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Courir et que d’inconvénients graves à craindre ! Cette opération mérite, elle aussi, le qualificatif de « palliative », comme traitement bien entendu de lulcus secondaire, elle a donné lieu à d’ardentes polémiques et à de laborieuses discussions ; nous croyons qu'aujourd'hui elle ne

compte plus beaucoup de partisans.

Elle a fait place à une autre méthode que Delore

considère comme le traitement de choix : il s’agit de la résection de l’ulcère avec rétablissement de la continuité gastro-intestinale normale par suppression de la gastro-

entéro-anastomose. Si l’ulcus gastrique ou duodénal est

guéri et cicatrisé, la résection de cet ulcère est inutile

et l’on se contente de supprimer la gastro-entéro-anasto-

mose. Dans le premier cas, la résection faite, on abou-

che bout-à-bout (opération de Péan). La technique, disent-

Delore et Creyssel, ne peut être univoque et doit s’adapter au degré très variable des lésions : celles-ci sont différentes suivant que la gastro-entérostomie ait été antérieure ou postérieure : de part et d'autre la bouche ulcérée est unie grâce à de multiples adhérences au côlon, au mésocôlon et au grand épiploon et forme - avec eux un bloc ; dans une gastro-entérostomie antérieure, celui-ci est adhérent à la paroi, ou du moins au péritoine pariétal et alors comment l’extérioriser ? De nos jours où l’on n’emploie presque plus que les gastroentérostomies postérieures cet inconvénient n'existe plus, puisque le péritoine pariétal n’est plus en cause. Quoi qu'il en soit comment dans ce bloc informe reconnaitre

des organes, à fonctions différentes pourtant ? La libéra-

tion est donc trés délicate. En cas d’ulcus jéjunal pur,

qui seul nous intéresse, la résection «doit porter sur le

grêle dont le plus souvent il restera à peine une ban-

delette postérieure adhérence au méso. Cest là un Pre mier temps.

Le deuxième temps consiste à réparer la bouche anastomotique ; on fait une suture à trois plans de la brêche jéjunale qui est très large et également par une suture au Catgut à trois plans on rétablit la continuité gastro-intestinale. Il arrive souvent que l'intestin ait été sectionné totalement, aussi implante-t-on alors le bout efférent sectionné dans l’orifice gastrique et le bout afférent dans le bout efférent; de cette façon on réalise une sorte d’anastomose en Y. On a coutume après d'assurer la vidange du bout duodénal, de pratiquer alors une

jéjuno-Jéjunostomie, dont le seul inconvénient est de prolonger l'intervention, mais dont les bons résultats

sont incontestables.

En chirurgie, les progrès ont été très rapides. ces dernières années et la méthode opératoire que nous venons de décrire ne satisfait déjà plus bon nombre de chirurgiens ; l’un d’eux, Pauchet, dont Ja compétence en la matière est indéniable, a récemment publié dans La Clinique (Octobre 1928) un article intitulé : « Que faire aux anciens gastro-entérostomisés non guéris ? » où il a l’occasion de préconiser l'emploi systématique d’une autre méthode : la résection gastrique. Déjà, en parlant du traitement de l’ulcus gastrique, nous avons essayé de

mettre en valeur ce procédé Presque idéal ; ici plus en-

: Fate NOP NES Le MANU), MU nt

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core il trouve son application. Nous nous bornerons à

en montrer les avantages et à donner un bref aperçu

de sa technique.

-A Vouverture de la paroi abdominale et après l'in-

cision du péritoine, le chirurgien doit S'orienter et sans

. perdre de temps rechercher et trouver le siège de l’ulcus

peptique ; Comme ici nous nous occupons uniquement de lulcus jéjunal et que celui-ci se trouve le plus souvent distant de quelques centimètres du. néo- -pylore, nous envisagerons le cas d’un ulcère secondaire siégeant à proximité de la bouche anastomotique.. L'opérateur après une brêche méso-colique, découvre l’anastomose gastro-jéjunale qu'il libère au bistouri : il aperçoit

bientôt la cicatrice opératoire et à proximité une zone

inflammatoire qui entoure la lésion ulcéreuse ; il sépare,

par section, l'estomac du jéjunum et suture provisoirement la brêche gastrique par des points en surjet. Il revient au jéjunam, découvre l’ulcère dont il excise les bords aux ciseaux et recoud louverture pratiquée par une suture séro-musculeuse, sans se préoccuper de la muqueuse ; cette suture en surjet est recouverte par un deuxième plan de suture ; de ce fait le calibre jéjunal est rétréci, mais le mal n'est pas grand, car cette portion du jéjunum servira uniquement à l’écoulement de la bile et du suc pancréatique et se trouvera placée en amont de la continuité gastro-jéjunale. Le chirurgien se reporte de nouveau à l'estomac

qu'il libère des adhérences pouvant le fixer aux organes

voisins et sectionne le duodénum à l'union de sa

ci (

Ds 190 2e

première et de sa deuxième portion ; il se peat qu'il tombe sur un premier ulcère qui a nécessité la gastroentérostomie et trouver celui-ci complètement cicatrisé ; quoi qu'il en soit il enfouit l'extrêmité duodénal « en bourse » et unit sa paroi externe au pancréas tout proche. Il continue ensuite à libérer l’estomac jusqu'au cardia et pratique aux ciseaux une section « oblique et totale » de l'estomac, après quoi il place sur cette brêche des points séparés de catgut : la muqueuse ne sera pas prise à cause de sa grande friabilité. Par suite de la longueur de la grande courbure, la conti< nuité gastro-jéjunal aurait la forme d'un S renversé et oblique : le cul-de-sac gastrique formant la première. courbe ; l’autre étant formée par le jéjunum : l'extrémité gastrique de celui-ci figurerait donc un coude ou une épingle à cheveux et le passage des aliments n’en serait pas précisément favorisé ; pour éviter cet inconvénient, l'opérateur pratique une incision, réséquant ainsi une portion de la grande courbure ; il a alors devant les yeux une espèce de doigt de gant dirigé vers le bas et dont l'extrêmité serait sectionnée. Cette extrémité ouverte sera le néo-pylore, car c'est sur ses bords que le chirurgien coud une anse jéjunale ; pour ce faire, Pauchet expose la technique suivante : Il suture le « tube gastrique » au-dessus de son bord posférieur avec le jéjunum par des points en surjet, accollant ainsi les deux séreuses, C’est ce qu'il appelle le surjet séro-séreux pos-. térieur ; à quelque distance de cette suture et parallèle-

ment à elle, on pratique une incision de même lon-

gueur que l'ouverture gastrique, on affronte les bords que l'on suture de muqueuse à muqueuse par des points au surjet. Le néo-pylore est donc à demi-formé ; pour le terminer on affronte les bords antérieurs et grâce à

deux plans de suture, muco-muqueuse puis séro-séreuse,

on établit la continuité gastro-jéjunale. Si l’on veut

ajouter à ceci quelques détails de technique tels que l'application d’un point en U à la commissure supérieure de la plaie gastrique ainsi qu'à la commissure gastrojéjunale qui à la forme d’un T renversé (1), on se rend compte de la simplicité, relative sans doute, et surtout de la perfection d’une telle méthode opératoire : l’écoulement de la bile et du suc pancréatique est assuré par

la branche afférente ; aucune stase gastrique n'est pos-

sible puisque le jéjunum, par sa branche efférente, ne

fait que prolonger le « tube gastrique » ; celui-ci réduit à sa plus simple expression ne sera plus en mesure de créer de l’hyperacidité, cause souvent invoquée dans la pathogénie de l’ulcus secondaire ; la bouche anastomotique est largement perméable aux aliments qui ne pourront de ce fait l’irriter.

La résection gastrique ne compte plus d’adversaires, c'est dire toute la valeur de cette méthode. Il ne nous reste. plus qu’à envisager les mesures à prendre en cas

de complication. Si par suite d’hémorragies occultes telles

que les melœna ou plus visibles telles que les hématé-

mèses, le malade se traîne de plus en plus anémié et que cette anémie soit pour lui un danger fatal, l’inter-

vention s'impose, quand bien même les douleurs ne

seraient pas excessives ; sans doute le malade, qui garde

souvent un bel appétit, ne voit pas son état général

s’affaiblir, oppose à cette indication une vive résistance,

le médecin traitant doit faire acte d'autorité et poser la

question de confiance ; l'intervention acceptée, il faudra rendre au malade les forces perdues, par des injections nombreuses de sérum physiologique et glucosé ; on ira même, si la chose est possible, jusqu’à faire une transfusion sanguine ; si cette précaution avait été prise dans

le cas de l'observation 19, Jean C.., aurait eu la vie

sauve ; ce fait a servi de leçon, aussi E… S.…. (obser-

vation 20) en a-t-il bénéficié. Ce traitement médical ne sera toujours que préparatoire, jamais curatif.

Pour les autres complications qui sont les perforations de tous genres, l'intervention d'urgence seule, peut sauver le malade : que fera en effet le traitement médical. ‘en face d’un ulcus perforé en péritoine libre qui permet le déversemént dans la cavité abdominale du contenu gastrique éminemment septique ? La mort est inévitable. Le traitement chirurgical par contre porte remède aux lésions par l'évacuation des matières septiques, l’occlusion inimédiate de la lésion et même la désinfection de la cavité abdominale. L'intervention sera d'autant plus efficace, qu’elle sera plus précoce, car d'heure en heure, les chances de survie diminuent. Il en est de même

pour Ja fistule jéjuno-colique : Ja dénutrition est

tellement rapide qne le malade réclame lui-même une

intervention. Quant à la perforation en réritoine

cloisonné, qui donne une péritonite enkystée avec abus

un Se à

D EeLe ne

rétropariétal, on peut se moins presser ; néanmoins nous considérons l'opération comme étant indispensable, car l'ouverture de cet abcès en plein péritoine peut être imminente.

L'indicalion opératoire étant posée, que faut-ir faire ?

Les avis sont partagés et ils le sont parce que les

circonstances diffèrent ; le chirurgien a le choix entre la

résection de l'ulcère ou une suture simple après

avivement des bords ; la résection suivie de suture serait la procédé idéal, car elle supprime la lésion et l'inflammation periphérique, mais elle peut être cause d'un retrécissement par perte trop grarde de substance : Lagoutte la pratique couramment et pour éviter l'inconvénient d'un retrécissement préconise Îa résection segmentaire ; Delore par ailleurs se contente souvent de suturer l’ulcère ; une fois encore ce sont les circonslances qui commandent et choisissent : ce sont des cas d'espèce. | Lr

Cotte et Rolland (Lyon chirurgical) du 4 Décembre 1925 sont d'avis qu'il vaut mieux réséquer l’ulcère et suturer en tissu sain : c’est là, croyons-nous, une sage précaution : Delore, au dernier congrès de chirurgie ' de Paris, a réuni toutes les opinions et à conclu que, ‘pour la perforation en péritoine libre, il suffit de suturer la perforation après excision de ses bords et vérification des dimensions de l'orifice anastomotique ; il ajoute que, dans le cas d’ulcère adhérent à la paroi avec périgastrite antérieure, les nombreuses adnérences rendent l'opération très délicate et très laborieuse ; pour la

fistule jéjuno-colique, il préconise la dissection méthodique

du côlon dont la brêche sera libérée et suturée de | est comme nous l'avons dit, partisan de la simple suture après avivement des bords de l’ulcère, mais reconnait la valeur de la résection segmentaire comme de l'exclusion de la portion colique qui est le siège de la fistule. Cotte et Rolland se posent ensuite cette question : Doit-on refaire une gastro-entéro-anastomose ? Faut-il en effet achever ou compléter le traitement de la complication par le traitement lui-même d’un ulcus peptique simple re

La résistance du sujet est, seule, juge : si elle est

suffisante on se trouvera bien de prendre les mesures

que nous avons indiquées plus haut, à savoir rétablir la continuité gastro-duodéno-jéjunale en supprimant la gastro-entéro-anastomose, ou réséquer l'estomac ; ce serait évidemment l'idéal, malbheureusemt la dénutrition, l'anémie ou l’état de schock du sujet ne le permettent que rarement et le chirurgien doit souvent s’en ue à

parer au plus pressé.