ÉTUDE PATHOGÉNIQUE

On peut considérer comme élablie, une première donnée qui résulte incontestablement de l’inoculation positive au cobaye : c'est la nature bacillaire vraie des lésions. Deux questions restent à élucider :

1° Comment les bacilles sont-ils parvenus dans ces divers foyers cutanés? Y a-t-il eu infection endogène ou exogène ?

2° Quels sont les facteurs qui conditionnent l'évolution de ces lésions et leur impriment dans le cas particulier une allure torpide et cliniquement atténuée ?

Sur le premier point, l'hypothèse de beaucoup la plus vraisemblable est celle de l’origine embolique de ces foyers tuberculeux, la migration bacillaire provenant

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d'un foyer primitif pulmonaire ou ganglionnaire. Cette hypothèse s'appuie sur des faits cliniques et histologiques ; 11 lui manque la preuve directe de la présence du bacille de Koch dans le sang. Cela tient à la difficulté dé la mise en évidence du bacille tuberculeux, difficulté d’autant plus grande que cette migration résulte de décharges passagères et n'est pas liée comme nous l'avons vu à un état bacillémique permanent. Nous savons aujourd'hui que le passage du bacille de Koch dans le sang, que seul un hasard heureux permet de saisir et de démontrer par la tuberculisation du cobaye, peut se produire non seulement au cours de la granulie et chez les tuberculeux cavitaires, mais parfois aussi dès les périodes initiales de l'infection bacillaire. Ces faits constituent une première vérification expérimentale de la nature embolique de ces lésions cutanées qui, jusqu’à présent, était restée une hypothèse théorique.

Les arguments d'ordre clinique sur lesquels s'appuie cette théorie pathogénique ne se fondent pas sur l'aspect même des lésions. Une même forme clinique (lupus, tuberculose verruqueuse, etc.), peut être réalisée soit par inoculation exogène, soit par dissémination des bacilles par voie sanguine ou lymphatique. Ces arguments cliniques sont fournis par le siège des foyers tuberculeux en des points qui ne sont particulièrement exposés ni au processus d’auto-inoculation, comme par exemple dans le cas de l’ulcère de la langue des phtisiques, ni à une hétéro-inoculation traumatique ou professionnelle. D'autre part, la coexistence d’autres lésions tuberculeuses disséminées s'explique également

par une commune origine embolique. Rappelons que chez notre première malade, nous trouvons, outre une tuberculose pulmonaire et ganglionnaire, une éruption d'éléments papuleux, à type de lichen scrofulosorum, d'origine embolique lrès vraisemblablement. Notre seconde maladefprésentait des localisations tuberculeuses multiples, lupus du'nez, gommes de la cuisse, spina ventosa. Notre lroisième malade portait en un point symétrique du siège de son ulcère bacillaire un foyer lupique.

Pourquoi ces foyers emboliques ont-ils produit chez nos malades des lésions si torpides et si atténuées ? Plusieurs hypothèses peuvent émises.

L'une d’elles cherche à expliquer cette évolution relalivement bénigne par une virulence affaiblie du bacille. C'est ce que Burnet a cherché à vérifier par une enquête expérimentale méthodique. Il résulte de ses recherches qu’on rencontre dans certaines lésions cutanées des bacilles qui se montrent expérimentalement peu virulents, mais le cas est très rare, et pour: nos malades “en particulier, la virulence n’était nullement affaiblie.

Un autre facteur qu'on a invoqué est la résistance locale plus ou moins grande du terrain expliquant l'allure plus ou moins bénigne de l'affection et la réaclion anatomique tantôt nettement folliculaire, tantôt atypique. Il semble que, dans certains cas, ces différences de sensibilité et de résistance locales interviennent, mais l'explication n’est pas valable d’une manière générale. En effet, si la peau est habituelle-

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ment un mauvais terrain pour le développement du bacille de Koch, on peut néanmoins y voir évoluer des lésions à marche aiguë et cliniquement très vifulente. C'est précisément le cas de certains ulcères tuberculeux.

Si nous cherchons ce qui distingue les cas où l’ulcération évolue avec l'allure lente et torpide si caractéristique de nos observations, et ceux où, au contraire, la marche est moins trainante et plus rapidement progressive, nous voyons que les premiers s’observent chez des sujets porteurs de lésions tuberculeuses viscérales et ganglionnaires anciennes, remontant à l'enfance, mais restées minimes, landis que l’ulcère typique survient dans des conditions étiologiques bien différentes: tantôt chez des phtisiques à un stade avancé de l'affection pulmonaire ou intestinale, tantôt au contraire comme une sorte d'accident primitif sur des sujets indemnes de tuberculose. On est donc amené à admettre que ces différences dans l’évolution sont liées à des variations de la résistance générale de l’organisme qui, dans le cas de nos malades, serait vacciné par une infection déjà ancienne; au contraire, dans les cas d’ulcère typique, nous trouvons le sujet ou trop malade pour réagir, ou non vacciné par une tuberculisation antérieure. Ce dernier cas, — ulcère tuberculeux de la peau apparaissant comme une sorte d'accident primitif par inoculation de bacilles sur un terrain non encore tuberculisé, est naturellement tout à fait exceptionnel, — du moins chez l’adulte — dans nos pays, où nous sommes tous dès l'enfance plus ou moins touchés par les bacilles

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de Koch. Il en existe pourtant des exemples incontestables entre autres le cas de Hanot (31) et l’intéressante observation de Queyrat et Laroche (tuberculose ulcéreuse accidentelle du pouce à marche aiguë prise pour un chancre syphilitique).

C'est précisément chez ces malades, cavitaires; cachectiques, ou sujets non tuberculisés encore que les épreuves de la cuti-réaction et de l'intra-dermo-réaction à la tuberculine restent négatives, montrant ainsi l'absence ou le fléchissement des anticorps. Ce sont donc des états d'allergie (von Pirquet) (58) mis en évidence par ces réactions à la tuberculine qui conditionnent et règlent l’évolution de ces lésions cutanées ulcéreuses. L'ulcère atypique se rencontre chez des sujets tuberculeux depuis de longues années, mais à lésions viscérales minimes et qu’on peut considérer comme vaccinés (réaction à la tuberculine positive). Les ulcères typiques, au contraire, surviennent chez des sujets qui ne réagissent pas, soit par suite de leur état cachectique, soit (cas beaucoup plus rares) par absence de tuberculisation antérieure.

Ce sont des phénomènes analogues (phénomènes d’allergie) qui éclairent certains faits observés depuis longtemps par les cliniciens et dont l'explication échappait jusqu’à présent; par exemple, l'influence si manifeste de la rougeole favorisant la dissémination de la tuberculose et des ,tuberculoses. cutanées en particulier. C’est le cas précisément pour nos malades; deux d'entre elles sur trois ont vu leurs lésions de la peau survenir à la suite de la rougeole. Or, comme l'ont montré les recher-

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ches récentes de von Pirquet, au cours de cette maladie, la cuti-réaction à la tuberculine devient passagèrement négative (période d'anergie), meltant en évidence un fléchissement des anticorps qui permet à une tubereulose jusqu'alors latente et discrète de produire une poussée plus ou moins violente.

L'expérimentation chez l’animalapporte aussi quelques éclaircissements à ces problèmes pathogéniques et un commencement de démonstration expérimentale des réactions allergiques. Déjà Gougerot et Laroche (28) avaient réussi à obtenir des lésions différentes chez le cobaye, suivant qu'ils opéraient sur des animaux normaux ou sur des animaux déjà tuberculisés. Des expériences toutes récentes de Rist et Rolland montrent d'une manière précise que le sort des bacilles tuberculeux injectés dans la peau du cobaye est tout différent, suivant qu'il s’agit d'un cobaye sain ou d’un cobaye déjà tuberculisé. Dans le premier cas, il y a production de tuberculose d’abord locale, puis généralisée. Dans le second cas, au contraire, les bacilles introduits dans la peau disparaissent rapidement, ce qui prouve l'existence chez l’animal d’un état d'immunité incontestable.

Ainsi, les données récentes ont éclairci certains points du problème qui est en réalité celui des tuberculides et des tuberculoses atténuées. Nous savons maintenant qu’on rencontre dans quelques cas de tuberculose cutanée des bacilles peu virulents qui peut-être jouentle rôle de vaccin. Nous savons, d'autre part, que la réaction de l'organisme à la réinfection dépend d’un état d'allergie {à la fois immunisation et hypersensibilité) que nous

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pouvons évaluer par les épreuves de la tubereuline. Ces questions s'éclairent par l'étude du phénomène de Koch dont l'analyse expérimentale se poursuit. Mais il persiste encore bien des inconnues, aussi bien en ce qui concerne le bacille que dans le rôle du terrain.

D'une part, il ne suffit sans doute pas d'envisager en bloc la virulence du bacille. On sait combien cette notion de virulence est en réalité complexe. Dans le cas du bacille de Koch en particulier, il entre peut-êlre en jeu des différences qualitatives dans les poisons sécrétés, certaines races de bacille étant plus caséifiantes, d’autres plus selérosantes. D'autre part, la réaction de l’organisme n’est pas réglée uniquement par l’état de vaccination antérieure etsi la comparaison des tuberculides avec le phénomène de Koch éclaire le problème, elle ne le résout pas. Chez l'homme, l'hérédité, les intoxicalions, les infections associées interviennent certainement de même que les conditions anatomiques locales, en particulier les altérations vasculaires plus ou moins prononcés, comme des facteurs importants dans l'évolution des lésions tuberculeuses.

(1). Voir à ce sujet la thèse de Coloni. La virulence des pneumocoques, Paris, 1912 et les articles de Nicolle et Forgeau sur.les facteurs de loxicilé des bactéries (54). \