DU SALICYLATE DE SOÜDE ET DE SON EMPLOI DANS L’ACCÈS DE GOUTTE

Communication faite h la Société de médecine de Paris, dans la séance du 25 janvier 1879 (1), Par le docteur P. Bouloumié.

Le corps qui a le plus attiré l’attention dans l’examen des urines émises sous l’influence du salicylate est l’acide urique. M. Sée l’a vu atteindre, comme je l’ai dit, le chiffre de 3 p. 1,000; mais était-ce pendant l’état de fièvre, et quelle était la quantité totale d’urine émise en vingt-quatre heures? 3 grammes d’acide urique représentent sensiblement trois fois la quantité de ce corps qui peut être en circulation dans le sang d’un goutteux pesant 80 kilog., en admettant les chiffres donnés par Garrod comme représentant les proportions d’acide urique dans le sang des goutteux (de 0,028 à 0,175 d’acide urique p. 1,000 de sang), et le poids du sang en circulation étant calculé sur l/10e du poids du corps. Si, toutes choses égales d’ailleurs, le Chiffre de l’urine émise en vingt-quatre heures restait normal, c’est-àdire de 1,400 à 1,600 grammes, ce ne serait plus 3 grammes, mais bien 4 gram. 20 à 4 gram. 80 d’acide urique qui seraient éliminés sous l’influence et par l’effet du salicylate, autrement dit quatre fois environ la quantité que le sang en circulation peut retenir.

Si tout l’acide urique ainsi éliminé pouvait être considéré comme de l’acide urique préformé, retenu dans l’économie, dans les tissus fibreux, la rate, le foie, les articulations ou les reins, et mis en liberté par l’action du médicament, j’applaudirais à cette débâcle, et j’entreverrais la guérison complète des goutteux qui se soumettraient par intervalles à la médication salicylée ; mais l’acide urique, produit si rapidement en quantité si considérable, peut avoir d’autres sources : la fièvre, l’indigestion provoquent ces changements de rapports entre les proportions des extractifs et des autres constituants de l’urine, et la fièvre comme l’indigestion, loin d’épurer l’économie de l’acide urique qu’elle contient déjà, provoque ou augmente sa rétention. C’est le témoignage, d’une élaboration incomplète des matériaux azotés, puisés dans l’organisme qu’on voit dans ces dépôts urinaires, et non le témoignage d’une élimination critique des surcharges uriques de l’économie.

Il y a dans les indigestions avec diarrhée, ainsi d’ailleurs que cela a été observé, notamment par Lehmann, peu d’urée, peu d’acide urique éliminé par l’urine, mais changement de rapport entre les quantités de ces deux produits et excès relatif trèsmanifeste d’acide urique. Ces modifications coïncident avec une diminution plus ou moins considérable, mais constante, de la quantité d’urine émise en vingt-quatre heures. Les phénomènes observés dans ces cas sont analogues à ceux qui résultent de l’alimentation insuffisante, de l’inanition ; ce sont eux qui ont fait croire souvent, en pareil cas, à un grand excès absolu d’élimination urique. Les choses se passent-elles ainsi sous l’influence du salicylate, ou bien y a-t-il alors production exagérée d’une manière absolue d’acide urique, comme il arrive quand la nutrition, la vie végétative sont profondément troublées, et y a-t-il corrélativement diminution dans la quantité d’urée fabriquée et éliminée ? Ce sont ces dernières modifications dans la composition des urines, que nous voyons se manifester dans les

(1) Suite et fin. — Voir les numéros des 15 et 20 mai.

maladies qui amènent des troubles graves dans la circulation et dans l’hématose, ce sont aussi ces modifications qu’on a signalées sous l’influence des hautes doses d’acide salicylique ou de salicylate. Les résultats des recherches de MM. Gubler et A. Robin témoignent directement de l’analogie existant entre les modifications urinaires produites lors des troubles graves de la nutrition et lors de l’administration du salicylate.

M. Gubler, en effet, a signalé dans les urines la présence de certaines proportions d’indigose urinaire comme indice de déchéance du tri-splanchnique, de ralentissement dans la vie végétative. Or, MM. Gubler et A. Robin ont trouvé plus tard une augmentation notable de l’indigose urinaire dans les cas de fièvre typhoïde traités par l’acide salicylique, et M. Sée a noté de son côté l’augmentation de l’indican. Déplus, les phosphates et les sels qui servent pour ainsi dire de squelette, de charpente minérale à la cellule, se retrouvent en proportion et en quantité excessives dans les urines, et témoignent d’une désassimilation destructive exagérée.

Ces modifications observées dans les urines me conduisent à parler des contreindications à l’emploi de l’acide salicylique qui existent parfois, chez les goutteux, du côté du système nerveux. La céphalalgie, la migraine, les névralgies, les vertiges, sont fréquents chez les goutteux, mais insuffisants le plus souvent à créer des contre-indications à la médication salicylée. Il en est tout autrement de l’état d’adynamie relative qui se montre chez un assez grand nombre d’entre eux, pendant un temps plus ou moins long, après les accès. J’ai rapporté l’observation de deux malades qui, après un traitement par le salicylate, avaient éprouvé une faiblesse générale très-accusée, se traduisant chez l’un par des transpirations profuses sous l’influence du plus petit effort, chez l’autre par un sentiment de dépression qu’il traduisait par le mot anéantissement ; j’ai en outre entendu un certain nombre de goutteux m’affirmer qu’ils avaient éprouvé, après l’emploi du salicylate, une faiblesse inaccoutumée dans les membres qui avaient été le siège de la douleur et un état de malaise général très-pénible.

Chez les ataxiques, qui, il y a dix-huit mois environ, ont presque tous cherché l’atténuation de leurs souffrances et la guérison dans la médication salicylée, il y a eu des accidents parétiques et paralytiques nombreux, dont quelques-uns ont cédé spontanément peu après la suppression du médicament, dont la plupart ont cédé après un traitement approprié (courants continus spécialement), dont certains ont persisté malgré tous les moyens employés. Généralement les névralgies, les douleurs fulgurantes avaient été calmées, mais le plus souvent au prix des accidents que je signale ou tout au moins d’un affaiblissement marqué. C’est là ce qui résulte des faits et des appréciations qu’ont bien voulu me communiquer M. Charcot et M. Joffroy. Quelques-uns ont vu les douleurs reparaître après la cessation du médicament qui, repris alors, devenait progressivement de moins en moins efficace. Le salicylate me paraît, à en juger par l’affaissement, la prostration, le collapsus qui succèdent parfois à son emploi, exercer sur le bulbe une action inverse de celle qui est exercée par les névrosthéniques, action qui doit être attentivement surveillée.

Il a, malgré les inconvénients que je viens de signaler, donné lieu souvent à des guérisons remarquables de névralgies anciennes et rebelles. J’ai vu, pour ma part, un certain nombre de névralgies, qu’on peut justement appeler rhumatismales, soit à cause de leur origine, soit à cause des conditions qui président au développement de leurs exacerbations, manifestement améliorées sinon guéries, par l’emploi du salicylate de soude pris à la dose de 7 à 4 grammes. M. Ouimont m’a cité l’observation remarquable d’une malade arthritique atteinte de douleurs névralgiques anciennes et rebelles, que rien n’avait sensiblement modifiées, et qui, sur les conseils de M. Hérard et les siens, ayant pris du salicylate de soude à dose moyenne, 4 à 6 grammes, fut guérie en trois jours. De plus, c’est surtout .contre l’élément douleur que la médication salicylée nous a toujours paru le plus active dans les diverses maladies auxquelles je l’ai appliquée ou vu appliquer.

L’UNÏON médicale.

L 'état du sang et l’état des vaisseaux constituent souvent, chez les goutteux, des contre-indications à l’emploi des salicylates. J’ai pratiqué pendant deux ans, chez tous les goutteux soumis à mon observation, la numération des globules, et j’ai, dans l’immense majorité des cas, trouvé un chiffre notablement inférieur à la normale, de 3,200,000 à 3,800,000 globules rouges généralement, parfois moins encore, 2,500,000. Je ne crois pas que, dans ce cas, on puisse impunément donner, soit pendant peu de temps, mais à haute dose, soit penctant longtemps à dose moyenne, un médicament aussi déprimant, par rapport aux actions nerveuses, aussi spoliateur, par rapport à tous les éléments constituants de l’organisme, que l’acide salicylique, c’est à l’expérience de prononcer.

J’ai recherché avec soin l’état des organes de la circulation chez les goutteux, et j’ai très-souvent constaté chez eux sinon des indurations véritables, au moins de la dureté des parois artérielles; j’ai trouvé souvent une hypertrophie des cavités gauches plus ou moins marquée, que j’ai attribuée à l’état des reins plus ou moins sclérosés, et j’ai obtenu souvent, par le sphygmographe, les caractères du pouls se développant dans des artères athéromateuses ou dans un système artériel rétréci à son origine centrale. Ces modifications, coexistant à une altération rénale même très-légère, peuvent très-rapidement, sous l’influence de la congestion du rein survenant par l’effet de la médication, amener sinon des lésions anatomiques mortelles du côté des artérioles cérébrales anévrysmatiques, ou seulement athéromateuses, sans dilatation, du moins des perturbations graves dans la circulation générale ou dans les circulations locales, suivant la puissance et l’état anatomique du cœur.

En passant en revue les contre-indications de la médication salicylée, je n’ai rappelé à dessein que quelques-uns de ses effets physiologiques. Nous les avons tous assez présents à l’esprit pour nous demander comment, dans le cas où elle est appliquée, elle peut agir, et dans quelles conditions elle peut être appliquée au traitement de la goutte.

On avait cru, au début des expériences faites avec l’acide salicylique, trouver dans ce médicament un antipyrétique direct, fidèle et énergique ; c’est même à ce titre et à celui d’antiseptique qu’il nous est venu d’Allemagne ; mais on a, depuis, reconnu que l’action antipyrétique n’était obtenue qu’avec l’apparition des phénomènes toxiques; M. Bouchard, notamment dans la goutte, a vu la fièvre persister pendant toute la durée de l’évolution d’un accès, chez deux malades, malgré la continuation du médicament qui calmait manifestement la douleur. J’ai moi-même constaté la persistance de la fièvre, malgré l’administration du salicylate poussée jusqu’à apparition des bourdonnements d'oreilles.

Dans l’accès franchement aigu et dans l’accès suraigu, il y aurait, ce nous semble, le plus souvent danger très-grand ou inutilité à employer le salicylate ; danger, si les doses étaient assez élevées pour abattre d’emblée la douleur et la fièvre; inutilité, si les doses n’étaient administrées qu’avec modération, et jusqu’à première apparition des phénomènes physiologiques.

Quand il y a douleur vive et fièvre modérée, le salicylate produit, au contraire, des effets sédatifs parfois remarquables, calmant directement la douleur et indirectement l’état fébrile.

Quand il y a peu de douleur spontanée, pas de fièvre, altération progressive de nombreuses articulations, comme dans certaines formes rhumatismales ou goutteuses désignées sous le nom vague de rhumatisme goutteux, le salicylate m’a paru sans effet, sauf pour calmer les exacerbations douloureuses ; c’est là du moins ce que j’ai observé jusqu’à présent.

Employé pendant longtemps et à haute dose, il m’a paru produire des effets analogues à ceux des préparations de colchique longtemps continuées : rapprochement des accès; santé incomplète entre les accès; accès moins violents; rans ormation de la goutte franche en goutte torpide, atonique; acheminement résultat Vurs, * ®tat de cachexie goutteuse. Dans un cas seulement, j’ai vu un a solument inverse et en tous points satisfaisant, comparable à ceux qui

ont été mentionnés par M. Sée, à celui qui m’a été signalé par M. Maurice Raynaud, et à ceux qui ont été observés à titre exceptionnel par plusieurs de nos confrères, peu partisans malgré cela de la médication salicylée dans la goutte : c’était précisément chez un ami intime d’un malade, qui, atteint quelque temps après lui d’un accès de goutte, et traité comme lui, est mort, ayant pris pendant dix jours consécutifs 5 grammes de salicylate. Les douleurs avaient à peu près complètement disparu depuis trois jours quand s’accusa le malaise qui précéda la mort de quelques heures seulement. Il s’était formé du jour au lendemain, et sans cause appréciable, une eschare superficielle à la partie interne du genou qui avait été le siège de l’accès.

Le malade était-il diabétique ou glycosurique? Je l’ignore.

De tout ce que j’ai observé, vu, lu et entendu, et que je viens de résumer devant vous, j’ai tiré les conclusions suivantes, qui, jusqu’à ce que de nouveaux faits soient venus modifier ma manière de voir, resteront pour moi l’expression de la vérité sur la question du salicylate de soude dans le traitement de la goutte :

Le salicylate de soude, pas plus que le colchique, ne saurait constituer la médication chronique de la goutte.

Le salicylate de soude n’étant ni un spécifique, ni un diurétique capable de provoquer l’expulsion critique des réserves uriques de l’économie, ni un antipyrétique direct, ne saurait être considéré comme le médicament par excellence, le remède de l’accès de goutte.

Dangereux par lui-même, aux doses nécessaires pour obtenir une action profonde, quand son élimination régulière n’est pas absolument certaine, il ne saurait être employé sans péril pour tenter de juguler un accès de goutte, et, malgré les résultats éclatants qui ont été signalés, et qu’on peut espérer dans quelques cas, il doit être, d’une manière générale, proscrit du traitement de l’accès aigu à son début.

Je dis qu’employé au début de l’accès aigu, et à titre de jugulateur, le salicylate est dangereux par lui-même, d’une manière absolue, parce que ses effets toxiques confinent parfois de très-près aux effets physiologiques, et qu’on doit passer outre à l’apparition de ceux-ci, si l’on veut quand même, en pareil cas, arriver aux effets thérapeutiques.

Je dis qu’il est, en outre, dangereux par le fait du sujet, parce que chez lui peuvent exister des contre-indications nombreuses : les unes masquées par l’état aigu, les autres créées par le paroxysme lui-même.

Employé à haute dose, il peut être dangereux et par son fait et par le fait du malade, parce que, sans qu’il existe chez celui-ci de contre-indication apparente, il peut ne pas être éliminé régulièrement et devenir dès lors toxique.

Manifestement analgésique, le salicylate de soude peut, à ce titre, être avantageusement employé dans la goutte. Il réussit généralement, en effet, à calmer la violence des douleurs dans l’accès d’intensité moyenne, quelquefois même à les éteindre aussi ; comme sédatif de la douleur, il peut, en ce cas , revendiquer une place plus honorable parmi les moyens connus.

Il peut être habituellement employé sans danger et avec avantage, aux conditions suivantes :

Absence soigneusement constatée de contre-indications, spécialement du côté des voies urinaires et des organes de la circulation.

Administration à la fin seulement de la période ascendante de l’accès.

Surveillance attentive du malade, qui devra suspendre pendant un temps variable l’emploi du médicament dès que se manifesteront avec persistance les phénomènes physiologiques.

Examen des urines, qui permettra de juger de l’élimination régulière ou non du médicament (recherche par le perchlorure de fer étendu).

Ce n’est que dans des circonstances particulièrement favorables qu’il peut être employé sans danger au début de l’accès, mais toujours, dans ces cas, à dose modérée, et sous une surveillance minutieuse.

L’administration du salicylate peut être avantageusement combinée avec celle

des préparations de quinquina, surtout à la fin de la période d’état et pendant la période de déclin de l’accès, si la douleur indique son emploi prolongé.

C’est un médicament actif, puissant, à conserver dans l’arsenal thérapeutique de la goutte , mais bien inférieur, dans celle-ci, à ce qu’il est dans le rhumatisme

P. S. — M. le professeur G. Sée, dont je regrettais de ne pouvoir citer l’opinion actuelle sur le salicylate appliqué au traitement de la goutte (la leçon qu’il se proposait de faire durant l’hiver sur ce sujet n’ayant pas été faite), a bien voulu me l’exprimer lorsqu’il a eu, par FUnion Médicale, connaissance de ma communication à la Société de médecine de Paris, et de mon desideratum.

Je l’en remercie bien sincèrement, et les lecteurs de I’Union, qui ne demandent comme moi que la lumière, lui en sauront également gré.

Voici les conclusions du savant professeur de clinique :

« 1° Le salicylate de soude employé dans la goutte, ainsi que je l'ai indiqué et en l'absence des contre-indications que j'ai formulées déjà, n’a jamais amené de métastase ou de rétrocession de la goutte.

2° Le salicylate de soude n’a jamais amené d’accidents gastriques depuis le jour où j’ai fait prendre après chaque dose, soit un demi-verre d’eau alcoolisée, soit du sous-nitrate de bismuth.

3° Le salicylate peut être employé sans inconvénient des le début de l’accès de goutte, à la condition qu’il n’existe de contre-indication ni du côté des reins, ni du côté du cœur (lésions du cœur sans compensation, cœur forcé, cœur sénile).

4° Pour obtenir les effets curatifs du salicylate il faut, dans la goutte comme dans le rhumatisme, l’employer méthodiquement.

Le meilleur mode d’emploi dans la goutte consiste dans l’administration : 1° de 6 grammes pendant les trois premiers jours ; 2° puis de Ix grammes pendant les trois jours suivants, et ainsi de suite, alternativement de trois en trois jours, 6 grammes et 4 grammes, pendant trois semaines.

5° Parmi les cas, au nombre de plus de 100, que j’ai vus, j’ai constaté, au point de vue du résultat définitif, 4 à 5 cas d’insuccès complets; les malades restèrent absolument indifférents et aux effets physiologiques et aux conséquences thérapeutiques du médicament. Sur les 90 à 95 cas restants, plus de moitié ont été guéris immédiatement de l’accès traité» à condition de continuer l’usage du remède pendant deux ou trois semaines. Dans l’aütre moitié de la série, j’ai toujours observé la suppression de la douleur, mais il semblait que la goutte fût obligée pour ainsi dire de parcourir les autres jointures; toutes étaient passées en revue, et, fait remarquable, sans que jamais , même dans ces cas qui duraient deux ou trois semaines, aucun organe interne fût pris; ainsi, même dans ces gouttes généralisées, la métastase était absolument nulle ; toutes les théories émises à ce sujet sont restées, pour moi, à l’état de lettre morte.

6“ Dans la goutte chronique, la continuation du traitement, à la dose de 5 grammes pendant toute une année, n’a produit que des effets favorables ; j’ai vu, avec plusieurs praticiens, des cas de guérison complète de goutte chronique. Lorsque le malade s’affaiblit, je prescris en même temps de l’iodure de potassium à la dose de 2 grammes par jour.

7° Dans les névralgies trifaciales, même dans les tics douloureux datant.de longues années, les résultats ont été des plus remarquables; peu m’importe que ces névralgies soient rhumatismales, goutteuses ou non.

8° J’ajouterai, relativement au rhumatisme, cette conclusion que je n’avais pas osé formuler à l’origine de mes recherches : Loin de nuire, comme le feraient croire quelques complaintes, le salicylate, donné au début d’un -premier accès de rhumatisme, non-seulement enraye immé¬

diatement la marche du rhumatisme articulaire, mais il empêche l’envahissement du cœur; il arrête toute la maladie dans son évolution et sa progression vers les viscères. Les statistiques étrangères, surtout celles des hôpitaux militaires et civils d’Allemagne, démontrent que, sur 185 cas bien observés, et traités dès le premier ou le deuxième jour d’une première attaque de rhumatisme, on ne trouve plus que 6 cas de lésions du cœur sur 100 rhumatismes, au lieu de 25, 50 et même 80 complications sur 100, chiffre qui confirmait la loi de coïncidence deJ’endoPéricardUe avec le rhumatisme; c’est évidemment là le plus grand bienfait de cette méthode de traitement ; ce résultat, je l’ai confirmé de tous points sur 20 cas (environ) que j ai pu suivre depuis le premier jour jusqu’à six à quinze mois, soit en ville, soit à l’hôpital.

riTo6 apPrécialion a été faite par des cliniciens de nos hôpitaux, et ce jugement vaut bien celui des medecms expectants, c’est-à-dire qui attendent des malades.

9° Dans le rhumatisme chronique ou noueux, la guérïson est possible, et je pourrais citer des faits analogues à celui de M. de Beauvais, c’est-à-dire la suppression des accès douloureux, et même la disparition plus ou moins complète des engorgements articulaires.

10° Un fait qui démontre que l’emploi du salicylate ne diminue pas, c’est que la consommation journalière de ce médicament atteint le chiffre de 500 grammes dans les hôpitaux de Paris. D’après la statistique de la Pharmacie Centrale des hôpitaux, c’est, en effet, par 15 et 20 kilogrammes que se chiffre la consommation mensuelle du salicylate. »

Les conclusions de M. le professeur Sée sont de celles qui sont le plus favorables à l’emploi du salicylate dans la goutte, et sa statistique a, par le fait du nombre et de la prolongation des observations, la plus grande valeur. Elle montre qu’en l’absence des contre-indications tirées de l’état des. reins et de l’état du cœur, la médication salicylée peut être poussée sans danger plus activement que je ne l’ai dit, me basant sur les faits et les appréciations que j’ai signalés au cours de ma communication.

Des conclusions de M. Sée et des faits que j’ai rapportés, je peux, à mon tour, conclure :

1° Que c’est chez les hommes jeunes, chez les malades qui n’ont pas encore subi les atteintes de la cachexie goutteuse, ou qui ne présentent aucune tendance à la dépression nerveuse, que la médication salicylée peut être employée sans danger et avec chances de succès.

2° Que c’est spécialement par son action analgésiante, action, du reste, déjà affirmée par M. Sée dans sa première communication, que le salicylate agit en général.

3o Que la consommation considérable du salicylate qui se fait dans les hôpitaux prouve l’efficacité indiscutable et indiscutée, après deux ans d’épreuve, de ce médicament employé contre le rhumatisme, mais ne témoigne pas de son efficacité dans la goutte, car c’est là une maladie à peu près inconnue dans la clientèle hospitalière.

GASTRO-STOMIE

CONTRIBUTION A L’ÉTUDE DE LA GASTRO-STOMIE : DES CAUSES DE SUCCÈS ET D'INSUCCÈS A LA SUITE DE CETTE OPÉRATION (*) ;

Par le docteur L.-H. Petit, sous-bibliothécaire à la Faculté de médecine.

Rétrécissement cancéreux de l’œsophage. — Gastrostomie. — Propagation du cancer au mé-

diastin postérieur. — Pleurésie double et gangrène pulmonaire. — Mort onze jours après

Copèration.

Un homme de k 3 ans, ayant joui jusque-là d’une bonne santé, reçut, au printemps de 1877, dans une rixe, un coup si violent dans l’estomac qu’il tomba sans connaissance et vomit par deux fois du sang. Depuis il avait ressenti d’assez fortes douleurs dans la poitrine, lorsqu’en septembre de la même année il éprouva d’assez grandes difficultés d’avaler. Vers Noël, il rejette une certaine quantité de mucosités, et, à la suite de cet incident, il entre à l’hôpital de Leipzig, où l’introduction de bougies dans la gorge amène dans son état une assez notable amélioration. La dysphagie s’étant renouvelée depuis, il est admis à la polyclinique deRostock; l’usage des bougies et d’une petite sonde œsophagienne produit de nouveau une certaine amélioration. Mais bientôt la difficulté d’avaler se reproduit avec une intensité croissante, et le 21 juin 1878 le malade entre à la Clinique dans un assez mauvais état. Depuis le 17, il n’a rien pu avaler.

A l’examen, on rencontra dans l’œsophage, à une distance d’environ 37 centimètres de l’arcade dentaire, un obstacle qui ne peut être surmonté. A ce moment le malade pesait 53 kilogr. Râles crépitants à la base des deux poumons en arrière; soif ardente et faim très- vive, amaigrissement considérable. Le malade ne pèse plus que 45 kilogr. 300 grammes.

La gastro-stomie est pratiquée de la même manière que dans les cas précédents. La portion de l’intestin qui se présente à l’extérieur du lobe gauche du foie est si mince, si ténue, qu’un

(1) Suite. — Voir les numéros des 19, 24 avril, !•’ et 6 mai.

doute s’élève sur la question de savoir si elle appartient à 1 estomac ou au côlon. L'épiploon est retiré de la plaie, et à sa position au bord inférieur de ladite portion de l’intestin, cotnme à l’aspect caractéristique de son contenu, on reconnaît clairement qu’elle appartient à l’estomac. Cet organe est cousu avec de la soie, puis ouvert, et un petit drain y est introduit.

Le soir, on administre au malade un peu de morphine pour calmer une toux très-douloureuse.

27 juin. — Pas de signes de péritonite ; pas de fièvre, mais la toux augmente. Toutes les heures, le malade reçoit par le drain de l’estomac, et à sa grande satisfaction, environ 150 grammes de lait.

28 juin. — Dyspnée; crachats de mauvais aspect. Température, le soir, 39°, 2.

Dans les jours suivants, des symptômes de gangrène pulmonaire se manifestent. Des deux côtés se produit un épanchement pleurétique, avec pneumothorax à gauche. Le malade se plaint de vives douleurs à la fistule de l’estomac, lorsqu’il tousse, et les bords de la fistule s’ulcèrent en partie. Mort le 27 juillet, vers midi.

A l’ autopsie on trouva un cancer épithélial ulcéré de la moitié inférieure de l’œsophage, une perforation de ce conduit dans les cavités droite et gauche de la plèvre, avec gangrène pulmonaire à droite, pleurite gangréneuse et pneumothorax à gauche.

Cancer secondaire dans le foie et les ganglions rétro-péritonéaux.

Dans la région pylorique, péritonite adhésive ancienne et récente.

M. Langenbeck vient de publier une nouvelle observation de succès; malheureusement l’histoire de l’opéré s’arrête à. une vingtaine de jours de l’opération, et nous ne savons pas ce que le sujet est devenu.

Rétrécissement infranchissable de C œsophage. — Gastrostomie par le professeur Langenbeck.

Guérison (1).

Homme de 59 ans, de bonne constitution, reçu le 22 novembre 1878 à l’Hôpital Israélite; il était atteint de dysphagie depuis neuf mois, à la suite, dit-il, de la déglutition d’aliments trop chauds. Cette dysphagie rendait parfois impossible même le passage de l’eau. L’œsophage était imperméable à la sonde, quel que fût son calibre; l’ôbstacle se trouvait à 22 centimètres de l’arcade dentaire, c’est-à-dire vers la partie supérieure du thorax.

Depuis quelque temps, enrouement allant jusqu’à l’aphonie, dû à la paralysie des cordes vocales gauches ; il est probable que cette paralysie était causée par l’affection qui produisait le rétrécissement de l’œsophage et qui avait englobé le nerf récurrent gauche. Comme tout essai de cathétérisme pendant la chloroformisation avait échoué, et que le patient s’affaiblissait de jour en jour, on se décida à pratiquer une fistule gastrique, ce qui fut fait par le professeur Langenbeck.

L’opération fut exécutée en deux fois, à cinq jours d’intervalle.

Le 18 décembre, on ouvrit la paroi abdominale et on fixa la paroi antérieure de l’estomac aux lèvres de la plaie par des points de suture. Cinq jours après, lorsqu’on se fut assuré que cet organe était adhérent à la paroi abdominale, on l’ouvrit lui-même. Je ne veux m’arrêter que sur les trois points principaux de cette opération.

D’abord, il s’agit d’ouvrir l’abdomen sans encourir le danger de provoquer une péritonite généralisée. On y parvient à l’aide d’une propreté rigoureuse, et en particulier par l’observation exacte des préceptes de la méthode antiseptique de Lister. Le deuxième point concerne l’exécution de l’incision ; il faut la faire la plus petite possible, pour arriver le plus directement possible sur l’estomac, en tenant compte que celui-ci s’est considérablement rétracté par un jeûne prolongé, et qu’il peut être caché derrière le lobe gauche du foie, le côlon transverse et le rebord des fausses côtes.

Ces conditions se trouvaient réunies dans notre cas. L’incision commença à 2 centimètres à gauche de la pointe de l’appendice xyphoïde et fut continuée, vers le bas et à gauche, dans l’étendue de 10 centimètres environ, jusqu’à une ligne fictive passant entre le neuvième et le dixième cartilages costaux. Après l’ouverture du péritoine, parut, dans l’angle supérieur de la plaie, le bord inférieur du lobe gauche du foie, un peu plissé, et d’une couleur bleu rouge foncé; il recouvrait en partie la paroi de l’estomac, qui était d’un gris mat, et qui devint rose sous l’influence de la pulvérisation et de l’air atmosphérique.

Le troisième point est relatif à la fixation de la paroi de l’estomac aux lèvres de la plaie. On saisit les bords de la plaie du péritoine pariétal avec des pinces à arrêt, et, après l’avoir ainsi fixé, on attira avea des pinces la paroi antérieure de l’estomac dans la plaie; puis on mit les

(1) Israël. Berliner Klin, Woch. , 17 février 1879. p. 91.

deux parois en contact intime à l’aide d’une aiguille d’acier, solide, et longue de 12 centimètres, qui fut introduite à 2 centimètres en dehors du bord gauche de la plaie, traversa toute l’épaisseur de la paroi abdominale, la paroi antérieure de l’estomac, pénétra dans sa cavité, et ressortit à une distance égale de la lèvre droite de la plaie, après avoir traversé de nouveau la paroi de l’estomac et celle du ventre. La partie de la paroi stomacale ainsi attirée avait la grandeur d’une pièce d’un franc; elle fut fixée au pourtour de la plaie par une couronne de sutures en catgut assez rapprochées l’une de l’autre, en même temps qu’on plaçait de chaque côté deux sutures en soie phéniquée, pénétrant et sortant à une plus grande distance des lèvres de la plaie et comprenant toute l’épaisseur de la paroi abdominale et celle de l’estomac.

Cette opération n’eut aucune influence sur la santé générale du patient; il resta complètement sans fièvre et sans aucun symptôme indiquant qu’il avait subi une opération. Son alimentation fut faite, comme dans les jours précédents, par des lavements de peplone (150 à 200 grammes de peptône cuit dans le lait, selon la méthode d’Adamkiewiez) ; on calma la soif avec de petits, morceaux de glace qu’il laissait fondre dans sa bouche.

La longue aiguille de fixation fut retirée au bout de vingt-quatre heures. Quatre jours après, on incisa crucialement la paroi de l’estomac qui, pendant ce temps, s’élait solidement soudée à la paroi abdominale; cette incision était si petite qu’on put à peine y introduire un tube à drainage de moyenne grosseur; elle fut faite sans anesthésie, et le patient n’éprouva cependant aucune douleur.

On commença dès lors l’alimentation par la fistule stomacale, et on continua en même temps d’administrer des lavements de peptone pendant quelques jours. La quantité journalière d’aliments, qu’on donna en trois fois, était introduite dans l’estomac à l’aide d’un irrigateur ; elle se composait d’environ 1,500 gr. de lait, huit œufs crus et deux cuillerées à bouche de solution de viande de Leube. Quelque temps après l’opération, le patient put avaler des liquides, et, depuis lors, il prend du café et de l’eau avec du vin. Ce fut très-heureux pour le malade, car on sait maintenant que la soif ne peut être calmée par l’introduction d’une grande quantité de liquide dans l’estomac par la fistule, et qu’il est nécessaire d’humecter au moins les premières voies avec la boisson. On peut calmer la faim en remplissant directement l’estomac, mais néanmoins il reste toujours, même après un repas copieux fait de cette sorte, un sentiment particulier d’un besoin non satisfait, que le patient caractérise en disant : « En bas (dans l’estomac), je suis rassasié, mais en /i«irf (dans la bouche), j'ai faim. » En général, il ne paraît pas être, indifférent à la nutrition de l’homme que les fonctions des nerfs du goût et du toucher ne s’exercent pas, même alors que l’alimentation par l’estomac est abondante.

(L’auteur, développe ensuite celte idée que l’alimentation par la bouche est nécessaire nonseulement parce qu’elle remplit l’estomac, mais parce, qu’elle met en jeu les fonctions des nerfs du goût qui, par action réflexe, entretiennent les autres appareils nerveux qui concourent à la grande fonction de nutrition. Puis il dit que le succès de l’opération est dû à l’observation exacte des trois points suivants):

1° Faire l’opération en deux fois, c’est-à-dire n’ouvrir l’estomac que quand celui-ci adhère solidement à la paroi abdominale, lorsque l’état du malade le permet; parce qü’en ouvrant immédiatement l’estomac, il est à craindre qu’il s’infiltre du liquide entre les deux séreuses et qu’une péritonite s’ensuive. La même chose pourrait arriver si les mouvements péristaltiques de l’estomac amenaient la rupture d’un fil avant l’adhérence parfaite des deux séreuses. Si on était obligé de commencer l'alimentation immédiatement, pour éviter toute régurgitation il faudrait, après avoir attiré un pli de l’estomac,' y enfoncer un petit ’ trocart dont on laisserait en place la canule munie d’un obturateur, par laquelle on introduirait les aliments. Avec, l’irrigateur, on peut faire des injections alimentaires sans crainte de régurgitation, si l’on a soin de fixer la canule de telle sorte que ni les efforts de vomissement ni la toux ne puissent rejeter les aliments au dehors.

2° Ne laisser l’aiguille en place que vingt-quatre heures. Ce temps est suffisant pour que l’adhérence des deux parois soit assez solide, et, d’autre part, si on laisse l’aiguille plus longtemps en place, elle peut provoquer la suppuration des tissus le long de son trajet, l’infiltration de la paroi abdominale par les liquides provenant de l’estomac, et la formation d’un phlegmon diffus de cette paroi.

3° Ne pas faire l’ouverture de l’estomac plus grande qu’il n’est nécessaire pour l’introduction du tube à drainage, afin d’éviter l’issue des liquides de l’estomac. On y parvient le plus sûrement à l aide d’un appareil dont voici la description :

Le tube à drainage, long de 10 céntimètres, est introduit jusqu’à son milieu dans une sorte de pessaire à air en caoutchouc, qu’on gonfle ensuite, ce qui fixe solidement le drain ; . on introduit alors le drain dans la fistule, et on applique par-dessus le pessaire une plaque en fer-blanc trouée à son centre. Le tube est fermé par un bouchon et l’appareil maintenu en place par une ceinture élastique garnie de bretelles.

Les réflexions de l’auteur sont des plus intéressantes, bien que nous ne partagions pas entièrement son opinion à propos des divers temps de l’opération, comme nous le dirons plus loin.

(La suite dans un prochain numéro.)

ACADEMIES ET SOCIETES SAVANTES

SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

Séance du 14 mai 1879. —Présidence de M. Tarnier.

Sommaire. — Présentation d’appareil. — Suite de la discussion sur l’ostéo-périostite.

M. Lucas-Championnière présente un nouveau pulvérisateur analogue à celui de M. Lister mais qui en diffère un peu cependant par quelques perfectionnements de détail, entre autres celui de produire une pulvérisation plus fine et qui ne mouille pas le malade ; èn outre, lé prix du nouvel appareil est sensiblement inférieur à celui du pulvérisateur de M. Lister. À ce double point de vue, M. Lucas-Championnière pense que le nouveau pulvérisateur rendra la pulvérisation phéniquée plus facilement réalisable dans la pratique opératoire.

La discussion sur l’ostéo-périosti te a été ensuite reprise; elle a successivement amené â la tribune MM. Léon Le Fort, Marjolin , Berger et Lamielongüe ; mais à-t-elle introduit dans la question quelque élément nouveau? A-t-elle fait faire un pas à la solution? C’est difficile à dire. Il semble cependant que la doctrine proposée par M. Lannefongüe, et défendue énergiquement par lui avec l’appui de M. Trélat, il semble, dis-je, que cette doctrine gagne peu à peu du terrain et ne soulève plus l’espèce de toile presque général qui l’accüeillit à son apparitibn. La conviction ardente de M. Lannelongue, exprimée par une parole chaleureuse; l’argumentation habile et brillante de M. Trélat ; enfin, par-dessus tout, la démonstration par les fâits apportés à la Société de chirurgie depuis l’origine de la discussion, tous ces motifs ont pâru faire impression sur les membres de cette Société et exercer sur eux une certaine attraction vers la doctrine de l’osléo-myélitè.

M. Léon Le Fort, tout en reprochant à M. Lannelongue de trop généraliser le mot ostéomyélite en l’appliquant non-seulement à l’inflammation de là moelle contenue dans le cana central des os longs, mais encore à tous les éléments médullaires disséminés dans le périoste et dans les canaux de Havers; tout en lui reprochant, en outre, de pousser à l’excès les conséquences pratiques dé la doctrine en conseillant, dans tous les cas, l’opération de la trépanation osseuse; M. Léon Le Fort, disons-nous, s’est déclaré partisan des opinions deM. Lannelongue dans un grand nombre de cas. Il a admis avec lui que, dabs beaucoup de cas, la maladie commençait par les profondeurs de l’os, et que les abcès sous-périostés n’étaient souvent que la traduction de l’inflammation osseuse profonde ; mais il pense également que, dans un certain nombre de cas, l’inflammation commence par le périoste et la partie superficielle de l’os, pour gagner peu à peu les parties profondes et dégénérer en ostéo-myélite vraie, si l’on n’exerce pas une surveillance attentive sur le malade. Il met sous les yeux de ses collègues un enfant de 15 ans qui lui paraît être dans ce cas. Cet enfant a eu, à la suite d’une chute dans un escalier, dans laquelle le choc a porté principalement sur la partie antérieure et inférieure du fémur, une périostite qui a nécessité d’abord une incision de la partie antérieure du fémur, puis, au bout de trois semaines', l’ouverture d’un abcès du condyle interne de cet os. Dans ce cas, l’incision du périoste a fait disparaître les accidents avec rapidité; mais M. Le Fort pense que, si l’enfant n’était pas surveillé, il pourrait y avoir propagation de l’inflammation de la partie périphérique à la partie profonde de l’os, à l’inverse de la marche indiquée par M. Lannelongue comme étant habituelle.

M. Le Fort croit donc,' d’après de nombreux faits qu’il a eu occasion d’observer, que l’opinion de M. Lannelongue est trop absolue, et que, dans beaucoup de cas, la maladie peut être limitée au périoste, dont l’incision simple peut suffire pour la guérison, démontrant ainsi l’inutilité de la trépanation hâtive dès le début, opération qui n’est pas d’ailleurs sans quelque gravité. Dans ces cas, la guérison s’opère sans élimination de séquestre.

M. Le Fort pense que M. Lannelongue est dans le vrai, dans un très-grand nombre de cas, mais que ce chirurgien a exagéré, d’une part, la gravité des accidents ostéo-périostiques et, autie part, la nécessité de l’intervention hâtive du chirurgien armé du trépan. dPQ0rSC*UK es^ Plac^ en présence d’un de ces cas, désignés sous le nom de typhus

mal^6 • rCS’ 3 ^°ur habitude de pratiquer d’abord l’incision hâtive du périoste sur la partie , e ’ °h a V°il PrdmPlemeilt si la maladie est ou non limitée au périoste ; dans le premier » s p îénomènes inflammatoires tombent rapidement à la suite de l’incision du périoste ;

mais si la douleur persiste et paraît provenir des parties profondes, c’est le cas d’employer le moyen indiqué par M. Lannelongue, c’est-à-dire la trépanation; enfin, dans les cas d’ostéite juxta-épiphysaire, avec symptômes généraux graves et altération de toute l’épaisseur de l’os ; en un mot, dans les cas de panostitis, suivant l’expression d’un auteur allemand, il faut pratiquer la résection ou l’extirpation de l’os malade.

M. Marjolin dit que, dans l’espace de dix ans, il a pu observer 112 cas de périostite, maladie dont les symptômes se sont manifestés parfois chez des enfants âgés seulement de quelques semaines. Ce qui, suivant lui, contribue à établir une certaine confusion, c’est que l’on est rarement appelé à voir les débuts de la maladie , et qu’on ne l’observe que lorsqu’elle a revêtu un caractère complexe.

D’après les faits qu’il a eu occasion d’observer, M. Marjolin pense que, dans la maladie, il existe des périodes distinctes qu’il importe de ne pas confondre, parce qu’elles comportent un pronostic et un traitement différents. Il insiste de nouveau sur la nécessité d’établir une distinction entre l’ostéite, l’ostéo-myélite et les inflammations périostales, qui se terminent par des abcès dont l’ouverture est immédiatement suivie du recollement du périoste sans la moindre élimination de séquestre. La maladie peut être d’abord limitée au périoste, puis s’étendre à l’os èt se terminer par l’ostéo-myélite. D’autres fois, dès le début, la maladie peut être compliquée à la fois de périostite, d’ostéite et d'ostéo-myélite.

Dans le premier cas, l’incision du périoste peut suffire à la guérison ; mais, si la douleur persiste, et qu’une nouvelle poussée se produise, il faut aller plus loin et pratiquer la trépanation. Il importe , avant toutes choses, et comme moyen hygiénique et prophylactique, de demander l’application de mesures de protection en faveur des jeunes apprentis pour qu’ils ne soient pas soumis à un travail excessif. Il faut, en outre, que le chirurgien intervienne de bonne heure, dès que des accidents se manifestent du côté du système osseux. Il ne faut pas perdre de vue l’effrayante mortalité qui atteint les enfants et les adolescents atteints des maladies de ce système.

— M. Berger met sous les yeux de ses collègues une pièce pathologique recueillie ce matin même chez un jeune homme qui a succombé, dans le service de M. Gosselin, aux atteintes de la tuberculose, et chez lequel, à l’autopsie, on a trouvé un abcès de l’extrémité inférieure du tibia.

Ce jeune homme, mort à l’âge de 28 ans, avait déjà eu, vers l’âge de 18 ans, un phlegmon de la jambe, pour lequel il était entré dans le service de M. Gosselin. Une incision pratiquée jusqu’à l’os donna issue à une grande quantité de pus. Néanmoins, il h’y eut pas de nécrose, et le malade guérit, ou parut guéri après un certain temps passé à l’asile de Vincénnes.

Le 21 novembre dernier, il rentrait dans le service de M. Gosselin, où il a fini par succomber aux progrès d’une tuberculose pulmonaire. Comme il existait une hypérostose de l’extrémité inférieure du tibia, l’os a été ouvert et on y a trouvé un abcès ou plutôt deux abcès superposés et séparés par un petit pont jeté en travers du canal médullaire paraissant intact.

Il est évident qu’il y a eu, dans ce cas, un abcès sous-périoslique aigu qui était déjà sous la dépendance d’une ostéite épiphysaire de l’extrémité inférieure du tibia. Lorsque le malade quitta pour la première fois l’hôpital, il lui restait une hyperostose, un gonflement notable de l’extrémité inférieure du tibia.

Il s’agit donc là d’une ostéite épiphysaire ou d’une ostéo-myélite aiguë suppurée ayant déterminé l’ossification du canal médullaire au-dessus du point suppuré. On peut admettre ou l’ostéite épiphysaire proprement dite ou la suppuration du canal médullaire limitée à l’une des extrémités par l’ossification de ce canal.

La trépanation eût peut-être été suivie, dans ce cas, d’un résultat utile, mais elle n’eût probablement pas amené une amélioration définitive, car elle n’eût ouvert qu’un des foyers du mal.

M. Lannelongue remercie M. Berger de la communication de cette pièce pathologique qui est, suivant lui, la confirmation éclatante des idées nouvelles qu’il essaye de faire admettre au sujet de l’ostéo-myélite. Le malade de M. Berger ressemble à celui dont M. Pamard a présenté l’observation avec pièce à l’appui , à l’origine de cette discussion. Ce malade , celui de M- Berger, a eu, il y a dix ans, un abcès sous-périoslique, et cet abcès se rattachait à une inflammation profonde de l’os révélée par l’autopsie récente dont M. Berger est venu loyalement communiquer les résultats.

Ce fait remarquable montre une fois de plus, suivant M. Lannelongue, que, dans tous les cas désignés sous les noms de périostite phlegmoneuse diffuse, d’ostéite épiphysaire des adolescents, c’est toujours d’ostéo-myélite qu’il s’agit. Si M. Lannelongue propose avec persistance, dans ces cas, la trépanation, c’est que la maladie est intra-osseuse. Le point d’éleclion de l’application du trépan est la portion alvéolaire de l’os au voisinage de sa communi-

cation avec le canal médullaire. C’est là qu’est le mal, là que prend naissance l’abcès n. • pourra ne devenir évident qu’un ou deux ans plus tard. L’expérience clinique de tous 1p jours ne cesse de montrer à M. Lannelongue la vérité de cette doctrine qui lui a été inspiré par le dépouillement d’au moins trois cents observations, déposant toutes dans le même sen et indiquant invariablement que les choses se passent toujours ainsi.

Dr A. Tartivel,

M. A. de l’établis, hydrothérapique de Bellevne

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