Tome XXVII. — Troisième série

qui prouve que tout chemin, pourvu qu’il soit bon, mène au succès, et que l’Académie, comme la nature, aime les contrastes. A. T.

GASTRO-STOMIE

CONTRIBUTION A L’ÉTUDE DE LA GASTRO-STOMIE : DES CAUSES DE SUCCÈS ET D’INSUCCÈS A LA SUITE DE CETTE OPÉRATION (‘) ;

Par le docteur L.-IL Petit, sous-bibliothécaire à la Faculté de médecine.

Dans l’observation suivante, l’état du sujet était encore des plus mauvais, puisqu’on avait constaté avant l’opération les signes d’une communication de l’œsophage avec un abcès du poumon; aussi la gastro-stomie ne fut-elle pratiquée que sur les instances du malade.

Rétrécissement cancéreux de l'œsophage. — Pneumonie avant L'opération de la gastrostomie.

■ — Mort au sixième jour (2).

Homme de 52 ans, entré à l’hôpital le 29 juillet 1877 pour une dysphagie datant de quelques semaines, et rendant extrêmement difficile la déglutition des aliments solides.

Au-dessus de l’articulation sterno-claviculaire est une tumeur du volume d’un œuf de pigeon, dure, adhérente, unie, sans fluctuation et indolente; elle ne subit aucun changement dans la suite. Pas d’engorgement ganglionnaire. La sonde œsophagienne rencontre, près du cardia, un rétrécissement de quelques centimètres qui, à une pression modérée, sans causer de douleur, laisse d’abord passer l’olive la plus petite, puis la moyenne. L’examen de la poitrine et de l’abdomen ne permet pas de diagnostiquer autre chose qu’un rétrécissement carcinomateux de la partie inférieure de l’œsophage.

Dans les semaines suivantes, le cathétérisme eut pour résultat de faciliter la déglutition; on le pratiqua d’abord tous les deux jours, puis tous les trois jours ; le malade reprit des forces et de l’embonpoint. Mais bientôt le rétrécissement augmenta, et, vers la fin d’août, il fallut passer la sonde tous les jours, bien que difficilement. ,

A partir du 13 septembre survint de la fièvre avec pneumonie du lobe inférieur du poumon droit; la fièvre tomba le septième jour, mais la résolution du poumon ne se fit que partiellement, et il revint de temps en temps des accès de fièvre qui duraient quelques jours.

(1) Suite. — Voir les numéros des 19 et 24 avril.

(2) Otto Riesel. Deutsche med. Wochens., h et 11 mai 1878.

L’Université de Padoue remplissait avec zèle sa tâche, n’ayant jamais manqué de vaillants professeurs, mais elle manquait d’initiative. Celle timidité dépendait en grande partie de la surveillance qui pesait sur les études. 11 fallut que d’heureuses découvertes anatomiques éveillassent l’École de cette torpeur; elles agrandirent les connaissances de l’homme, mais ne produisirent pas d’autres effets. La thérapeutique n’y gagna rien. Par les panacées qui avaient eu un si grand crédit à Venise, crédit qui n’était pas encore épuisé deux siècles avant la chute de la République, par les panacées, on continua l’arabisme; par les saignées, on resta invariablement fidèle à la tradition.

Si vous rencontrez un Vénitien et que vous lui demandiez des nouvelles de sa santé, il vous répond, s’il a été un peu souffrant, un peu dérangé dans ses habitudes, qu’il s’est fait saigner. Pour peu qu’un individu soit malade, il a recours au moyen héroïque, avec la conviction qu’il lui doit la santé, s’il se rétablit. Je connaissais un chanoine assez fleuri et paraissant jouir du bon équilibre de ses forces, qui recourait à la saignée pour le moindre dérangement. Avait-il la migraine, était-il abattu, ne se trouvait— il pas la même disposition dont il se félicitait la veille, avait-il trop dormi ou pas assez, vite il s’adressait à la saignée, et puis il allait se promener victorieusement sur les dalles de la place Saint-Marc. Le dernier service que ce chanoine demanda au même moyen ne lui fut pas favorable. Une épidémie de petite vérole sévit à Venise, il en fut frappé presque au début ; il réclama le secours de son remède familier qui fut largement accordé, car il supporta jusqu’à huit saignées, pour une maladie qui ne présenta pas de complication et qui ne s’écarta pas de sa marche régulière. Il succomba, comme cela devait être, et il ne fut pas le seul, car le même traitement ayant été appliqué à d’autres malades, ils n’y résistèrent pas davantage. Les exemples d’un traitement différent qui continuait à réussir ne détourne pas le plus grand nombre d’une coutume funeste et qu’on pourrait croire héréditaire, tant elle est profondément implantée.

Puis apparurent les signes d’une communication de l’œsophage avec un abcès pulmonaire, près de la face supérieure du diaphragme et causée probablement par la sonde.

L’amaigrissement et la diminution dès forces étant considérables et la douleur ne permettant plus le cathétérisme de l’œsophage, on essaya de nourrir le malade avec des lavements alimentaires; mais ceux-ci eurent si peu de succès qu’on se décida à pratiquer la gastro-stomie, en cédant à contre-cœur aux désirs du malade.

Opération le 9 novembre 1877; anesthésie par le bichlorure de méthylène; gastro-stomie, procédé de M. Verneuil, sauf qu’on n’ouvrit pas immédiatement l’estomac. La narcose fut excellente ; aucun effort de vomissement ni pendant ni après, et le malade se réveilla rapidement, en pleine connaissance, mais très-affecté.

Dans l’après-midi, toux fatigante, cyanose des mains et de la face, refroidissement du nez et des extrémités; pouls petit, mou, à 120; température 37°, 5;' le soir, 36°; lavements alimentaires.

11 novembre. Pas de fièvre ; on ouvre l’estomac, on fixe un tube en caoutchouc, et on commence l’alimentation par cette voie.

12 novembre. Température du matin, 38° ; pouls 104, plus petit. Le malade est trèsfaible, n’a pas dormi beaucoup; toux plus violente; crachats plus abondants. On ne peut introduire la nourriture que toutes les deux heures et toujours en petites quantités; température du soir, 37° ; pouls 108.

13 novembre. Température du matin, 36°, 4; pouls 108, petit; peu de sommeil, toux fréquente, extrémités froides; figure et mains plus cyanosées; voix enrouée, rauque; on donne beaucoup de vin par le rectum et l’estomac ; injections sous-cutanées d’éther. Température du soir, 36°, 4 ; pouls 96.

14 novembre. Température du matin, 36* ; pouls 120. Adhérence de la paroi stomacale à la paroi pariétale; sphacèle des bords de l’incision de l’estomac de 3 millimètres de largeur; les sutures de catgut sont sur le point de couper la paroi. Les liquides introduits dans l’estomac paraissent y rester et causent un grand malaise; c’est pourquoi on s’abstient d’en donner. On se borne à administrer des lavements nutritifs, et à réchauffer le malade. Température du soir, 36° ; pouls 136.

15 novembre. Mort d’épuisement dans la matinée.

Autopsie. Autour de la plaie, un peu de tissu mortifié; adhérences solides entre l’estomac et la paroi abdominale.

Poumons distendus, pas d’adhérences à gauche. Petites bronches remplies par places de bouchons d’un mucus cru, épais et jaunâtre.

Vers la partie inférieure du poumon droit, léger exsudât fibrineux faisant presque adhérer le lobe inférieur avec la portion correspondante de la colonne vertébrale.

A ce niveau est un abcès pulmonaire qui communique avec l’ulcération cancéreuse de l’œsophage.

La majorité des médecins n’oppose pas de contradiction à un goût dont les racines sont si anciennes et si profondes. Us prescrivent la saignée ou la pratiquent, d’abord parce qu’ils ne la condamnent pas, et puis parce qu’ils ne sauraient par quoi la remplacer. Il n’en est pas ainsi de ceux qui forment la partie la moins nombreuse du Corps médical, et qui en sont comme la troupe d’élite. Ils sont plus ou moins infiltrés des doctrines modernes, d’où il y a certes beaucoup à condamner et où la thérapeutique a cependant pris une place qui a fait prévaloir des médications utiles et souvent efficaces, sur ce moyen vulgaire et brutal qui a compté tant de défenseurs dans tous les temps.

La saignée, je l’ai indiqué à une autre place, exige une certaine puissance de tempérament chez ceux qui en usent fréquemment pour ne pas devenir nuisible. Elle l’a été à la population vénitienne. Les maladies qui sévissent sur la population, même quand elles sont franchement inflammatoires, ne revêtent pas la physionomie de l’inflammation. Elles prennent une marche timide, insidieuse, et, quand la convalescence survient, on ne la mène à bien qu’avec difficulté. Les tempéraments ne se prêtent pas à la médication spoliatrice ou antiphlogistique. Il importe d’avoir toujours l’œil ouvert sur l’état des forces, afin d’éviter toute négligence qui mettrait dans l’impossibilité de les rétablir. Le peuple vénitien développe, par ses habitudes alimentaires, cette sorte d’abaissement des forces physiologiques produites en grande partie par l’usage abusif de la saignée. Il ne mange jamais de viande, ou il en use rarement. Les repas sont très-légers, très-peu substantiels, même dans la bourgeoisie aisée, et en montant plus haut encore dans l’échelle des rangs de la société. Le peuple se contente d’une tranche de potiron cuite au four ou, dans la belle saison, d’une tranche fraîche et juteuse de melon d’eau. Or, avec cela et les broccoli, sorte de choux-fleurs, et quelques frutti di mare, quelques petits produits de la pèche, dédaignés par les habitudes plus élevées, le repas est considéré comme

Les autres viscères sont sains, sauf Un peu d’atrophie.

L’autopsie met hors de doute que la mort a eu lieu par les progrès de la cachexie, sans que l’opération y ait été pour rien. La péritonite qu’elle détermina fut purement adliésive et trèslimitée. L’adhérence de la paroi stomacale était complète et n’avait pu être détachée par de fréquents efforts de toux; avant même qu’elle fût complète, la Suture par les fils de soie avait été assez solide pour résister.

Les trois observations suivantes sont trois cas de succès, La première, due ^ M. le docteur Messenger Bradley, de Manchester, présente ce fait remarquable, que la malade, après avoir parfaitement guéri de l’opération, mourut, au vingt-huitième jour, de lésions de l’estomac déterminées par le caustique qui avait causé lë rétréciSsertient de l’œsophage. L’estomac présentait, en effet, un grand nombre de petites ulcérations dont il est assez naturel de rapporter l’origine à l’action du caustique sur la muqueuse stomacale, ét leur persistance au contact du suc gastrique avec leur surface, C’est la seule cause de mort qu’on ait trouvée à l'autopsiê, et l’on ne peut d’ailleurs mettre en doute son importance.

Rétrécissement cicatriciel de l’œsophage. —-Gastrostomie. — Guérison* — Mort d’ épuisement vmgtrliuit jours après (1),

Lawrence, 14 ans, fut admise à Manchester Royal Infirmary, le 2 novembre 1877, pour un rétrécissement dé l’œsophage, causé par 1’ifigèstion de sondé caustique quatre mois auparavant.

Les symptômes du rétrécissement se manifestèrent pour la première fois six semaines environ après l’accident, et augmentèrent de gravité jusqu’au moment de l’entrée; depuis trois semaines avant l’entrée, il lui avait été impossible d’âValer même des aliments liquides.

On la nourrit par des lavements donnés trois fois par jour, et l’on fit des efforts persévérants pour faire passer un instrument dans la portion rétrécie. Toutes ces tentatives furent inutiles, bien qu’on employât les instruments les plus minces possible, ét l’on se décida à pratiquer la gastro-stomie, qui fut faite le 17 novembre.

Les deux jours suivants, l’opérée fut alimentée par l’intestin, mais, lé troisième jour, on injecta du lait dans l’estomac par la plaie. Mais la rétraction de l’estomac ne permit pas d’en injecter plus de 3 onces, et la digestion se fit si lentement qu’on né put donner que trois injections dans les vingt-quatre heures. On continua par conséquent les lavements nutritifs. D’abord on n’administra que du lait; mais, au bout d’un jour ou deux, on donna alternativement du lait et du thé de bœuf, et, pendant la dernière semaine, on y ajouta des peptoneâ

(1) The Lancet, 2 novembre 1878, p. 621.

le meilleur possible, et l’homme du peuple ne désire pas mieux. Le public des autres classes remédie au défaut de nutrition par l’habitude orientale du café. Il en résulte une activité factice qui disparait bientôt si elle n’est entretenue par le même moyen. Mais la force de bonne nature et de bonne origine n’y gagne rieh; celle-ci ne tient qu’un rôle secondaire dans l’organisme.

La République avait cet axiome de gouvernement dès les premiers siècles de sa grandeur t du pain sür la place publique et la justice dans le palais. Le pain qu’elle servait, on vient de le voir, ne devait pas lui coûter grand’chose. Quant à la justice, elle était armée d’une balance dont les plateaux s’abaissaient ou s’élevaient suivant les besoins ou les nécessités de l’État, et dont le plus surchargé était celui des intérêts, de manière à l’emporter le plus souvent sur l’autre. Je n’ai pas assez pénétré les mystères de la politique, et de la politique vénitienne surtout, pour dire jusqu’où voulaient atteindre les vues de la Seigneurie, mais elle pouvait se croire servie à souhait. Tout avait concouru à faire, à ce peuple qui lui était humblement soumis, un tempérament de choix à l’usage de tous les despotismes. Ce peuple était doux, timide, craintif, et s’entretenait dans ce caractère par la manière dont il était traité lorsqu’il était malade, et dans celle de se nourrir lorsqu’il pouvait encore suffire à son travail.

Le temps, l’heureux temps pour les apothicaires, des compositions riches de nombreux matériaux, et possédant des propriétés merveilleuses, ce temps heureux était passé. Il en restait quelques traces dans la confiance publique, surtout dans les classes où les croyances se gagnent facilement et ne se perdent qu’à la longue ; il n’y avait rien de plus. La médecine qui triomphait, c’était la médecine simple et la médecine des simples, représentée par des décoctions de plantes et des préparations équivalentes. Mais l’huile venait immédiatement après la saignée, c’était à ce produit si estimé par Galien, qui a fait le dénombrement

que l’on préparait chaque jour. Mais, en dépit de tout ce que l’on put faire, l’enfant continue à s’émacier, et mourut d’épuisement vingt-huit jours après l’opération.

La gastro-stomie elle-même ne fut pour rien dans ce fâcheux résultat L’autopsie démontra qu’il nè s’en était suivi ni péritonite ni autre accident inflammatoire; la température ne dépassa jamais 37°, 2, et la plupart du temps elle resta au-dessous de 36°,6 ; il fut même remarquable de voir le peu de gêne causé par la plaie.

L’autôpsie sembla prouver que l’inanition était due en partie aux dimensions restreintes de l’estomac et aux altérations de sa muqueuse. L’estomac mesurait 4 pouces de long et 2 pouces de large, et sa muqueuse était parsemée de petites ulcérations, confluentes Surtout dans là portion pylorique.

Les autres viscères étaient sains.

Je dois mentionner encore, comme particularité intéressante au point de vue pathologique, que M. le docteur Ross, pathologiste de l’hôpital, qui fit l’autopsie, trouva une sorte de dégénérescence hyaline des muscles volontaires, il y avait aussi une absence entière de graisse dans toutes les parties du corps ; l’œsophage était absolument oblitéré en un point, et trèsrétréci dans toute son étendue.

M. Trendelenburg, dont nous avons rapporté plus haut le brillant succès, eti obtint un second non moins remarquable, qu’il a bien voulu nous communiquer.

(J. suivre dans un prochain numéro .)

ACADÉMIES ET SOCIÉTÉS SAVANTE S

ACADÉMIE DE MÉDECINE

Séànèe du 29 avril 1879.— Présidence de M. Riôhët.

CORRESPONDANCE OFFICIELLE

M. le ministre de l’agriculture et du commerce transmet les rapports de MM. les médecinsinspècteurs des eaux minérales de Dax, des Fumades, de Luxeuil, de Royat, de Molitz -les- Bains. (Com. des eaux minérales.)

La correspondance non officielle comprend une observation de M. le docteur Brachet, médecin-major, relative à un cas de mycosis fongoïde généralisé. (Com* Verneuil, Devergie.)

M, Peter présente, au nom de MM, Laveran et Teissier (de Lyon), un ouvrage intitulé : Éléments de pathologie médicale.

M. LE Roy de MérîcOdrt présente, au nom de M. le docteur Moncorvo, deux brochures :

des propriétés attribuées à chaque espèce, qu’appartenait sans conteste le premier rang dans cette thérapeutique, Après plusieurs siècles, rien n’est changé à cet égard; la vieille tradition persiste encore. Pour peu qu’on connaisse le peuple vénitien, il n’est pas rare d’être abordé par quelqu’un qui vous dit sans autre explication : Ho presso l'olio, j’ai pris l’huile; ce qui signifie qu’il a été ou qu’il se croit encore malade, et qu’lt a commencé de lui-même le traitement qui he nuit jamais. Il n’y a qu’à jeter un coup d’œil sur la boutique d’un apothicaire pour reconnaître aussitôt que la vente de l’huile constitue son meilleur profit. Sur le meuble le plus apparent se montrent deux grandes bouteilles jumelles, l’une pour l’huile d’amandes douces, l’autre pour l’huile de ricin. Souvent vidées et toujours remplies, elles font la joie Comme la sécurité du consommateur. Il faut bien qu’il puisse dire : Ho presso l’olio, avec la satisfaction d’un devoir accompli et d’un bénéfice acquis pour la santé.

La boutique du pharmacien n’est pas seulement ouverte aux clients qui vont s’approvisionner d’huiles ou de tout autre remède, elle est le lieu de réunion; le salon de conversation des médecins. Ils ne vont pas seulement dans l’officine pour y parler de leur art ; c’est du reste ce dont ils paraissent s’occuper le moins dans ces causeries souvent tumultueuses. Qui le croirait? Il n’est pas rare que le débat porte sur la philosophie. Les Vénitiens instruits ont un peu conservé les passions de leurs pères, dont les discussions sur ce ténébreux sujet avaient eu un temps tellement agité la République que son gouvernement dut intervenir pour y mettre fin. Je n’ai pas trouvé, dans les officines les plus en renom, des peintures qui m’aient rappelé celles qui parent la pharmacie des dominicains à Florence. Elles portent une autre décoration qui a son mérite, car elle est, cette décoration, plus appréciée aujourd’hui qu’il y a deux siècles ; je veux parler de ces admirables poteries qui courent comme une frise sur les derniers rayons des armoires à médicaments. Mais pourquoi ces noms des médecins habitués

1° De la lienlérie chez les enfants; — 2° Étude sur le rhumatisme chronique noueux chez les enfants et de son traitement par les courants galvaniques.

M. Larrey présente, au nom de M. le docteur de Wecker, le deuxième volume d’un ouvrage intitulé : Chirurgie oculaire.

M. Broca présente : 1° Au nom de M. le docteur Magitot, une brochure intitulée : De la greffe chirurgicale dans ses applications a la thérapeutique des lésions de l’appareil dentaire; — 2° au nom de M. Magitot et Charles Legros, une brochure intitulée : Morphologie des follicules dentaires chez les vertébrés.

M. le Président déclare une vacance dans la section d’hygiène, en remplacement de M. Ambroise Tardieu , décédé.

M. Marrotte continue la lecture de son rapport sur le concours du prix Godard. Lès conclusions de ce rapport seront discutées dans un comité secret qui aura lieu après la séance.

Dans la dernière séance, M. Jaccoud a appelé l’attention de l’Académie sur les caractères de la pleurésie aiguë multiloculaire. On avait cru, jusqu’à ce jour, avec Wintrich, que cette forme de pleurésie ne pouvait être diagnostiquée que par la nécropsie. M. Jaccoud propose, aujourd’hui, un nouveau moyen de diagnostic qui peut être énoncé de la manière suivante : la conservation des vibrations thoraciques dans certaines conditions définies et coïncidant avec un ensemble déterminé de signes physiques.

On sait, depuis Monneret, que les vibrations thoraciques sont conservées ou même accrues lorsque, en l’absence de liquide, des adhérences fortes relient solidement le poumon à la paroi costale. Wintrich, plus tard, a donné pour la persistance des vibrations dans la pleurésie une formule aussi générale qu’exacte en disant que le fremüus vocal continue à être perçu dans tous les points où, pour une cause quelconque (adhérences, contraction, compression), le poumon reste en contact avec la paroi thoracique, tout en étant perméable à l’air. M. Jaccoud a observé, d’autre part, que ces vibrations peuvent être conservées et seulement affaiblies dans toute l’étendue de la matité, au cas d’épanchements médiocres, purement séreux, pauvres en cellules; c’est là une conséquence de. ce principe de physique qui établit un rapport direct entre la transmission des ondes sonores et l’homogénéité des conducteurs, principe qui a été appliqué à l’interprétation des- phénomènes stéthoscopiques par Hope en 1854, par Schweiger en 1857, et qui a été plus tard si ingénieusement utilisé par le professeur Baccelli (de Rome). Ce sont ces notions que M. Jaccoud a appliquées au diagnostic de la pleurésie multiloculaire, diagnostic important, puisque l’expérience a montré que dans ces cas la thoracentèse offre souvent des dangers. Or, il y a lieu d’admettre deux types séméiologiques distincts. Dans l’un, sur un côté du thorax présentant les signes ordi-

du logis ou de la boutique, distribué méthodiquement sur les boiseries, au-dessus des sièges occupés par les Esculapes pendant leurs réunions? Ces noms, accompagnés d’un cran ou d’un crochet, reçoivent là les communications des clients. C’est la boîte aux lettres des médecins habitués du lieu, bien que ce ne soit pas une boite. Les malades envoient chercher, chez le pharmacien, le médecin de leur confiance ; ils ne le cherchent pas ailleurs.

La maison de tout Vénitien est une maison close, celle de tout médecin de la cité l’est bien plus encore, non-seulement sous la République, mais aujourd’hui que tout danger est passé. Autrefois le gouvernement poursuivait le mystère partout où il pouvait se faire soupçonner. Il était indulgent pour les mystères du cœur ou les secrets de la galanterie. Celte indulgence entrait dans sa conduite politique; c’était un moyen de gouvernement. Mais la maison du médecin était surveillée. La police se méfiait de ces entrevues trop multipliées, de ces conférences à deux, prolongées longuement, à toute heure. Cette méfiance servait d’avertissement au médecin. A Venise, le soupçon marchait vite, surtout quand il s’appuyait sur ces dénonciations anonymes confiées à la gueule des lions du palais ducal. De là à l’accusation, il n’y avait pas loin, et pour peu que l’apparence parlât contre l’accusé, les vraies griffes des lions étaient celles du conseil des Dix, qui valaient bien les griffes d’une bête fauve.

L’attitude réservée, la prudence pensive jusqu’à la timidité des médecins se manifestait dans ses rapports avec la clientèle et s’était étendue jusqu’à la science elle-même. On suivait les habitudes reçues, on craignait d’innover; il s’ensuivit une sorte de discrédit sur la médecine. On avait moins de respect pour ces hommes à longue robe, cousus de latin et de grec et enveloppés des nuages de la philosophie qu’ils prenaient à lâche d’épaissir de leur mieux autour d’eux. Du sublime dans lequel ils s’enveloppaient, au ridicule, il n’y a qu’un

naires d’un épanchement, les vibrations sont conservées sur un espace s’étendant de la colonne vertébrale au sternum; ailleurs elles sont abolies. Cette bande indique la présence d’adhérences costo-pulmonaires , et, par conséquent, l’existence d’une pleurésie multiloculaire.

Dans l’autre type, les vibrations sont conservées dans toute l’étendue de la matité en arrière et à la partie inférieure, sauf dans une zone de un à deux travers de doigt; la cavité des plèvres est traversée par des brides qui vont du poumon à la paroi costale sans diviser cette cavité en deux parties indépendantes comme dans le cas précédent; c’est la pleurésie multiloculaire à cloisonnements multipliés.

Après avoir rapporté plusieurs observations qui lui permettent de poser en principe que la pleurésie aiguè multiloculaire ne doit pas être traitée par la thoracentèse, et que la ponction n’y est autorisée que lorsque la suffocation paraît imminente, M. Jaccoud termine sa communication par les considérations suivantes :

« Je tiens à insister encore, dit-il, sur l’importance des notions relatives à la symphyse costo-diaphragmatique qui peut se présenter en dehors des pleurésies multiloculaires et l’existence de ces adhérences doit être recherchée dans tous les cas, car elles peuvent avoir, au point de vue de la thoracentèse, des conséquences très-regrettables. Enfin, il ressort des faits signalés qu’on ne peut, même d’une manière générale, assigner un lieu d’élection quelconque à la ponction de la poitrine dans la pleurésie; ce lieu, que commande avant tout l’éventualité des adhérences pulmonaires et diaphragmatiques, varie nécessairement d’un malade à l’autre, et la croyance à une règle fixe pourrait avoir les suites les plus désastreuses. »

M. Maurice Raynaud, dans la séance d’aujourd’hui, a demandé à présenter quelques remarques à l’occasion de la communication de M. Jaccoud.

M. Maurice Raynaud dit qu’il aura plus à critiquer qu’à approuver dans la communication de M. Jaccoud; mais, avant d’en venir aux critiques, il croit devoir louer M. Jaccoud d’avoir appelé l’attention des praticiens sur les adhérences pleurales, celles-ci pouvant avoir une grande influence sur le diagnostic et le traitement des épanchements de la cavité thoracique, et pouvant surtout donner lieu à de graves erreurs dans l'opération de la thoracentèse, erreurs que ne savent pas toujours éviter les praticiens même les plus éclairés et les plus attentifs.

Il est arrivé, par exemple, qu’en ponctionnant en arrière , au niveau du huitième espace intercostal, au lieu de tomber sur l’épanchement, on est tombé en plein sur la rate. C’est une preuve manifeste qu’il ne faut pas ponctionner si bas. Le huitième espace intercostal est un point trop inférieur; le septième doit être, suivant M. Maurice Raynaud, l’extrême limite de la ponction du thorax en arrière.

Quant au point indiqué par M. Jaccoud à la partie antérieure du thorax, comme lieu d’élection de la ponction, il faudrait bien se garder de se fier à cette indication, dans la crainte de voir survenir les plus graves' éventualités.

pas ou il n’y a guère davantage. Ce pas fut franchi ; et le médecin prêta sa figure et ses allures à un type du carnaval vénitien. Polichinelle et Scaramouche eurent un compagnon. Dans les parades de ces héros de la charge figurait, en ample manteau, il dottore, prenant des grands airs et émaillant ses discours de mots qui ne se trouvaient dans aucun dictionnaire. Je me souviens d’avoir vu en temps de carnaval, pendant mes séjours d’hiver à Venise, le docteur traverser à pas comptés la place Saint-Marc, rendant dignement les saluts ironiques qu’on lui faisait, portant sous son bras un vieux volume, quelques fioles colorées dans sa main et précédé d’un petit garçon barbouillé de noir, porteur d’un fanal de gondole, criant à tue-tête devant lui : Il dottore! à la foule qui s’empressait au milieu des lazzis.

(A suivre.) Dr Éd. Carrière.

Épilé nié ri de s Médicales. — 1er Mai 1798.

Le citoyen Aubry, médecin, demande à l’École de santé de Paris d’être maintenu dans la place d’inspecteur des eaux minérales de Luxeuil, place qu’il occupe depuis 48 ans, et qu’il est tenté de regarder, en quelque sorte, comme une propriété.

Une commission, composée de Lassus et de MahoD, rend hommage aux talents, à la science, à l’honorabilité du citoyen Aubry, et termine ainsi son rapport :

« Il nous paraît inutile de rappeler ici les principes concernant la propriété, la vente, l’administration des eaux minérales, comme faisant partie des secours publics offerts par la nature à tous les citoyens sans distinction, et dont ils ne peuvent jouir tous et avec tous les avantages possibles qu’autant que cette administration sera sous la main sage du gouvernement. » — A. Ch.

En ce qui concerne les signes diagnostiques de la pleurésie multiloculaire proposés par M. Jaccoud, M. Maurice Raynaud pense que l’observation relatée par M. Jaccoud comme un exemple du premier type de cette affection, constitue un fait exceptionnel ressemblant plutôt à un cas de pleurésie enkystée, interlobaire, qu’à un exemple de pleurésie multiloculaire.

Quant au deuxième type, dont les signes, d’après M. Jaccoud, seraient la matité absolue le souffle tubaire éclatant et la persistance des vibrations thoraoiques, constatés sür le même point des parois de la poitrine, M. Maurice Raynaud ne saurait admettre comme preuves les cinq observations relatées par M. Jaccoud. Trois, suivant lui, sont non avenues, puisqu’elles manquent du contrôle anatomique; dans la quatrième, les résultats de l’autopsie sont plutôt contraires que favorables à l’opinion de M. Jaccoud ; reste la cinquième observation qui, étant seule et unique, ne saurait suffire pour permettre d’affirmer l’existence de la pleurésie multiloculaire toutes les fois que les signes indiqués par M. Jaccoud se trouveront réunis, savoir : la matité absolue, le souffle tubaire, et la conservation ou l’exagération des vibrations thoraciques ; ces signes sont plutôt ceux de la pneumonie chronique que de la pleurésie multiloculaire,

La théorie donnée par M, Jaccoud ne parait pas à M. Maurice Raynaud assez probante pour entraîner la conviction. Non qu’il n’attaGhe pas une grande importance au phénomène de la vibration qui lui paraît, au contraire, avoir un grand avenir en séméiologie, mais on n’est point parvenu jusqu’à présent à fixer oe signe et à lé déterminer avec une suffisante précision.

M. Maurice Raynaud déclare qu’il ne saurait accepter les conséquences thérapeutiques déduites par M. Jaccoud des observations qu’il a communiquées à l’Académie. Ces observations, suivant M. Raynaud, sont loin de prouver que la pleurésie multiloculaire ne supporte pas la thohicenlèsè, comme le prétend M. Jaccoud, Rien ne démontre que la ponction soit contre-indiquée dans cette maladie.

Enfin M. Maurice Raynaud ne saurait accepter l’opinion émise par M. Jaccoud, après Traübes, sur les conséquences désastreuses dé l’existence des adhérences pleurales. L’observation montré, au contraire, que, loin d’être toujours fâcheuses, elles sont parfois éminemment utiles et peuvent devenir, dans certaines circonstances déterminées, une planche de salut,

— A cinq heures, l’Académie se réunit en comité secret pour la discussion et le vole des conclusions du rapport de M. Marrotte, sur ie concours du prix Godard.

Séance du 23 avril 1879. —Présidence deM. Tarsier.

Sommaire. — Inversion utérine, métrorrhagies ; insuccès des tentatives de réduction ; amputation de

là partie inversée par la ligature élastique; guérison. — Rapport sur un travail relatif à l’emploi du

forceps Tarnier dans les accouchements difficiles. — Discussion sur l’ostéo-myélite.

M, de Saint-Germain, secrétaire général, lit, au nom de M. le docteur Ghauvel, membre correspondant, une observation très-intéressante d’inversion utérine irréductible, accompagnée d’hémorrhagies graves, traitée et guérie par l’amputation au moyen de la ligature élastique,

Le sujet de cette observation est une jeune femme de 18 ans, entrée à l’hôpital d'Orléansville (Algérie), le 2. octobre 1878. Cette femme était accouchée pour la première fois sept à huit mois auparavant, et l’on avait procédé à l’extraction du délivre avec une extrême rapidité, presque immédiatement après la sortie de l’enfant. Le placenta fut arraché en entier, mais avec des efforts assez violents, de vives douleurs et une hémorrhagie considérable qui persista sans interruption pendant trois semaines. Deux médecins appelés, le lendemain de l’accouchement reconnurent immédiatement le renversement de la matrice, mais il leur fut mpossible d’en obtenir la réduction.

Depuis ce moment, aucune nouvelle tentative ne fut faite. A chaque époque menstruelle, l’hémorrhagie se reproduit, douloureuse et abondante ; l’écoulement sanguin se prolonge pendant quinze jours ou trois semaines, et reparaît sous les influences les plus légères. La malade ne marche qu’avec difficulté, les douleurs dans le bas-ventre sont continuelles, les selles sont rares et pénibles, l’anémie est profonde; il existe en outre un écoulement purulent fétide, excessivement abondant ; la malade ne peut se livrer à aucun travail.

A 1 examen, M. Chauvel trouva le ventre souple, sensible dans la région hypogastrique ; il constata, dans le vagin, la présence d’une tumeur arrondie, molle, dépressible, peu douloureuse au toucher. Le palper abdominal, seul, ne fait pas constater la présence de l’utérus audessus du pubis. r r

Au toucher vaginal, pratiqué la femme étant debout, on sent une tumeur assez dure et

l’union médicale.

rapprochée de la vulve. La malade étant couchée, on constate dans le vagin une tumeur arrondie, lisse, molle, facile à déprimer, mais revenant immédiatement sur elle-même, de la grosseur d’une moyenne orange, ayant un pédicule très-large et entouré d’un bourrelet circulaire formé par les lèvres du col utérin. Le doigt pénètre facilement entre ce bourrelet et le pédicule, mais il est presque immédiatement arrêté et reconnaît aisément qu’il y a continuité de tissu entre ce pédicule et les lèvres du col Utérin.

Ëft dehors du bourrelet cervical* les culs-de-sac vaginaux présenlent la profondeur normale* L’examen n’est pas très-douloureux, mais il occasionne une assez forte perte de sang.

Le dèigt petit mouvoir la tumèur dans tous les sens, mais la main gauche déprimant l’hypogâstre ne sent rien remuer sous les doigts.

Par le toucher rectal, on constate la présence dé la grosseur saillante vers l’intestin, le rébord circulaire du col, êt, au-deSSus, quelque Chose de résistant, mais le doigt n’arrive pas Usqti’au fond de bouteille que le professeur Courty (dé Montpellier) signale comme formé par le fond de l’utérus inversé. La combinaison du toucher rectal avec le cathétérisme vésical*, pratiqué à l’aide d’une sonde d’homme dont la concavité est tournée vers le sacrum, ne réussit pas mieux, Il est impossible d’amener au contact le bec de la sonde et le doigt placé dans le rectum. M. Chauvel en conclut que l’inversion n’est sans doute pas complète.

L’examen au spéculum montre, au fond du Vagin, la tumeur lisse, d’un rouge vineux* veloutée, baignée par du muco-pus sanguinolent. A la surface, aucun orifice qui rappelle l’ouverture normale dü col, pas plus que les ouvertures des trompes. Autour de son pédicule, presque aussi volumineux que la grosseur même, on distingue nettement Un bourrelet Circulaire. Une sonde s’engage facilement entre les deux ; mais, après avoir parcouru un à un centimètre et demi, elle est arrêtée au fond de la rigole, et, sur aucun point, elle ne peut pénétrer plus profondément. Un léger effort de la malade rend la tumeur plus saillante et la pousse en avant entre les valves du spéculum, presque jusqu’à l’orifice vulvaire, mais la moindre poussée avec le doigt la fait rentrer au fond du vagin.

Si l’on fait lever la patiente, la tumeur ne descend pas subitement, mais reste à mi-chemin du conduit vaginal. Cette exploration complète ne permettait aucun doute sur le diagnostic; l’inversion de l’utérus était indiscutable. L’hémorrhagie abondante occasionnée par l’examen s’arrêta rapidement par l’emploi d’injections astringentes.

M. Chauvel essaya inutilement la réduction à l’aide de manipulations directes et l’application du pessaire à air de Cartel; ces manœuvres répétées à diverses reprises p’ayant eu d’autre résultat que de provoquer d’abondantes hémorrhagies et d’affaiblir considérablement la malade, et celle-ci demandant d’être délivrée à tout prix, même au prix de l’extirpation de l’organe utérin, M. Chauvel se décide, enfin, à tenter l’amputation de l’utérus inversé, à l’aide de la ligature élastique,

Le 7 janvier 1879, l’intestin étant vidé avec soin, et la malade plongée dans l’anesthésie, M. Chauvel amène la tumeur hors de la vulve en l’attirant doucement avec les doigts. De nouveau il constate la continuité du pédicule de la tumeur avec le bourrelet circulaire formé par les lèvres du col. Après avoir doucement comprimé la tumèur pour en chasser lé sang, il presse entre deux doigts son pédicule, de bas en haut, dans le but de repousser une anse d’intestin qui, chose cependant peu probable, aurait pu s’insinuer dans la cavité de l’utérus inversé. L’anse métallique d’un serre-nœud est alors appliquée sur le pédicule, âu-dessous des doigts et du bourrelet cervical, et la constriction poussée jusqu’à ce que le sang cesse de suinter à la surface dé l’utérus. Protégeant les parties voisines avec des attelles épaisses de carton, le chirurgien trace immédiatement au-dessous de l’anse métallique, avec un cautère porté au rouge Sombre, un sillon de quelques millimètres de profondeur. Dans ce sillon, il place une ligature élastique,, formée par un tube de caoutchouc (tube à drainage) de U millimètres de diamètre environ, dont il avait au préalable éprouvé la solidité. La ligature èst assez fortement serrée et ses deux chefs sont fixés par un fil ciré. On a soin de conserver aux chefs du tube élastique, ainsi qu’aux bouts du fil ciré, une longueur assez grande pour que, la tumeur rentrée dans le vagin, ils sortent au dehors de la vulve et servent de guide en cas de besoin.

Le serre-nœud enlevé, on lave l’utérus avec une solution phéniquée à 1 p. 100, on nettûye le vagin au moyen de quelques injections détersives, et la tumeur est doucement repoussée, ainsi que les liens, dans le fond du conduit vaginal. Tout s’achève sans la moindre effusion de sang. La malade est reportée dans son lit, couchée sur le dos, les cuisses rapprochées et légèrement fléchies. L’immobilité absolue lui est recommandée.

Les douleurs Violentes qui suivent l’opération sont calmées au moyen d’une pilule d’extrait d’opium de 1 centigramme toutes les heures, d’onctions sur le ventre avec de la pommade mercurielle belladonée, d’une potion avec 5 grammes d’hydrate de chloral, d’une injection sous-cutanée de 2 centigrammes de chlorhydrate de morphine. On donne de l’eau de Seltz pour

calmer la soif. On fait régulièrement, chaque jour, des injections phéniquéesjavec une solution à 1 p. 100 dans le vagin, qui sont ensuite remplacées, à cause des douleurs qu’elles provoquent, par une solution de chlorure de zinc à 2 grammes par litre. On alimente légèrement la malade.

Dans la nuit du 16 janvier, la malade est prise de coliques violentes qui amènent plusieurs selles presque coup sur coup. Dans ses efforts, elle expulse un corps grisâtre, volumineux, qui est pris pour un caillot de sang et jeté avec les matières. C’était sans doute la tumeur, car, le 18, en. pratiquant le toucher et glissant l’index le long de l’anse de caoutchouc, M. Chauve! arrivait au fond du vagin sans plus rencontrer trace de la tumeur utérine. Doucement il tira sur les chefs du tube de caoutchouc, qui céda sous la traction et fut amené au dehors. L’anse élastique était intacte et entraînait avec elle une sorte de cylindre charnu à peine de la grosseur du petit doigt, de couleur grisâtre et imprégné de pus. Au fond du vagin, le doigt ne constatait plus que l’existence d’un bourgeon mollasse, insensible, sorte de moignon de l’amputation utérine.

A partir de ce moment, l’écoulement diminua rapidement sous l’influence d’injections légèrement astringentes ; la malade ne voulut plus garder le lit, se leva bientôt tout le jour, et, après un dernier examen, sorlit de l’hôpital, à la fin de janvier, dans un parfait état de santé. Elle est actuellement en condition, et peut se livrer aux plus rudes travaux sans douleur et sans fatigue.

Cette observation montre une fois de plus l’innocuité de la ligature élastique appliquée à l’amputation de l’utérus inversé.

M. Chauvel se demande ce que vont devenir les fonctions génitales avec le moignon d’utérus qui conserve encore un rudiment de cavité. 11 a fait promettre à son opérée de se présenter à l’hôpital dans quelques mois. Un nouvel examen permettra de constater l’état physique des ' parties, en même temps que l’interrogatoire renseignera sur les conditions de la menstruation.

Le remarquable travail de M. Chauvel a été l’objet de quelques remarques échangées entre MM. Guéniot, Amédée Forget, Tillaux, Houel, Verneuil et Tarnier. Nous regrettons que le manque d’espace nous empêche de les reproduire.

— M. Polaillon lit un rapport sur un travail de M. le professeur Vassège (de Liège) relatif à l’emploi du forceps de M. Tarnier dans les accouchement^ difficiles. M. Vassège conclut, d’un ensemble de six observations dans lesquelles il a vainement tenté de terminer l’accouchement à l’aide du forceps de M. Tarnier, que cet instrument ne présente pas les avantages qui lui ont été attribués par son inventeur.

M. Polaillon fait remarquer que M. Vassège a choisi, pour les applications qu’il a faites du forceps de M. Tarnier, des cas de vice de conformation du bassin dans lesquels tout autre forceps eût échoué, et dans plusieurs desquels M. Vassège dut recourir au céphalotribe. Ces cas ne sauraient donc rien prouver contre le forceps de M. Tarnier.

M. Tarnier ajoute que des six observations de M. Vossège, quatre sont plutôt favorables que contraires à son instrument. Quant aux deux observations qui paraissent, de prime abord, défavorables à l’emploi de son instrument, il résulte des termes mêmes de la relation, que M. Vassège ne s’est pas servi du dernier modèle présenté par M. Tarnier depuis plusieurs années déjà, et qui seul réalise les conditions de perfectionnement dont M. Tarnier consente à s’attribuer la paternité.

Voici donc, pour que nul n’en ignore, quels sont les caractères distinctifs de l’instrument définitivement adopté comme sien par M. Tarnier :

1° Longueur totale . 42 centimètres.

2° Distance mesurée de l’extrémité des cuillers au pivot . 27 —

3° Distance mesurée de l’extrémité des cuillers à l’extrémité des tiges

de traction . 25 —

4“ Écartement existant entre les extrémités des deux cuillers quand

l’instrument est articulé à vide . 2 —

5° Poignée transversale s’articulant avec les tiges de traction à l’aide d’un verrou.

6‘ Manches des branches de préhension recouverts de plaques de corne.

— Le reste de la séance a été rempli par la continuation de la discussion sur l’ostéo-myélite. Nous résumerons brièvement cette discussion quand elle sera terminée.

Dr A. Tartivel,

M. A. de l’établis, hydrothérapiqne de Bellevue.