III. — Soins consécutifs a l’opération

Je viens de dire ce que je pensais relativement à l’emploi du pansement antiseptique pendant et après l’opération, et à la fixation de l’estomac. D’autres précautions ont encore été prises, sur lesquelles je veux m’arrêter un instant.

En première ligne vient l’immobilisation de la paroi abdominale, que M. Verneuil a réalisée à l’aide d’une couche épaisse de collodion élastique, une feuille d’ouate, et un bandage de corps maintenant celle-ci et le pansement appliqué sur la plaie. Cet exemple a été suivi dans les cas de la seconde série, et il faut reconnaître que si le repos de la région blessée est nécessaire à la suite de tous les traumatismes accidentels ou chirurgicaux, il l’est peut-être plus que partout ailleurs après la gastro-stomie. Malheureusement, dans l’espèce, sa réalisation n’est pas facile. Les efforts de vomissement, qui sont si fréquents après la chloroformisation, y portent une première et sérieuse atteinte ; puis viennent ceux qui sont provoqués par les tentatives de déglutition lorsqu’on a l’imprudence de laisser à la portée de l’opéré des boissons que la soif qui le dévore lui fait ingurgiter, ou même lorsqu’on lui en donne, et bien à tort. Je sais bien que le sentiment de la faim et de la soif est très-difficile à faire disparaître. Il persiste encore, même après de copieuses injections d’aliments dans l’estomac, et le malade de M. Langenbeck le caractérisait d’une façon très-pittoresque en disant : « En bas (dans l’estomac) je suis rassasié, mais en haut (dans la bouche) j'ai faim. » Cependant, il est tout à fait nécessaire de ne mettre dans la bouche que juste ce qu’il faut pour l’humecter, ou alors faire mâcher les aliments qu’on introduira ensuite dans l’estomac.

Enfin il faut citer les mouvements du tube intestinal causés par la digestion des substances que l’on injecte dans l’estomac, ou quelquefois par les efforts que fait cet organe pour les rejeter.

L’UNÏON médicale.

On a attribué à ce dernier genre de mouvements une très-grande influence sur 1& formation des adhérences entre les deux feuillets péritonéaux réunis au pourtour de la fistule, et on les a aussi accusés de pouvoir provoquer la péritonite. J’ai déjà dit que deux fois seulement cette complication pouvait être attribuée à l’opération (cas de Jouon et de Jackson). Or, dans ces deux cas, la péritonite est survenue avant l’alimentation par l’estomac qu’on avait retardée pour permettre aux adhérences de se former. Donc le danger de la péritonite est purement illusoire, du moins de par ce mécanisme.

La crainte de troubler la formation des adhérences a empêché quelques chirurgiens d’ouvrir l’estomac immédiatement après l’opération, et ils ont renvoyé à quelques jours ce dernier temps, pensant que ce court délai suffisait pour amener une fusion parfaite de la plaie stomacale à la plaie pariétale. Or, cette opinion est complètement fausse.

Le relevé de l’état des adhérences chez les opérés morts après l’opération nous a montré qu’on ne pouvait compter sur des adhérences solides avant le dixième jour, et qu’il n’y en avait pas avant le sixième jour, sauf chez le .malade de Courvoisier. Donc MM. Schônborn et Langenbeck, qui ont ouvert l’estomac au quatrième jour, et commencé alors l’alimentation par cette voie, auraient pu voir les liquides s’infiltrer dans le péritoine, s’ils n’avaient pas eu soin de placer une couronne de points de suture solides et rapprochés, et comprenant les parois stomacale et abdominale. M. Langton, quia ouvert l’estomac au dixième jour, était exposé au même accident, puisque chez son malade, mort quarante-huit heures après, il n’y avait pas trace d’adhérences entre les deux séreuses.

Donc la suture de l’estomac à la paroi abdominale, faite au moyen de points de suture rapprochés, placés tout autour de la plaie et comprenant toute l’épaisseur des deux parois, cette suture, dis-je, suffit amplement pour s’opposer et au retrait de l’estomac dans la cavité abdominale et à l’épanchement des liquides provenant de la plaie ou de l’estomac dans l’abdomen.

Il s’ensuit que l’alimentation par l’estomac peut se faire immédiatement après l’opération.

Ce point est encore très-important. En effet, si les lavéments alimentaires, auxquels on est obligé d’avoir recours en attendant qu’on ait ouvert l’estomac, ont été impuissants à entretenir les forces et même à empêcher leur déperdition avant la gastro-stomie, il est de toute évidence qu’ils le seront tout autant après elle. Le temps pendant lequel on attend que les adhérences se forment est donc complètement perdu, et les dix jours que M. Langton a laissé s’écouler entre la fixation de l’estomac et son ouverture ont dû contribuer puissamment à la terminaison fatale survenue deux jours après. Il est donc absolument nécessaire de commencer l’alimentation par l’estomac aussitôt après l’opération, d’après les règles suivies par les différents opérateurs et que j’ai indiquées dans mon Traité de la gastrostomie.

Je crois donc, pour résumer tout ce qui précède, que les succès obtenus depuis I fi p flicàüôû de l 'observât ibn de M. Verneuil sont dus :

i° Kl surtout, a, ce que les opérés étaient dans de meilleures conditions générales, parce qu’ n a moins attendu, pour pratiquer la gastro-stomie, que chez les malades de la première période;

2° A l’emploi des précautions antiseptiques pendant et après l’opération ;

3° A la fixation definitive de l’estomac à la paroi abdominale avant d’ouvrir ce viscère.

Enfin, je crois : qu’il est bon d’immobiliser la paroi abdominale après l’opération ; — qu’on s’exagère les dangers qu’on attribue aux mouvements causés par la digestion stomacale aussitôt après la gastro-stomie,— et qu’il est absolument nécessaire de commencer l’alimentation par l’estomac, sinon immédiatement, du moins dans les quelques heures qui suivent l’opération.

Les causes d’insuccès se déduisent facilement de ces conclusions.

Un mot encore sur certains actes de cette opération, que j’appellerai accessoires.

MM. Jacobi, Schônborn, Studsgaard, craignant de ne pouvoir trouver l’estomac rétracté par l’inanition prolongée, ont essayé de le dilater avant l’opération, afin d’en faciliter le rapprochement avec la paroi abdominale. Dans les 3 cas, le rétrécissement était encore perméable.

M. Jacobi en profita pour introduire dans l’estomac, à l’aide d’une sonde mince, d’abord une solution de bicarbonate de soude, puis une autre d’acide tartrique.

Il devait en résulter la formation d’une certaine quantité de gaz qui aurait distendu le viscère creux qui le contenait. Mais cet expédient qui, paraît-il, avait pleinement réussi quelques jours avant l’opération, échoua au moment où il aurait pu être utile.

M. Studsgaard essaya un procédé analogue qui lui a réussi ; il fit avaler au patient une solution de bicarbonate de soude, puis une autre d’acide tartrique.

M. Schônborn s’y prit autrement. Il fit arriver dans l’estomac une sonde fine munie à son extrémité d’un ballon en caoutchouc mince, communiquant par une ouverture avec la sonde. De l’air introduit par celle-ci dilata le ballon, puis l’estomac, qui, après avoir repoussé le foie, vint s’appliquer immédiatement contre la paroi abdominale, où il fut facilement atteint.

Ces moyens, que nous considérons comme inutiles, ne sont d’ailleurs applicables qu’aux rétrécissements cancéreux; car, si un rétrécissement cicatriciel permettait d’introduire encore une sonde, on en profiterait pour pratiquer, non pas la gastrostomie, mais la dilatation de l'oesophage ou l’oesophagotomie interne.

Le second acte accessoire est le suivant :

MM. Schônborn et Langenbeck, craignant que la couronne de sutures ne suffise pas à fixer solidement l’estomac à la paroi abdominale , ont laissé en place, après l’opération, une longue aiguille qui traversait à la fois les deux lèvres de la plaie pariétale et toute l’épaisseur de la paroi de l’estomac. Cet artifice eut pour résultat, dans le premier cas, de déterminer le sphacèle de la peau et des aponévroses au siège de la pression de l’aiguille, et d’agrandir outre mesure l’orifice de la fistule, qu’on eut toutes les peines du monde à obturer ensuite. On dut s’estimer heureux que le sphacèle n’eût pas ouvert le péritoine, comme cela est arrivé dans le second cas de Sédillot et de Cooper Forster.

M. Langenbeck paraît avoir profité de cet enseignement, car il enleva l’aiguille au bout de vingt-quatre heures, parce que, dit-il, en la laissant plus longtemps en place, on peut provoquer la suppuration de son trajet, l’infiltration de la paroi abdominale par les liquides de l’estomac et de la plaie, et la formation d’un phlegmon diffus consécutif.

Puisque ces précautions sont dangereuses, comme on vient de le voir, et inutiles; puisque la couronne de sutures s’est toujours montrée parfaitement efficace à empêcher le retrait de l’estomac, la pénétration des liquides dans le péritoine, et a toujours suffi à assurer la formation des adhérences, — le mieux est de s’en passer, et de s’en tenir au procédé adopté par M. Verneuil et par la majorité des chirurgiens.

Ce procédé a été suivi exactement dans 8 cas, et a donné 5 guérisons (obs. de Verneuil, Lanelongue, Trendelenburg (2 cas) et Studsgaard) et 3 morts (Le Dentu, Courvoisier, 3e cas de Trendelenburg).

Il a été légèrement modifié dans 5 cas, en ce sens que, au lieu d’ouvrir immédiatement l’estomac, on a exécuté ce dernier temps de l’opération quelques jours plus tard. On a eu ainsi 2 guérisons (Schônborn et Langenbeck) et 3 morts (Riesel, Langton, Mac Carthy).

Enfin, par d’autres procédés qui diffèrent plus ou moins des précédents, on a obtenu 31 morts et 2 guérisons (3e cas de Sydney Jones et M. Bradley).

THÉRAPEUTIQUE