DONNE

de surface, déprimées et larges de 15 millimètres environ.

Le visage présente le facies dit scrofuleux : les joues et le nez sont rouges, légèrement cyanotiques; les tégumients, surtout ceux du nez et des lèvres, sont infiltrés.

On trouve, sous l'angle du maxillaire du côté droit, un ganglion résistant du volume d’une noisette.

Pas de lésions pulmonaires appréciables.

La malade séjourne à l'hôpital pendant deux mois; les lésions cutanées s’améliorent considérablement. L’ulcération qui n'a pas été excisée se répare complètement. La cicatrisation des lésions biopsiées se fait avec une certaine lenteur.

Elle rentre le 19 avril 1899 avec des lésions du médius gauche, tuméfaction diffuse avec fistule d'origine osseuse.

Les lésions cutanées anciennes sont remplacées par des mascules d'un rouge violacé pâle, au niveau de quelques-unes desquelles on perçoit de légères nodosités. Les lésions des fesses ne se sont pas modifiées.

Il y a un mois, l’adénopathie sous-angulo-maxillaire a augmenté de volume et s’est ouverte spontanément, donnant lieu à un écoulement de sérosité louche; l'ouverture est fermée depuis quinze jours; actuellement encore on sent un ganglion allongé verticalement qui roule sous le doigt,

Les mains sont loujours cyanosées

Biopsie.

Des fragments furent prélevés en deux endroits différents; l'un au niveau d’une tumeur sous-culanée, l'autre au niveau d'une ulcération. Comme dans les cas précédents, il était facile de sentir sous la peau les noyaux indurés formés par la tumeur; cependant, au niveau de celle qui était ulcérée, les limites entre la tumeur et le tissu voisin étaient moins nettes.

De mème que pour les cas précédents, ces fragments furent fixés à l’alcool et au sublimé acide, et enfin, cette fois-ci,

nous pûmes faire des inoculations dont on retrouvera les résultats plus loin.

EXAMEN misroLoGique. — Les lésions sont les mêmes que dans les cas précédents; même disposition lobulée du tissu cellulaire sous-cutané; mêmes lésions vasculaires; même infiltration embryonnaire; même présence de cellules géantes et épithélioïdes; mêmes lésions de dégénération granuleuse, de nécrose; sur les coupes de la région ulcérée, on retrouve quelques lésions de dermite caractérisées par de l’épaississement des couches qui la composent et une légère infiltration embryonnaire, — celte dernière étant beaucoup plutôt liée à l'infection cutanée qui accompagnait l'ulcération, qu’à la tumeur sous-jacente.

EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE. — Comme dans les cas précédents, des coupes ont été colorées par la méthode de Ziehl et les résullats ont été aussi négatifs; sur environ 20 coupes examinées, nous n'avons pu trouver de bacille de Koch.

INOGULATIONS. — Deux cobayes furent inoculés ; l’un, avec un fragment provenant de la tumeur ulcérée; malh°ureusement il mourut trente-six heures après l’inoculation de septicémie suraiguë causée par l’inoculation de la portion de peau ulcérée et certainement infectée. Le deuxième cobaye, inoculé avec un fragment de tumeur non ulcérée, maigrit assez rapidement et fut tué trente-cinq jours après l’inoculation; il présentait une tuberculose expérimentale typique avec ganglions, foie et rate remplis de tubercules ; un deuxième cobaye fut inoculé avec la rate du précédent et présenta un mois après une tuberculose tout aussi nelte que le premier; il n’y avait donc pas de doute possible sur la nature tuberculeuse de la tumeur inoculée.

Les auteurs font suivre l'exposé de leurs cas personnels d’une discussion sur les caractères généraux cliniques et histologiques de cette affection; ils insistent sur-

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tout sur l'importance des lésions vasculaires qui seraient bien en rapport avec l’origine embolique de ces foyers bacillaires. On noterait assez souvent un mode de début brusque, identique à celui des tuberculides nécrotiques, en rapport également avec l'importance de ces lésions vasculaires. Enfin ces auteurs discutent la place que doit prendre l’érythème induré dans le cadre de la tuberculose cutanée, et montrent les analogies que cette affection présente avecles gommes tuberculeuses.

Mantegazza (47) rapporte d'abord l'observation de deux cas, l’un d’érythème induré, très légèrement ulcéré, coexistant avec un scrofuloderme; l’autre d’érythème induré ulcéré où l’on a obtenu une réaction très nette des lésions à la tuberculine. Mais dans les deux cas la recherche des bacilles et l’inoculation ont été tout à fait négatives.L'auteur discute les caractéristiques de cette affection; il cherche, en particulier, en quoi elle se distingue du scrofuloderme des auteurs allemands.

« Sous ce nom de scrofuloderme, on désigne une forme assez commune de lésions tuberculeuses survenant chez de jeunes sujets, siégeant soit au niveau du cou, soit sur les membrés, sur le trajet des voies lymphatiques et évoluant sous forme de nodosités gommeuses, d’abord arrondies et dures, puis se ramollissant et s’ouvrant à la peau. L'évolution en est relativement rapide, et en général, on trouve dans le pus des bacilles assez nombreux. L’ulcération qui en résulte a des bords livides et déchiquetés et un fond anfractueux (1).

On voit par cette description combien les ulcérations du scrofuloderine différent de nos ulcères atypiques (voir notre observation IT).

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«Au point de vue morphologique, le scrofuloderme et l'érythème induré sont représentés l'un et l’autre par un nodule profond occupant le tissu cellulaire sous-cutané qui peut se résoudre en apparence, où se ramollir, s’ulcérer et se réparer, pour récidiver même au bout de quelques mois. L'érythème induré, dans son ensemble, est plus bénin que le scrofuloderme ; il peut reparaître à l'improviste, comme la bien remarqué Thibierge, a pour sièges de prédilection les membres inférieurs, symétriquement des deux côtés, et se présente sous forme de foyers multiples. Le scrofuloderme, au contraire, siège le plus souvent el de préférence au cou et à la face, est plus circonserit, dur le plus souvent, se résout difficilement sans s’ulcérer.

« Analomiquement, en me bornant à ce que j'ai consaté dans mes deux cas, il n'y a que des différences de détails : les deux lésions sont constituées par un granulome qui dégénère et aboutit à la nécrose caséeuse et, dans l’une comme dans l’autre, la présence de pyogènes el la suppuration qu'ils provoquent, si elle n’est pas constante, comme le voudrait Leistikow, est certainement assez fréquente. Dans l’érythème induré, il y a prédominance des altéralions vasculaires et il peut y avoir des thrombo-artérites et des thrombo-phlébites, tandis que ces altérations manquent, en règle générale, dans le scrofuloderme. Dans le scrofuloderme, les inoculations aux animaux sont plus facilement positives que dans le lupus (Leldir); dans l’érythème induré, c'est seulement par exception qu'on a pu tuberculiser le cobaye. Enfin, nous devons noter que le mécanisme de

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formation diffère dans les deux formes. Dans le plus grand nombre des scrofulodermes, il s’agit de localisations tuberculeuses sous-cutanées qui se produisent par contiguité à la suite de foyers occupant les ganglions, les os ou d’autres organes et qui se diffusent par la voie lymphatique. Dans l’érythème, nous avons lieu de croire que la diffusion doit se faire par la voie sanguine : c'est ce que semblent montrer l'apparition rapide, la grande diffusion des manifestations, leur bilatéralité, altération des parois vasculaires sous la forme de thrombo-artérites et de thrombo-phlébites ».

« En résumé, en tenant compte des caractères cliniques et anatomo-pathologiques fondamentaux de l'érythème induré, nous nous trouvons en présence d'arguments suffisants pour le considérer comme une variété de scrofuloderme. Les différences qui existent entre les deux affections sont d'ordre secondaire et dûes peutêtre à la virulence différente de l'agent pathogène et à la différence des voies qu'il emprunte pour atteindre le tissu sous-cutané, siège commun de leurs lésions. »

Schidachi (66), dans une étude d'ensemble importante par le nombre des cas personnels (17 cas observés à la clinique de Jadassohn) a étudié les différents aspects cliniques et histologiques de celte affection et ses rapports avec la tuberculose.

Sur 17 cas observés, 7 présentaient des ulcérations et dans quelques-uns de ces cas on ne trouvait que des ulcères et pas de nodules; mais l’auteur les rattache à l'érythème induré à cause du siège sur les membres

inférieurs avec une symétrie assez marquée. Notons que

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dans 3 cas sur 16 une inoculation positive a pu être obtenue, et que ce sont précisément les cas ulcérés qui ont ainsi fourni la preuve de la nature tuberculeuse des lésions. Voici trois observations résumées où l’aspect

clinique se rapproche de celui de nos ulcères.

Observation VII.

(Obs. 7 du travail de Scmipacni. Résumée).

Mme M... 23 ans.

Antécédents familiaux. — Pas de tuberculose.

Antécédents personnels. — Aucune maladie.

Depuis un an, a observé aux deux jambes des ulcérations dont deux à droite ont guéri, laissant des cicatrices planes, légèrement déprimées, après traitement par des pommades simples et des pansements secs.

Malade robuste, ne présentant aucune affection viscérale, pas d’adénopathie.

A la jambe droite, deux cicatrices planes grandes comme une pièce de 0 fr. 20. A la face interne de la jambe gauche, surface ovale, irrégulière, cicatrisée au centre et sur les bords, rouge et infiltrée par places. Au bord inférieur de cette plaque, zone ovale irrégulière, grande comme une pièce d’un franc, légèrement saillante, violacée, molle, présentant quelques petites érosions d’où s'écoule un liquide séro-purulent: A l'extrémité supérieure, lésion analogue mais non ulcérée.

Guérison par scarification.

Biopsie. — Histologiquement, structure tuberculeuse nette.

INOCULATION. — Positive. Le cobaye meurt en cing semaines de tuberculose généralisée.

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Observation VIII.

(Obs. 8 de Scæipacui. Résumée).

A. K. 28 ans, couturière.

Dans les antécédents personnels on relève seulement une adénopathie cervicale guérie spontanément.

Début de l'affection cutanée il y a quatre mois, par une douleur à la face interne de la jambe droite avec rougeur et léger gonflement qui tendent à augmenter. Deux mois après, apparition à droite du tendon d'Achille d'une petite ulcération el peu après d’une autre à la face externe de la jambe, puis deux autres encore.

Malade peu robuste, toussant l'hiver depuis plusieurs années sans avoir été obligée d'abandonner son travail.

Signes de bacillose non douteux au sommet gauche. Pas d’autres lésions viscérales.

A la face postérieure de la jambe droite, extrémité inférieure du tiers moyen, on trouve une ulcération grande comme une pièce de O0 fr. 20 à bords, assez irrégulièrement arrondis, à fond granuleux. Le pourtour est légèrement infiltré et rouge. A un travers de main au-dessus de cette ulcération s’en trouve une autre grande comme une lentille qui secrète un pus assez fluide. Le pourtour de cette ulcération est sur une assez grande largeur rouge et légèrement infiltré. Une troisième ulcération se trouve à la face interne de la jambe droite.

Inoculation positive.

Traitement par scarification, iodoforme, pyrogallol. La malade sort presque guérie, sauf les lésions pulmonaires qui persistent.

Pas d'examen histologique.