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culeuse d'une lésion. Mais une série de travaux récents avait paru Juslifier une critique des plus’ graves : chez tout tuberculeux ayant des lésions viscérales en évoluton, quelques bacilles aberrants pourraient se trouver compris dans le fragment inoculé et déterminer chez l'animal l'infection expérimentale. Il y aurait donc là une cause d'erreur très grave et impossible à éviter et la tuberculisation du cobaye ne démontrerait pas la nature tuberculeuse de la lésion inoculée. Cette objection repose sur l'hypothèse d'un état de bacillémie permanent chez les tuberculeux pulmonaires, hypothèse qui avait paru confirmée par toute une série de travaux, mais qui doit,être aujourd'hui considérée comme inexacte.

Nous n'avons pourtant pas le droit de l’écarter sans rappeler ici comment s’est posée et se pose aujourd’hui la question de la « bacillémie des tuberculeux » étudiée tout récemment dans la thèse de Baron (8) (1).

Les résultats positifs qui avaient permis à nombre d'auteurs de conclure à la présence de bacilles dans le sang des tuberculeux étaient dûs à l'application de procédés d'examen direct. Sans exposer en détail ces techniques, rappelons qu'elles dérivent toutes de la méthode de Kuraschige-Staubli-Schnitter, consistant à traiter 1 centimètre cube de sang par 5 centimètres cubes de solution d'acide acétique à 3 p. 100, puis, après centrifugation et digestion du culot par l’antiformine, recentrifugation, lavage du sédiment à l’eau distillée, élalement sur lames, et coloration.

(1) Nous avions nous même exposé la question sous forme de revue générale dans la Biologie médicale (sept. 1913).

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Ces techniques ont donné aux divers auteurs des résultats variables, parfois tout à fait stupéliants. C'est % ainsi que Rosenberger (64) trouve des bacilles 312 fois sur 312 examens de tuberculeux aux différents stades, Kuraschige (41) trouve lui aussi des bacilles dans 100 p. 100 des cas chez les tuberculeux. Il en rencontre même dans 20 cas sur 34 chez des gens bien portants en apparence; d'après ses observations, un certain nombre de ces sujets auraient présenté peu de temps après l'examen des signes évidents de tuberculose. D'autres auteurs obtiennent des résultats positifs en proportion beaucoup moins forte (1/3 ou 1/4 des cas), mais qui sont certainement encore trop élevés.

Il résulte en effet de recherches de contrôle faites récemment que ces méthodes d'examen direct exposent à des causes extrêmement graves et impossibles à éviter d'erreurs et de confusions. Cette étude critique a été faite en Allemagne même par Bacmeister (5). En France, MM. Léon Bernard, Debré et Baron (10) ont, d'une part, montré les graves inconvénients de la technique des auteurs allemands (le plus grave étant la confusion possible et presque inévitable des bacilles de Koch avec des acido-résistants ou des particules précipitées au cours des manipulations, débris de fibrine, impuretés de l'antiformine). Ces auteurs ont, d'autre part, apporté à cette méthode d'examen direct des perfectionnements très sensibles permettant de se mettre à l'abri de ces causes d'erreur et d'opérer sur une quantité de sang beaucoup plus grande, ce qui est évidemment très favorable à la mise en évidence des bacilles.

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Même ainsi perfectionnée, la recherche du bacille de -Koch dans le sang par l'examen direct ne semble pas pouvoir fournir à la clinique des renseignements d’une valeur absolue et indiscutable. Elle peut néanmoins sous le contrôle de l’inoculation au cobaye pratiquée en même temps, fournir des indications intéressantes et ubiles. Mais il est bon de savoir que les manipulations” exigent le plus grand soin et doivent être faites avec une asepsie rigoureuse et que, d'autre part, la lecture des résultats exige un examen extrêmement attentif des lames sur lesquelles, après de longues heures de recherches, on pourra parfois découvrir de rares bacilles.

Les résultats fournis par l'épreuve expérimentale, — inoculation du sang au cobaye, — sont loin de confirmer l'hypothèse de l’état habituel de la bacillémie des tuberculeux. La proportion des résultats positifs est minime et l’on peut dire que pour 90 à 95 malades sur 100, l'injection de » ou même 10 ou 20 centimètres cubes de sang à un cobaye reste absolument négative. Ce résultat concorde en somme avec ceux que donne l'examen direct pratiqué avec soin et en se mettant à l'abri des causes d'erreur. Bernard Debré el Baron ont 4 cas posiüfs sur 36; nous-mêmes avec MM. Rist et Armand- Delille (62) 3 sur 50; MM. Nobécourt et Darré (55) 4 sur 48 chez des enfants (par l’inoculation).

La bacillémie des tuberculeux doit donc être considérée non comme un état habituel et permanent, mais comme un phénomène inconstant et rare, tout à fait exceptionnel et passager au cours de la luberculose pulmonaire dans sa forme habituelle ulcéro-caséeuse, moins

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exceptionnel au cours de la granulie où il est encore loin d'être constant. Ceci ne veut pas dire qu'il n'y ait pas passage de bacilles dans le sang à un moment donné, mais il s’agit de décharges passagères el non de bacillémie permanente.

Nous pouvons donc être cerlains que si une lésion prélevée par biopsie et inoculée au cobaye le tuberculise, c'est que cette lésion était bien de nature bacillaire. Les bacilles virulents ainsi mis en évidence lui appartiennent en propre et n'y sont pas logés comme par hasard à la faveur d’un état de bacillémie (1).

Si le résultat positif de l'inoculation garde une raleur démonstrative pour ainsi dire absolue, il n’en est pas de même du résultat négatif. À cet égard, l'exemple du lupus est fort instructif, M. Darier a vu l'inoculation échouer dans un tiers des cas pour des

(4) Cette objection fondamentale que nous pouvons écarter dans le cas de fragments de lésion cutanée prélevés par biopsie, se trouve justifiée au contraire quand il s’agit de fragments d'organes provenants d'autopsies de tuberculeux. Bien que ceci ne s’applique-pas directement à nos recherches, il n’est pas sans intérêt, croyons-nous, de rappeler ici des expériences récentes de MM. Ameuille et de Léon-Kindberg (3). Ces auteurs, pratiquant des inoculations de fragments de tissus et d'organes de tuberculeux prélevés dans les meilleures conditions aussitôt après la mort du sujet, ont obtenu un pourcenlage de résullats positifs relativement très élevé. S'étant mis à l'abri des causes d'erreurs el de contamination accidentelle, les auteurs expliquent la présence de ces bacilles virulents disséminés dans la peau, les muscles, et les viscères, par une véritable septicémie active terminale qui pourrait être la cause de l'aggravation rapide et fatale de l’élat du sujet. Si l’existence même de celte bacillémie terminale n'a pas encore été prouvée d'une manière irréfutable par la démonstration directe de la virulence du sang pour l'animal, il faut retenir comme très importante la conclusion négative et critique que les auteurs tirent de leurs expériences : c'est que l’inoculation positive d'un fragment d’organe prélevé après la mort ne prouve nullement la nature tuberculeuse des lésions de cet organe. Ces faits sont de nature à augmenter encore l'intérêt que prennent des cas comme ceux que nous avons pu étudier où les recherches expérimentales ne sont pas faussées dès le point de départ par des causes d'erreur de celte nature.

lupus incontestables inoculés largement. Fait plus troublant encore, Pautrier (56), inoculant ‘des ffagments voisins et tout à fait comparables du même lupus, à des cobayes, a obtenu dans la même série des résultats tantôt négatifs, tantôt positifs. Il s’agit Ià évidemment d'expériences fort intéressantes, mais qui ne démontrent guère que la rareté des bacilles dans les lésions et la pru- -dence qu'il faut apporter dans l'interprétation des résultats négalifs. Dans ces cas rien n’explique pourquoi certains fragments produisent la tuberculisation de l'animal, et les autres pas. Il n'en est pas de même, croyons-nous, dans le cas de notre malade où la constance des résultats positifs obtenus tant chez le singe que chez le cobaye avec les lésions ulcéreuses s'oppose aux résultats négatifs obtenus dans les mêmes conditions avec le lichen scrofulosorum.

Ces résultats négatifs pourraient suggérer l’hypothèse de la nature purement toxinienne de ces éléments; mais la théorie toxinienne des tuberculides est aujourd’hui à peu près abandonnée. Si des toxines interviennent dans la production de ces lésions, ce sont non pas des poisons solubles (tuberculine ou substances analogues), mais des poisons adhérents liés à la présence même de bacilles qui peuvent d’ailleurs être très peu nombreux et de virulence atténuée.

Ce que nous devons donc chercher à expliquer, c’est la coexistence chez notre malade de deux séries de lésions tuberculeuses, les unes nettement virulentes, les autres tellement atténuées qu'elles ne peuvent plus produire l'infection expérimentale. C'est ainsi que la ques-

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