SAN
orifice montre un décollement de 6 centimètres environ. Le fond est irrégulier, grisâtre; la pression fait sourdre une gouttelette de pus sanieux.
Thorax. —- Dans la région pré-sternale du côté gauche, à la partie supérieure, cicatrice blanche, un peu rosée, légèrement déprimée au centre qui se continue en bas avec une ulcéralion présentant les caractères des précédentes avec des bords décollés et un fond à surface irrégulière Jaunâtre.
La vitro-pression pratiquée avec soin sur tout le pourtour de ces lésions ulcéreuses ne montre pas de nodules lupiques, mais une teinte un peu jaunâtre des tissus.
2° Sur les membres et le tronc, respectant la face et le Cou, ontrouveune éruption abondante de petits éléments papuleux, d'un rose jaunâtre, brillants, groupés en amas sur les membres, en anneaux, sur le tronc (lichen scrofulosorum); d'autres éléments, surtout abondants sur le dos, présentent au centre une vésico-pustule ou sont recouverts d’une croûtelle ; après ablation de la croûle, on voit nettement un petit puits bien creux (tuberculides papulo-nécrotiques).
L'élat général de notre malade ne paraît pas atteint.
Poids : 45 k. 600.
On trouve des ganglions cervicaux, inguinaux et axillaires un peu augmentés de volume.
Poumons. — Aux deux sommets, respiration faible.
Au sommet droit, en avant surtout, sonorité diminuée, vibrations augmentées.
Rien au cœur.
Dans les urines, ni sucre, ni albumine.
On porte le diagnostic de : ulcères tuberculeux atypiques associés à des tuberculides à type lichen scrofulosorum et papulo-nécrotiques, et on décide d’instituer, après photographie, biopsie et cuti-réaction, le traitement par la tuberculine.
24 avril. — La cuti-réaction à la tuberculine se montre nettement positive (tuberculine brute de l’Institut Pasteur).
PPS ET
2 mai. — Début du traitement par la tuberculine : injection sous-Cutanée à la cuisse gauche de 1 centimilligramme de
tuberculine de l'Institut Pasteur.
Très légère élévation de température : 38°1. Aucune réac-
tion des lésions.
6 mai. — Injection de 3 centimilligrammes. Pas de réac-
AN
DD Se
lion générale, mais au niveau de la culi-réaclion, poussée érythémateuse assez marquée.
10 mai. — Deux décimilligrammes; aucune réaction.
17 mai. — 4 décimilligrammes; aucune réaction générale, au niveau de l'injection plaque érythémateuse.
25 mai. — 8 décimilligrammes (à 9 heures du matin).
Frissons violents à 6 heures du soir; à 9 heures, température à 40.
Réaction très nelle au niveau des lésions cutanées.
Râles au sommet droit.
1°* juin. — Les lésions ulcéreuses commencent à se cicatriser.
o juin. — L'ulcération du cou est cicatrisée. Celle du thorax se cicatrise rapidement; le bourrelet épidermisé persiste sans modification.
10 juin. — Suppression de la tuberculine. Application d'une pommade à la créosote.
Dans l’ensemble, la malade se sent améliorée : le lichen a nettement pâli, mais certaines ulcérations persistent : la lésion de la joue droite se ramollit et s'ouvre,
Le décollement du dos s'est ouvert en plusieurs endroits.
On applique la pommade à la créosote du 10 au 18 juin, mais le résullat ne paraîl pas très satisfaisant. L'ulcération du cou s’élant rouverte, on reprend la tuberculine.
21 juin. — Six décimilligrammes.
22 juin. — Réaction générale très vive (température 4095 à minuit). Réaction locale assez marquée. Pluie de râles fins aux deux sommets, sans hémoptysie.
A cause de cette poussée congeslive pulmonaire, on suspend la tuberculine ; les ulcérations sont pansées au naphtol camphré et au naphtalan.
La cicatrisation est assez rapide, les bourgeons exubérants sont cautérisés au nitrate d'argent.
15 juillet. — La lésion du cou et celle du thorax sont cicatrisées, mais la lésion pré-auriculaire droite s’est ouverte en
plusieurs points et présente un décollement de 5 centimètres. Elle laisse sourdre un pus assez abondant, jaunâtre, où l'examen microscopique ne montre pas de bacilles.
La lésion du dos, ulcérée dans sa partie interne, est décollée sur trois centimètres et présente une suppuration assez abondante. M. Darier fait injecter dans le foyer de l'huile iodoformée créosotée.
Injections d'huile le 17, le 20 et le 26 juillet.
Amélioration assez notable.
12 août. — On reprend le traitement par la tuberculine.
L'état des lésions est le suivant : en avant, sur la poitrine, cicatrice complètement fermée.
Au cou, du côté droit, une cicatrice tout le long du sternocléido-mastoïdien, porlant un point érosif et suintant, en haut, derrière l'oreille. La lésion s’élargit par en bas et cette portion élargie présente une ulcération des dimensions d'une pièce de un franc qui suppure et saignotte;
A gauche, sur la joue, une cicatrice présentant à son centre une ulcération grande comme une pièce de 0 fr. 50.
En arrière à la nuque du côté droit, une petite ulcération ovalaire suppurée et saignante.
Injection de 1 décimilligramme de tuberculine.
19 août. — Injection de 2 décimilligrammes .
Pas de changement dans l’état des lésions.
26 août. — Injection de 4 décimilligrammes. é
Même état des lésions.
4 septembre. — Injection de 8 décimilligrammes.
On note 24 heures après l'injection au niveau de la piqûre une réaction érythématleuse avec prurit et douleurs musculaires au niveau de la cuisse.
16 septembre. — On trouve aujourd'hut un placard allongé suivant la direction de l’axe du membre, ovalaire, un peu irrégulier, de couleur rouge un peu livide, à surface granuleuse, formé de papules coalescentes grosses comme des têtes d’épingles légèrement squameuses : lichen scrofulo-
sorum. En outre, des taches rosées, à bords peu nets, des dimensions d’une pièce de 5 francs sur la jambe et la cuisse droites et une tache de 4 centimètres de diamètre de couleur rouge, un peu infiltrée, couverte de squames nacrées.
18 septembre. — Toutes les ulcérations précédemment décriles sont fermées, sauf :
Au niveau de la branche montante du maxillaire inférieur à droite une ulcération à bords décollés mesurant 1 centimètre de hauteur sur 5 millimètres de largeur; au-dessous, petite ulcération verticale de 3 millimètres de haut sur 1 millimètre transversalement. L'ulcération supérieure a ses bord décollés de 2? millimètres en avant, 5 millimètres en haut et 3 à 4 millimètres en arrière ; elle communique en bas sous une partie cicatrisée avec l’ulcération inférieure. Pas de sécrétion purulente. Au-dessous et en arrière, ulcération ronde de 3 millimètres de diamètre recouverte d’une croûte jaunâtre.
A la nuque, du côté droit, à égale distance de la colonne vertébrale et du bord externe du cou, à 5 millimètres audessus de l'épine de l’omoplate, ulcération ovalaire à grand axe oblique en haut et en dehors mesurant 1 centimètre. et demi, à petit axe de 1 centimètre. Les bords sont infiltrés, et par un pertuis de 1 millimètre de diamètre, on fait sourdre du pus crêmeux. Les bords ne sont pas décollés en avant; décollement de 1 millimètre seulement en arrière; ces bords sont d'un rouge livide sur une largeur de 2 centimètres.
Injection de 14 décimilligrammes de-tubereuline à la face antéro-externe de la cuisse gauche.
A midi, pas de fièvre.
A 3 heures, 38°; frisson vers 4 heures, nuit un peu agitée.
Le lendemain, la malade se sent fatiguée et n’a pas d’appéut, mais n’accuse pas de douleur au niveau de l'injecton; on trouve pourtant de la rougeur avec un peu d’induration.
20 septembre. — La malade n’a pas dormi dans la nuit, mais elle n’a pas eu de frisson. On trouve au niveau de l'injection
PPT
de la rougeur et de l'induration. De plus rougeur plus marquée, sur les bras, des plaques de lichen scrofulosorum, el congestion des cicatrices thoraciques, de la bordure des ulcérations et du fond de ces ulcérations avec un suintement plus abondant. -
21 septembre. — Pas de changement appréciable.
23 septembre. — Au niveau de la dernière injection de tuberculine, on note une teinte plus foncée de la tache érythémateuse, teinte uniformément rouge, disparaissant à la pression, pas de squames. |
Pas de changement au niveau des lésions ulcérées.
28 septembre. --- L'ulcération du côté gauche au niveau du maxillaire présente les mêmes dimensions, le même fond bourgeonnant ; les bords ont repris leur coloration rouge. Pas de décollement en avant, décollement de 3 millimètres en arrière.
La lésion de la nuque se présente comme portant 2 ulcérations, l'une de 12 millimètres de hauteur et 7 de largeur, l'autre dé 15 millimètres de hauteur et 5 de largeur.
Le fond en estrouge vif, bourgeonnant et non suintant. Les bords sont peu élevés, non décollés, sauf sur un point de l'ulcération supérieure qui présente à son bord supérointerne un décollement de 2 millimètres.
La plaque ecchymotique qui a succédé à la piqûre du 18 septembre est aujourd'hui nettement squameuse et infiltrée. Au niveau des injections précédentes, on trouve de larges lamelles de desquamation.
30 septembre. — Injection de 15 décimiligrammes de tuberculine.
1e octobre. — Dans la nuit, la malade a eu des sueurs
abondantes. La température est montée à 40°7. Ce matin, le pouls est à 120. La malade se plant de fatigue et de légère céphalée.
Localement, on trouve au niveau de la piqüre (face externe de la cuisse droite), une plaque ovalaire mesurant 5 centi-
