctuation et du frémissement ondulatoire, localisés et circonscrits par place, et dénotant l’existence de plusieurs loges dans le kyste. La matité s’étendait à toute la surface abdominale, sauf à la région épigastrique et à la région lombaire gauche seulement, où la sonorité était évidente.

Au toucher vaginal, je trouvai très-peu d’abaissement de l’iitérus , le col était dévié à droite ; l’utérus était immobilisé ; la constipation opiniâtre depuis longtemps, et la fréquence des envies d’uriner prouvaient que la tumeur comprimait en même temps l’intestin et la vessie, La répétition et la persistance des douleurs localisées, surtout dans le bassin et du côté du liane gauche, faisaient craindre l’existence d’adhérences, et les commémoratifs établissaient la présomption que l’ovaire malade était le gauche.

Assisté de MM. les docteurs Ordonez, O. Gaudin, G. Desarènes, Emile et Jules Dupont, je pratiquai l’opération.

Le chloroforme fut bien supporté.

Une incision, étendue de l’ombilic au pubis, divisa sur la ligne blanche la paroi abdominale, qui avait plus de 4 centimètres d’épaisseur à l’ombilic, et qui en avait au moins 6 vers le pubis. Les vaisseaux intéressés furent liés à mesure.

L’ouverture du péritoine sur la sonde cannelée donna issue à deux litres de sérosité ; la tumeur, rècouverte en avant de quelques adhérences épiploïques, apparut entre les lèvres de la plaie. La plus grande loge fut ponctionnée de fixçon qu’aucune partie de liquide ne tombât dans la cavité péritonéale; et il s’écoula environ 5 litres d’un liquide épais, visqueux, filant, gris-jaunâtre, louche d’aspect. Ensuite je ponctionnai, successivement une quinzaine de loges qui donnèrent une grande quantité de liquide d’aspect et de couleur variables; quelques-unes contenaient du pus, d’autres du sang altéré ; plusieurs étaient remplies de sang presque pur ou de sang mélangé à des gaz.

La quantité de liquide que contenait la tumeur était de 14 ou 15 litres; on en évacua tout ce qu’il fut possible, à l’aide du trocart et du bistouri. Pendant ce temps, le kyste était progressivement amené au dehors, au moyen de larges pinces à mors

plats et à érignes, afin d’éviter qu’il ne s’écoulât du liquide dans la cavité péritonéale. En raison du volume de la tumeur, du peu d’étendue de l’incision et de l’épaisseur des lèvres de la plaie, cette manœuvre pour vider successivement les poches et attirer peu à peu le kyste au dehors, fut très-diüicile ; ce qui la compliqua encore, ce furent les nombreuses adhérences qui unissaient lu tunaeur aux intestins et au péritoine pelvien, et qu’il fut très-ditlicilede détacher; quelques-unes d’entre elles étaient tellement vasculaires qu’elles durent être liées avant d’être divisées.

Lorsque la tumeur eut été amenée au dehors, je reconnus qu’elle faisait réellement coi’ps avec l'utérus, sur l’angle duquel elle était implantée directement ; la base d’implantation était telle, qu’elle ne constituait réellement pas un pédicule ; elle était tellement large et épaisse, qu’il fut impossible de l’étreindre dans le clamp qui me servait d’ordinaire.

Je passai alors, à l’aide d’un instrument de mon invention, un double lien en corde dans la partie du kyste par laquelle il s’implantait sur l’utérus, et je l’étreignis solidement dans deux anses accolées et nouées séparément, qui interrompirent la circulation dans la tumeur, que j’excisai à un centimètre audessus.

Ces anses me servirent à attirer au contact de la paroi abdominale la matrice, qui était considérablement hypertrophiée, et à placer dans l’angle inférieur de la plaie la surface de section du moignon, sur lequel j’appliquai, au-dessous de ses anses, un clamp qui intéressait le tissu utérin lui-même, un peu en arrière des points d’implantation de la tumeur.

Après avoir procédé â un nettoyage minutieux, je passai à l’occl nsion de la plaie, qui présentai t quelques difficultés : 1 ’énorme épaisseur des lèvres de cette plaie créait l’impossibilité d’amener jusqu’à l’affleurement de leur surface cutanée le clamp qui attirait énergiquement l’utérus en avant. J’établis à laide de deux lames de plomb, appliquées sur les bords de la plaie et recourbées, une espèce de cul-de-s'ac, au fond duquel fut laissé le clamp, solidement appuyé sur ces lames. Pour éviter la stagnation des liquides à provenir de la décomposition des parties qui

devaient se mortiiier et qui, pour assurer encore la solidité du moignon, avaient été traversées de deux tiges métalliques prenant, de chaque coté, un point d’appui sur les lames de plomb ; pour éviter, dis-je, la stagnation, au fond de ce cul-de-sal, des liquides à provenir de la suppuration des parties, aussi bien que de la cavité péritonéale, deux portions de sonde en caoutchouc vulcanisé furent placées et laissées à demeure, l’un au-dessous, l’autre au-dessus de la partie étranglée dans le clamp, dont la surface de section avait été cautérisée avec le perchlorure de fer.

Puis la plaie fut fermée, suivant les règles, par trois points de suture métallique à anse au-dessus et un au-dessous du clamp; quelques épingles, placées dans 1 intervalle, rapprochèrent les parties béantes à la surface de la plaie.

Les pansements ne présentèrent rien de particulier ; on insista sur les lavages à l’eau alcoolisée, pour empêcher la stagnation des liquides sur les plaques de plomb, laissées à demeure jusqu’à la chute du clamp, qui n’eut lieu que le quinzième jour.

A la suite de l’opération, qui avait duré 1 heure 1/2, une compression latérale fut établie sur l’abdomen. Quoiqu’elle eût assez bien supporté le chloroforme, la malade eut quelques vomissements, pendant les vingt-quatre heures qui suivirent l’opération; sauf un peu de soif, d’agitation, et quelques douleurs, la première journée fut bonne ; pendant la nuit il y eut de l’insomnie ; le pouls battait 90, chififre qu’il ne dépassa jamais les jours suivants.

Le lendemain de l’opération, il y eut un peu de tyrnpanite accompagnée de douleurs abdominales qui nécessitèrent quelques applications de glace ; en même temps je badigeonnai la surface du ventre avec le collodion,et j’enlevai les épingles de la suture entortillée. Les deux premiers jours, il fallut sonder la malade ; dès le troisième jour, la constipation avait cessé, sans qu’il eût été nécessaire d’employer les évacuants.

Sauf cette tyrnpanite, qui disparut promptement, et une bronchite bénigne, qui commença le deuxième jour et qui céda à l’aide de boissons pectorales , aucune complication ne survint

et l’on put insister sur ralimentatiou ; dès le cinquième jour, la malade était au régime ordinaire des convalescents.

Le quatrième jour, les règles reparurent.

Pendant les six premiers jours, la portion éti’anglée dans le clamp lut cautérisée régulièrement, en vue de la dessécher, parle perchlorure de fer.

Pour éviter la stagnation des liquides dans les pai'ties déclives et sous les plaques de plomb, des pansements fréquents furent faits avec la charpie sèche ainsi que des lavages à l’eau alcoolisée.

Le cinquième jour, la réunion de la partie supérieure de la plaie paraissant parfaite, la suture métallique, qui avait été précédemment transformée, fut enlevée et remplacée par une suture sèche.

Les tubes, surtout l’inférieur, donnèrent issue, pendant quelques jours, à une assez grande quantité de sérosité purulente ; le huitième jour, tout écoulement étant tari, ils furent enlevés.

La suppuration, qui avait été presque nulle dès le début dans toutes les autres parties de la plaie, mais qui était assez abondante autour du pédicule, jusqu’à la chute du clamp, qui arriva le quinzième jour, diminua considérablement à partir de ce moment.

Le clamp tombé, les plaques furent enlevées ^ la profondeur de la plaie était énormément diminuée, et, six ou sept jours après, la cicatrisation était complète.

La malade, qui avait repris de l’appétit et qui, depuis le cinquième jour, mangeait très-bien, se leva le quinzième jour; elle était en pleine convalescence, et, le vingt-cinquiènie jour, la portion de la plaie d’où s’était détachée la partie embrassée parle clamp était parfaitement guérie.

Aujourd’hui madame Bonuard jouit d’une santé irréprochable.

Examen de la tumeur. — Après l’ablatiou elle pesait 5 kilog.; lorsqu’elle contenait les liquides extraits, elle devait peser au moins 17 kilog.

Elle était constituée par un kyste multiloculaire, composé d’un grand nombre de poches, quelques-unes considérables;

une foule de petits kystes transparents étaient accolés sur sa surface extérieure.

Les parois, d"une épaisseur variable, étaient très-vasculaires. La trompe, hypertrophiée et obstruée, embrassait la tumeur dans les 2/3 de sa circonférence. La paroi des kystes était identique à celle des observations précédentes. Ils étaient innombrables. Les plus petits appartenaient aux deux catégories que nous avons signalées dans la deuxicfhe observation (à contenu liquide et à contenu granuleux). Quant au liquide enfermé dans les kystes les plus volumineux, il était aussi varié que celui de la deuxième observation. Dans les cloisons qui les séparaient on trouvait des nodosités épaisses offrant quelquefois l’aspect du tubercule. Ces nodosités étaient composées de tissu fibreux dont une partie avait subi la régression graisseuse. A la partie interne des kystes les plus volumineux on trouvait des masses de carbonate et de phosphate de chaux et de magnésie très-considérables et disposées en plaques ou en petits groupes très-sensibles au toucher.

L’ovaire ne faisait pas partie de la tumeur ; il était un peu aplati, mais son tissu élait normal et parfaitement reconnaissable. 11 n’était pas douteux que la tumeur s’était développée en dehors de l’ovaire dans l’épaisseur des ligaments larges. C’était évidemment à ce niveau qu’ils prenaient insertion. Cette variété de kystes situés en dehors de l’ovaire est loin d’être rare, car j’en ai observé moi-même plusieurs exemples ; elle a été également constatée sur un grand nombre de tumeurs dites ovariques et qui ont été soumises à l’inspection de M. Ordonez. Ces kystes extra-ovariques se développent tantôt sur les trompes, tantôt sur les divers points des ligaments larges.