TRAITEMENT

Le vieux dicton « mieux vaut prévenir que guérir » trouve dans le traitement de l’ulcus peptique une application toute particulière : le malade redoute par dessus tout une récidive et sa conséquence habituelle, une réintervention ; le médecin de son côté a tout à craindre pour son client qui ne manquera pas d'imputer à sa maladressé le retour de ses souffrances ; aussi nous chercherons d’abord à envisager les précautions à prendre pour éviter cette fâcheuse éventualité. Puisque lon a accusé la gastro-entérostomie d'être la cause première, sinon directe, de la formation d’un ulcus peptique, nous discuterons des avantages et des inconvénients de chaque méthode opératoire, avant d'aborder l'étude du régime à suivre après la première intervention ; ce sera le traitement préventif. Il nous restera ensuite à comparer les effets de la thérapeutique médicale à ceux de la chirurgie sur l’ulcus secondaire en évolution ou déjà perforé soit dans le péritoine, soit dans le côlon.

La gastro-entérostomie antérieure, comme traitement de l’ulcère gastrique est chargée de tant d’accusations et

a été tant décriée que sa canse à l'heure actuelle est

D (ARIANE Get PP ET OA TEE ET LE NT EP A ES

De 1 MR Le

difficilement défendable. Schwartz néanmoins dans le

l'uicus gastrique ou duodénal en raison du développement

toujours possible d'un l'ulcus peptique au niveau de l’a-

astomose, bien que, dit-il, la gastro-entérostomie doive

être exceptionnellement indiquée comme traitement de

l'ulcus ; à son avis, la méthode de choix est la résection de l’ulcère ; s'il y a impossibilité, il convient de faire une large résection de l'antre pylorique pour diminuer la secrétion et supprimer en même temps les parties les plus altérées de l'estomac. On entend le même son de cloche dans le Brun's Beitrage zür klinischen chirurgie (t. C XXX. fasc, 1) par la voix de Hütten qui-condamne d'une façon absolue l'opération d'Eiselsberg, sous prétexte que celle-ci réunit tous les facteurs nécessaires à la production de l'ulcus secondaire : cette méthoie opératoire en effet consiste surtout dans l'exclusion du pylore que nombre d'auteurs considèrent à juste titre comme une des causes principales de la récidive ulcéreuse. Hütten encore classe les procédés opératoires selon leur proposition de récidives dans l'ordre suivant : d’abord la gastro-entérostomie d’Eiselsberg dont nous venons de parler, ensuite la gastro-entérostomie simple actuellement encore très employée et enfin la résection gastrique qui

gagne de plus en plus de partisans ; la raison essen-

tielle de ce succès toujours grandissant c’est si l’on veut,

ses beaux résultats mais aussi le fait que la résection large de l'estomac enlève à celui-ci la faculté de créer

son acide chlorhydrique ; l'hyperacidité tant redoute et

Zentralblatt du 15 Novembre 1924 la préconise pour

LR NS (LACET Le

AA AS En

si ardemment combattue devient inexistante et voilà supprimée une des causes les plus favorisantes de la formation d’un ulcus secondaire. | La résection gastrique. n’a pas, comme la gastroentérostomie, de simples défenseurs, elle a plus, elle a

de chauds. partisans : ceux-ci se trouvent d’accord pour

préconiser une résection large, très larges ; Fünterer .et

Urrutia sont d'avis de réséquer 2/3 à 3/4 de l'estomac,

surtout pour l'ulcus duodénal, à cause de l'hyperacidité

dont s'accompagne celui-ci ; on conçoit que, après une telle mutilation, il est imposible à l'acide CRE ARQnE de s’y former en excès.

Pauchet au XXXV- congrès de l'Association française de chirurgie en Octobre 1926 parle dans le même sens quand il dit que la gastro-entérostomie est dangereuse toutes les fois où il y a une forte acidité stomacale, cas d’ulcus duodénal par exemple ; dans ce cas, lui aussi, recommande une large résection gastrique concurramment à celle de l’ulcus duodénal ; de plus, il pose ‘en régle générale que pour tout ulcère gastrique, il faut pratiquer une « gastrectomie systématique ».

La gastro-entérostomie a néanmoins d’ardents défenseurs : la proportion de récidive étant de 92,59 avec plusieurs méthodes, certains chirurgiens ont réussi à abaisser cette moyenne en employant un procédé assez spécial : renonçant à la gastro-entérostomie antérieure, ils pratiquèrent uniquement des gastro-entérostomies postérieures transmésocôliques. A l'heure où la gastrec-

tomie est en honneur, nous aurions mauvaise grâce à

de {99 Le

prôner plus que de raison cette méthode, mais nous

avons voulu signaler en passant que celle-ci est encore

d’un usage courant.

Parlant d'elle, Pauchet dit qu’elle est une « merveilleuse opération » et est d'avis que le meilleur procédé est l’anse courte verticale de Ricard ; par ailleurs ii n'en trouve que quelques rares indications et estime « qu'il ne faut jamais la pratiquer pour ulcus gastrique», il ne paraît la conseiller que dans les cas de « sténose duodénale, par cicatrice d’ulcus, chez des sujets peu ou pas hyperchlorhydriques » et conclut que cette opération ne doit sa formidable réputation qu'aux résultats parfaits qu’elle donne dans les cas précités. Comme nous l’avons dit, il la condamne d’une façon absolue pour l’ulcus gastrique, car, dit-il, « le cancer est la fin naturelle de tout ulcus gastrique gastro-entérostomisé », parodiant ainsi le célèbre aphorisme : la pneumonie est la mort naturelle du vieillard ; si l'on ajoute à celà les risques de perforation ou d’hémorragies, on est forcé de r:connaître les inconvénients de cette méthode opératoire.

« Tout ulcus gastrique doit être gastrectomisé », voilà

l'opinion de Pauchet. On a reproché à la gastrectomie

d’être plus grave que la gastro-entérostomie et surtout d'être d’une technique plus difficile ; à l'heure où les chirurgiens cherchent de plus en plus à se spécialiser en Se Ccantonnant dans un domaine très restreint, cette objection se réfute d’elle-même et il suffit au médecin d’aiguiller son malade vers celui dont la technique et l’habileté présentent le plus de garantie.

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Que ce soit par gastro-entérostomie avec ses variantes innombrables ou/ par gastrectomie, il importe toujours au chirurgien de se plier à certaines lois de saine prudence et de tenir compte des indications de l'expérience ; or, celle-ci a montré que l'exclusion du pylore est une cause éminemment favorisante de la récidive ulcéreuse et l'opinion médicale est unanime sur ce point : ce procédé doit donc être systématiquement abandonné ; d’autres facteurs de récidive peuvent également être évilés que coûte-t-il de faire une anse courte au lieu d’une anse longue ? Un peu de bon vouloir et de la sorte on ne craindra pas l'accusation d’avoir mis en face d’un chyme gastrique acide une muqueuse par trop sensible, puisque l’on sait que le jéjunum s’amincit et se rétrécit à mesure qu'on s'éloigne du duodénum, et que la sensibilité va s’agrandissant.

De même, si l’on n'a pas soin de veiller à ce que la bouche anastomotique soit large et bien perméable aux aliments, on évitera un gros danger de récidive la stase produite par un orifice trop étroit et aussi le contact prolongé du contenu gastrique acide avec la cicatrice de gastro-entérostomie favorisent la formation de l'inflammation et de l'ulcération.

Afin de ne présenter le flanc à aucune attaque il convient en outre de n’employer qu’un matériel de suture résorbable : les fils de soie ou de lin ont été accusés à tort où à raison de créer une petite excoriation qui sera le point de départ de l’ulcération, aussi n’emploiera-t-on

que du catgut. Les points de suture ne seront jamais

» e | d: = . ; trop serrés quoiqu'on en ait pu dire et ce sera D

meilleure facon de parer aux inconvénients d’un héma-

1ôme toujours possible ; il est certain que Tauile peut

léser un vaisseau : au chirurgien de veiller à assurer / ni

une hémostase parfaite. .

‘Si déja le passage des aliments par une bouche trop

petite peut causer une ulcération secondaire, à plus forte

raison, des manœuvres violentes au cours de l'opération auront- elles des conséquences fâcheuses ; c'est pourquoi il est recommandé de faire des clamps un usage modéré et de se servir des moins brutaux ; la moindre lésion ainsi produite peut provoquer une suppuration qu'’entretiendra le contact presque incessant des aliments,

Cette suppuration sera prévénue et évitée si l’on prend

soin de faire une suture en 2 ou 3 plans ; ce procédé

opératoire permet en effet à la muqueuse gastrique de se cicatriser parfaitement et rapidement ; mieux vaut deux précautions qu’une et cette méthode est plus sûre parce que plus complète. En admettant que la gastro-

entérostomie, ou tout autre opération telle que la gas.

‘trectomie, ait été pratiquée dans les. meilleures conditions

voulues, il reste à finir ou parfaire ce travail, il faut

veiller à la protection de ces organes convalescents et

peu armés pour la lutte. Pendant les huit jours qui.

suivent l'intervention, le malade doit s'astreindre à une

diète rigoureuse : seules seront admises quelques boissons

alcalines et l’on alimentera le patient soit par lavements soit par injections sous«cutanées de sérum glucosé et-

arlificiel. A cette diète hydrique absolue, succèdera un.

— 195 — , régime purement lacté, qui insensiblement se muera en lacto-végétarien. Pendant ce temps, la plaie opératoire

sera cicatrisée et la branche efférente du jéjunum s’ha-

bituera à recevoir directement le contenu gastrique.

Celui-ci est essentiellement acide et cette acidité peut être réduite au minimum si l'on veut Sen donner la peine ; il suffit ponr cela de modérer la sécrétion psychique en recommandant des aliments peu épicés, réduits en purée avant la mastication, et par là séjournant peu

dans l'estomac et n'irritant pas la bouche anastomotique.

De son côté, la sécrétion réflexe doit être freinée et pour

ce faire on interdira la viande d’une facon absolue pen-

dant six mois, le malade ingérant en particulier des

féculents et des corps gras ; ceux-ci surtout auront une

place prépondérante : tous les repas commenceront uniformément par des aliments gras : beurre, pommes au beurre, huiles d'olives pr Le malade ensuite absorbera des légumes, des pâtes, des œufs et surtout des fruits

ceux-ci, complètement réduits en compote ; quelques minutes après le repas une infusion saccharifiante, telle que l'orge germée, activera et simplifiera la digestion. Le lait sera pris en grande quantité entre les repas de deux heures en deux heures ; entre temps labsorption d’une

quantité minime d’alcalins peut-être ordonnée.

Le gastro-éntérostomisé trouve bon malheureusement

d'abandonner bientôt un régime aussi sévère qui lui interdit longtemps les viandes et toujours les boissons alcoolisées ; encouragé par l’inocuité d’un écart de régime

il reviendra aux habitudes d’une vie parfois déréglée,

jusqu’à ce que brusquement bien souvent un ulcère secondaire ne vienne le punir de sa négligence. Que faire alors ? Les interventionnistes prétendent qu’une opération précoce est indispensable ; d’autres au contraire veulent s'en tenir au seul traitement médical, et le malade devant la gravité et le prix d’une laparotomie ne se sent pas poussé vers celle-ci. Ici comme ailleurs, il faut faire la part des choses et, après un traitement médical ineffi cace, savoir imposer et exiger le secours de la chirurgie, La thérapeutique médicale ne s'applique évidemment pas aux complications de l’ulcus peptique, qui sont uniquement du ressort de la chirurgie. L'ulcus secondaire élant donc déclaré soit par ses douleurs au type si spécial, soit en plus par des hématémèses ou des melœna, le médecin doit ordonner une diète absolue : les douleurs seront calmées par de la morphine, et les hémorragies arrêtées par l'injection des boissons glacées ou l'application sur la lésion épigastrique d'une vessie de glace ; la dénutrilion sera prévenue par l'injection Sous. cutanée de sérum glucosé dont l’action hémostatique est par ailleurs efficace. L'ulcération Jéjunale est en contact presque constant avec l'acide chlorhydrique stomocal et ce contact provoque des douleurs dont on connaît la violence et surtout est une menace continuelle de perforation ; il faut donc sans tarder assurer le pansement de cette plaie, en faisant ingérer au malade des compo. sitions à base de kaolin, de gélose, ou de bismuth dernier médicament présente le seul inconvénient de

coûter très cher et l’on aurait mauvaise grâce à en

abuser. Ce traitement n’est certes pas fait pour combattre la dénutrition du patient ni l'acidité gastrique s'il y a lieu ; le régime de Sippy remplit ces deux conditions et a aussi ce double avantage d’être simple et à la portée de toutes les bourses ; voici en quoi il consiste : le malade prend alternativement toutes les heures dans la journée un paquet contenant 0 gr. 50 de magnésie lourde calcinée et de bicarbonate de soude et un paquet contenant 1 gr. 50 de bicarbonate de soude et O gr. 50 de carbonate de calcium : chaque paquet est pris une demi-heure après un petit repas donné toutes les heures, et composé de 100 gr. d'un mélange à parties égales de lait et de crême. Il préconise en outre l'extraction tous les soirs du suc gastrique que renferme l'estomac. On réalise difficilement le dernier point de ce programme, qui exige un matériel et un personnel ad hoc comme on en dispose dans une clinique ; néanmoins ce régime par ses alcalins neutralise tout excédent d’acidité et par sa diététique spéciale assure à l'estomac un repos fonctionnel complet.

Cette méthode a malheureusement quelques inconvénients : le malade se fatigue rapidement de n’absorber que du lait et les traces de thé, de chicorée ou de café qu’on y ajoute n'arrivent pas à vaincre ce degoût, On l’a accusée aussi d’exciter ultérieurement la sécrétion gastrique : il n’est pas normal en effet que le contenu stomacal soit sans cesse neutralisé on même alcalinisé, il en résulte une hypersécrétion d'acide chlorhydrique

dont on constate l'existence dès qu'on cesse l'ingestion

des alcalins. Laporte dans le ne de Décembre 1926 de

la Société médicale des Hopitaux estime que ce régime

est le traitement médical dé choix de l'ulcus peptique.

Mais quil doit être rapidement ne les À

résultats immédiats n'en sont pas bons et complèts. Le

Nok à propos de cet article dit qu’il ne faut retenir de cette méthode que le principe de l'alcalinisation d’ailleurs

connue de longue dâte, mais qu'il est dangereux de

forcer Ja dose d'alcalins à cause des accidents possibles

d’alcalinose, en particulier des oœdêmes : ceci est un

troisième inconvénient à ajouter à ceux que nous avons envisagés plus haut. Nombre d'auteurs ne croient

pas à la guérison par le traitement médical pur : il y

a pourtant quelques cas publiés, mais. on ne peut.

jamais affirmer l'impossibilité de voir réapparaitre les accidents ; par ailleurs si l’ulcus peptique avec sténose du néopylore guérit, cette sténose devenue cicalricielle peut persister et le résultat fonctiounel est . défectueux. Urrutia, tout en admettant que Flimmense majorité des

ulcus secondaires est rebelle au traitement médical,

conseille de l'essayer mais très peu | . de jours, le temps.

de s'assurer de son utilité : il vaut mieux. d'ailleurs

opérer ainsi afin de convaincre le malade que seule une

intervention peut le sauver.

Celui-ci évidement peut ne pas suivre ce conseil et

ne RAS se Jaissser c:nvaincre, comme on le voit dans

un cas rapporté par Feissly (Journal de Radiologie -

septembre 1927). Il s'agissait d'un älade de 45 ans,

gastro-entérostomisé 10 ans auparavant, souffrant dans

pat d — 19 —

toute opération, Feissly le traita par la diathermie, les

montra la disparition de la niche avec déformation spasmodique ou cicatricielle de la branche afférente ; guéri pr le traitement médical que nous ayons trouvé, cela ne veut pas dire qu ‘il n’y eut pas d’autres, néanmoins on admettra que le fait est exceptionnel et mérite 6 d'être signalé ; somme toute, cette exception ne fait que confirmer la règle, à savoir que la thérapeutique médicale ne je | | guérit pas un ulcus peptique post-opératoire (observation F7) 2 Fan

IL faut donc en conclure que le traitement médical

& doit toujours être tenté surtout lorsque le malade refuse la laparotomie ou n’a pas la force d’en supporter la fatigue, encore que dans ce dernier cas ou puisse le

remonter par üne abondanle transfusion de sang, comme

il a été fait à ES. - (observation 20) ; ce fut là une é ‘ sage précaution et grâce à ce renfort de ressources, ce malade sortit « vainqueur dus combat dont » sa vie D 77 était « le prix ».

__ Delore et Creyssel sont plus interventionnistes et prétendent que la thérapeutique médicale ne -doit jouer qu'un rôle complémentaire. A cause du « processus évolutif » de la maladie ulcéreuse et de sa tendance à amener une perforation, on se doit, disent-ils, de réaliser

une thérapeutique, dont les conditions dépassent les

lhypocondre gauche. La radiographie montrait une niche

Sur la branche efférente ; comme le malade refusait

alcalins et les absorbants. Un an après, la radiographie

Less la seule observation d'ulcus peptique post-opératoire

forces du traitement médical qui, somme toute, « n'a des droits que comme traitement associé et consécutif ». |

Pourtant cette règle souffre une exception : si le malade, atteint d'ulcère peptique, présente des antécédents syphilitiques, quand bien même la réaction de Bordet- Wasserman serait négative, il faut tenter le traitement antisyphilitique ; Macdonald (De Huelva, Espagne) sur 13 cas d’ulcus peptique post-opératoire a trouvé 9 sujets ayant des antécédents syphilitiques et préconise la thérapeutique antispécifique dans un grand nombre de cas. Pauchet ne voit dans la syphilis qu'un « agent provocateur » tandis qu'Ozenne professe l'opinion de Macdonald ; celui-ci ajoute que trois semaines de ce traitement suffisent pour poser le diagnostic On peut objecter à cette méthode que si aucune amélioration ne survient en ces vingt jours, le malade court grand risque d’une complication grave et nous sommes d'avis qu'il ne faut essayer cette thérapeutique que concurremment au régime de Sippy ou en désespoir de cause quand le malade ne peut supporter l'opération ou s’entête à refuser l'intervention du chirurgien. ; È

Comme on vient de le voir, la médecine est inca- . pable d'assurer d’une façon intéressante le traitement de l'ulcus peptique ; à l'heure présente, à cause des progrès incessants de la chirurgie abdominele, on est tenté de plus en plus, de recourir de suile à la cure radicale. Cet empressement s’il n’est pas excessif ni trop précoce,

est très compréhensible et nous verrons que le traitement

chirurgical compte moins d'échecs que le traitement médical ne compte de succès ; il est d’ailleurs la seule ressource et doit être imposé d'urgence toutes les fois qu'il y a, complication, par exemple perforation de l'ulcère ou hémorragies incœærcibles.

On a donc décidé d'intervenir, mais quelle méthode faut-il suivre ? Nous verrons successivement les indications très discutables de Ja résection dite « palliative » ou d'une seconde gastro-entérostomie, les avantages selon les cas de la suppression de l’anastomose avec rétablissement de la voie normale et enfin les résultats merveilleux de la résection gastrique ; nous terminerons cette étude par un apercu du traitement uniquement chirurgical des complications de l’uleus secondaire.

La « résection palliative » consiste en une résection. antro-pylorique sans toucher à lulcus lui-même ni à l'anastomose ; c'est ainsi que la définit Koch (Zentralblatt fut Klinische Chirurgie L. IV. N° 12 19 Mars 1927) il y publie l'observation de quatre cas opérés selon cette méthode : il y eut trois insuccès et un résultat douteux : le premier cas présente cette particularité qu'on y note la récidive de trois ulcères au moment de la troisième intervention : celle-ci pratiquée 9 mois après la seconde a eu un succès complet. La résection antro-pylorique n’apporta aucune amélioration dans le deuxième cas ; le résultat fut le même dans un troisième : ici, on réintervint en faisant la résection de l’anastomose,

opération qui amena la mort du patient. Enfin dans un

dernier cas, Koch constate une amélioration certaine après résection antro-pylorique mais avec des crises douloureuses intermittentes : cet auteur conclut de ces observations qu’il faut renoncer à la résection palliative et Kreuler dans le n° de juin 1927 de la même revue est de son avis ; Koch, en particulier, est revenu à la résection de l’anastomose et des portions avoisinantes de l'estomac et du grêle, seul traitement efficace, dit-il, de l’ulcus peptique.

La gastro-entérostomie a son ère de gloire et pen- . dant longtemps on s’est acharné à suivre la même méthode opératoire et l’on tentait une seconde gastro-entérostomie là où une première avait provoqué un ulcus peptique : suivant les circonstances, quand il y avait perforation on réséquait un tronçon intestinal dans les limites de la perforation ou seulement de la partie ulcérée, à condition que la perte de substance n'occasionnât pas un rétrécissement : actuellement on se contente de cette opération en cas de cachexie ;: elle consiste en une nouvelle gastro-jéjunostomie entre la portion de Lestomac sus-jacente à l'ulcère et-la portion du jéjunum sous-jacente à celui-ci ; elle peut être complétée au besoin par une jéjuno-jéjunostomie, qui servirait à « l'évacuation du segment duodénal de l'intestin » ; tel est l'avis de Delore qui met en garde contre l'emploi en grand de ce procédé, valable uniquement pour des cas exceptionnels. Mickulicz, Quénu, Leriche conseillaient plutôt, comme solution de ces cas extrêmes, la jéjunostomie ; certes,

celle-ci a pu donner des succès, mais que de risques à

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