Séance du 16 janvier 1867. — Gaz. hebdom. 1867, p
2 Je rappelle que la physiologie enseigne qu’on peut nasonner de deux manières : 1° en se bouchant les narines ; 2° en laissant les narines ouvertes, mais en appliquant le dos de la langue contre la partie antérieure du voile palatin ; c’est ainsi que se prononcent les sons nasaux ang, eng, ing, ong, un g.
la comprenaient que difficilement; elles n’y parvenaient même pas toujours. Les ouvertures nasales largement rétablies, le nasonnement disparut et la parole devint nette; ce qui prouve bien qu’il n’existait pas d’autre vice de conformation, et que l’occlusion du nez était la seule cause de l’altération de la voix.
Une femme vint un jour à l’hôpital me demander quelques conseils; elle avait une division médiane postérieure incomplète du palais ; la fente fort large commençait à deux centimètres en arrière de l’arcade dentaire; la lèvre présentait à gauche la cicatrice d’un bec-de-lièvre opéré dans le jeune âge. Quoiqu’elle n’eût donc ni voûte, ni voile palatin, cette personne parlait cependant avec si peu d’accent, que les assistants et moi nous en fûmes frappés, et que nul n'aurait soupçonné la gravité du vice de conformation dont elle est affligée. Je crois avoir trouvé l’explication de ce singulier phénomène dans des mouvements musculaires de compensation, suppléant aux défauts de la cavité buccale, et dans le fait que l’encoche supérieure, due à la rétraction de la cicatrice du bec-de-lièvre , a donné à l’ouverture de la narine gauche des dimensions beaucoup plus considérables qu’à l’état normal; l’air trouve ainsi une vaste et spacieuse issue. Chez cette femme les ondes sonores, les vibrations du larynx, ne s’emmagasinent pas dans les fosses nasales, mais elles sortent facilement pour se répandre au dehors ; l’ouverture de sortie répond par ses grandes dimensions à l’orifice d’entrée.
Ce n’est pas ce qu’on observe chez les sujets porteurs d’une perforation accidentelle du palais. Dans ce cas , en effet, il entre dans les fosses nasales, soit par les voies normales en arrière, soit par la solution de continuité pathologique de la voûte, plus d’air qu’il n’en peut sortir dans le même espace de temps. Le résultat est en fin de compte le même que dans les arrêts de développement ayant déterminé l’atrésie des narines et des cavités qui viennent y aboutir ; seulement celles-ci ne sont plus de fait trop étroites ; leur diminution de capacité n’est que relative. Aussi suffit-il de fermer la communication supplémentaire qui
existe entre la bouche et le nez pour modifier de suite le timbre de la voix et pour lui rendre sa netteté \
L’altération de la voix, celle de la parole, résultent dans les divisions congénitales" du palais de causes diverses , toutes liées à la malformation des cavités de renforcement de la voix, c’està-dire des cavités buccale et nasale.
M. Perrin dit avoir remarqué chez quelques sujets ayant la prononciation particulière aux perforations du palais, que la voûte osseuse au lieu de la courbure régulière qu’elle présente à l’état normal, était disposée en ogive avec arête un peu vive 1 2. Cette observation doit être juste, car toute circonstance modifiant le calibre des cavités de renforcement change les rapports du volume d’air en vibration dans la bouche et dans le nez , et produit ainsi le ton nasillard de la voix. Quant aux fentes palatines, elles empêchent la résonnance physiologique des ondes sonores qui viennent du larynx, et de plus, la gêne apportée à l'articulation des sons dépend du désarroi jeté dans les mouvements des divers groupes musculaires contenus dans la bouche et dans le pharynx , par le développement incomplet et vicieux du squelette ; leurs points d’attache étant changés et déplacés, leur action s’éloigne nécessairement de ce qu’elle est à l’état normal, proportionnellement à l’étendue de la lésion.
C’est au défaut d’accroissement de la voûte palatine que M. Trélat attribue la prononciation défectueuse d’un homme qui avait une échancrure postérieure de la voûte osseuse sans lésion aucune des parties molles 3. M. Notta observa le même nasonnemeni chez une jeune fille affectée d’un semblable vice de conformation , perte de substance des os en arrière , le voile étant
1 Ne pourrait-on pas admettre que lorsqu’il entre plus d’air et d’ondes sonores dans les cavités nasales en arrière qu’il n’en peut sortir en avant, l’air se comprime jusqu’à un certain point de manière à empêcher ou tout au moins à diminuer les vibrations, cle sorte que le timbre nasal proviendrait en pareille circonstance précisément de l’absence de résonnance de la voix dans le nez.
2 Union médicale , 1869, vol. VIII, p. 572.
3 Soc. de chir., séance du 6 octobre 1869.
intact. Simon a vu un jeune garçon de six ans qui parlait avec un accent nasal des plus désagréables; c’était comme les précédents un exemple de guérison spontanée d’une division palatine; le voile était normal, tandis que la voûte présentait en arrière une fissure formant un angle obtus et se trouvait fortement raccourcie. Passavant a rencontré trois cas de ce genre ; il eut entr’autres sous les yeux un enfant de six ans dont la fissure osseuse était recouverte d’une fine membrane ; les deux moitiés du voile s’étaient réunies en diminuant sa longueur; la luette était bifide; le nasonnement était considérable. Ce même chirurgien eut aussi l'occasion de voir un homme porteur d’une division osseuse du palais fermée spontanément par les parties molles avec réunion du voile , avant ou au moins très peu de temps après la naissance ; encore chez ce sujet, le nasonnement était très fort. Langenbeck fut consulté en 1861 pour une jeune fille âgée de huit ans; son langage était très défectueux; il n’y avait pas de fente apparente du palais; seulement on voyait sur la ligne médiane de la voûte relevée en ogive un sillon profond, et sur le voile une fine cicatrice blanchâtre s’étendant jusqu’à l’origine de la luette qui est bifide. Langenbeck prescrivit des exercices vocaux qui restèrent sans utilité.
On reconnaît en général les cas de guérison spontanée d’une division de la voûte à la bifidité ordinaire de la luette, rarement réunie, ainsi parfois qu’à l’existence d’une petite cicatrice linéaire allant d’avant en arrière sur le milieu du palais ; vers l’épine nasale postérieure les os palatins ne se sont pas rejoints , mais on sent à travers les parties molles une fente plus ou moins large.
L’uranoplastie spontanée se fait dans des conditions exceptionnellement favorables, sans sections musculaires, sans cicatrices modulaires, avant ou peu après la naissance, et cependant le nasonnement persiste. Ce qui prouve bien que si après l’occlusion chirurgicale des divisions du palais , le langage ne devient pas normal , cela tient uniquement à la conformation des parties, et non point aux débridements étendus, à la mobilisation des muscles et des autres tissus. Le raccourcissement de la voûte
n’est que le signe apparent de l’atrophie des cavités nasales; ce n’est point parce que la voûte se trouve trop courte que le langage est altéré, mais bien parce que les chambres de résonnance , auxquelles elle sert de plancher et dont elle mesure le degré de développement, n’ont pas leurs dimensions normales.
Lorsque la régularité de la charpente osseuse du palais témoigne que le squelette ne prend aucune part au vice de conformation des parties , il arrive que la staphylorrhaphie rend à la voix sa sonorité naturelle et son timbre habituel. M. Ehrmann a vu en 1865 chez M. Billroth un adulte opéré pour perforation syphilitique occupant le point de jonction de la voûte et du voile; on avait fait une uranoplastie en tous points semblable à celle qui se pratique dans les divisions congénitales, c’est-àdire en séparant entièrement le voile des os palatins; et cependant aussitôt après la guérison et malgré la profonde étendue des incisions latérales, le sujet avait recouvré sa bonne prononciation. Chez tous mes opérés pour des perforations accidentelles, j’ai de même vu disparaître les défectuosités de la parole une fois le succès obtenu; et pourtant dans plusieurs cas, je fus obligé de mobiliser entièrement le voile et de faire des sections musculaires pour faciliter la réunion. M. Trélat a obtenu les mêmes résultats. Cet opérateur fit une staphylorrhaphie chez une femme âgée de trente ans ; il y avait deux perforations d’un centimètre carré sur le voile à la suite d’abcès glandulaires ; les piliers antérieurs et les péristaphylins du côté droit furent sectionnés; la réunion obtenue , l’articulation des sons était parfaite. Un second sujet, une jeune fille de dix-neuf ans, avait une division congénitale du palais et du voile ; les deux péristaphylins internes et les piliers antérieurs furent coupés dans leur épaisseur; le langage était presque régulier lorsque la jeune fille faisait des efforts pour atteindre ce but ; mais dès qu’elle s’oubliait, elle retombait dans sa vicieuse prononciation ’. Les parties étaient bien conformées dans le premier cas ; il existait un vice de conformation dans le second.
1 Gaz. hôp., 29 juillet 1865.
Le développement régulier du squelette et des parties molles auxquelles il sert de soutien est nécessaire pour assurer l’intégrité du langage. Chaque individu doit à sa conformation particulière le timbre de sa voix. La cause principale du nasonnement réside dans une malformation des cavités nasales, et dans un défaut de proportion entre les orifices d’entrée et ceux de sortie. Le nasonnement ne se produit jamais lorsque les cavités de renforcement sont libres et spacieuses; mais il a lieu, nous l’avons vu, quand l’ouverture antérieure ou postérieure de la cavité est fermée ou rétrécie, ou bien s’il existe des communications anormales entre la bouche et le nez. La voix est d’autant plus pure , comme le dit M. Prévost 1 , que ces cavités offrent une sortie plus libre et plus facile à la masse d’air qui doit les traverser. Si l’écoulement de l’air au dehors par le nez n’a pas lieu, au fur et à mesure de son entrée dans les fosses nasales par l’orifice postérieur de celles-ci , les ondes sonores s’accumulent dans cette cavité, et l’équilibre, qui doit exister entre les vibrations nasales et buccales, se trouve par cela même rompu.
Si la raison principale de l’altération du timbre de la voix git dans la vicieuse conformation des cavités de renforcement, les causes secondaires ou accessoires résident dans le jeu des muscles.
Le constricteur supérieur du pharynx, sorte de sphincter, me paraît devoir être considéré comme le régulateur de la colonne d’air qui doit passer dans les fosses nasales lors de l’émission des sons 2.
Deux chirurgiens allemands ont contribué à éclairer la ques-
1 Staphylorrhaphie, thèse de Paris.
2 Le constricteur supérieur s’attache au tiers inférieur de l’aileron interne de l’apophyse ptérygoïde et au crochet qui la termine , à l’aponévrose buccinato-pharyngienne et à l’extrémité postérieure de la ligne mylo-hyoïdienne ; de là ses fibres se portent d'avant en arrière et de dehors en dedans, et vont se fixer à l’aponévrose céphalo-rachidienne (Jamain). Je reçois à l’instant une brochure de M. le l)r Suersen , de Berlin ; je suis heureux de voir mon opinion sur le rôle du constricteur supérieur, confirmée par la sienne. Billroth et Simon accordent aussi à ce muscle une certaine influence sur la prononciation.
tion des mouvements musculaires de l’isthme du gosier. Bidder et Kobelt ont eu l’occasion de constater, le premier chez un individu qui avait subi la résection du maxillaire supérieur ; le second, sur un soldat atteint d’un coup de sabre, que la paroi postérieure du pharynx s’avance à la rencontre du voile et des piliers postérieurs pendant la déglutition. Béclard décrit ainsi le mode suivant lequel se fait la séparation des cavités de la bouche et du nez : « Les muscles pharyngo-staphylins se contractent en même temps que le voile se tend , et marchent à la rencontre l’un de l’autre , de manière à diminuer tellement l’espace qui existe entr’eux qu’il disparaît peu à peu. La paroi postérieure qui s’avance en avant pour concourir à cette occlusion n’a plus pour la compléter qu’à s’appliquer contre l’espace resté libre entre les deux piliers postérieurs1. «
La pathologie vient confirmer ce que la physiologie enseigne. M. Panas a vu dans le service de Nélaton un homme chez lequel malgré une division complète et très étendue du voile, la déglutition et la phonation s’opéraient très bien, grâce à une hypertrophie considérable du constricteur supérieur qui divisait le pharynx en deux parties, une supérieure ou nasale, l’autre inférieure ou buccale ; beaucoup d’individus doivent à l’action exagérée du constricteur supérieur , ajoute M. Panas , de pouvoir avaler et parler assez bien malgré des divisions et des perforations du palais2.
Le constricteur supérieur du pharynx ne se contracte jamais entièrement lorsqu’on parle. Pendant l’émission d’une voix pure, en effet, la cavité pharyngienne n’est jamais complètement séparée des chambres nasales. Ce qui le prouve, c’est que l’entière occlusion de l’ouverture postérieure de celles-ci entrave le nasonnement ; ce qui le prouve encore , c’est la petite expérience que nous avons déjà citée , qui consiste à parler en se pinçant le nez; chaque son, voyelle ou consonne, aura le timbre nasillard 3.
1 Béclard, Physiologie, p. 70.
2 Gaz. hôp., 5 août 1865.
5 Cette petite expérience, en raison de sa simplicité même, est beau-
On ne peut parler correctement que si le nez est libre ; d’où la conclusion qu’il passe toujours des ondes sonores dans les cavités nasales , et que jamais la communication qu’elles ont avec la bouche n’est fermée comme on le croit. — Le constricteur supérieur ne fait que rétrécir plus ou moins le sommet du pharynx, modérant ou accélérant le courant des vibrations laryngées, qu’il n’arrête jamais entièrement. Une paralysie de ce muscle, à la suite d’une pharyngite diphthéritique, par exemple, cause le 11asonnement, ainsi que je m’en suis assuré chez un homme dont la moitié gauche du constricteur, ainsi que le pilier postérieur correspondant, ne se contractaient plus. C’est au constricteur du pharynx qu’il faut rapporter ce que Langenbeck dit, touchant l’action des paralysies du voile sur le timbre de la voix.
Les glosso-staphylins et surtout les piliers postérieurs jouent aussi un rôle important dans la phonation et dans l’articulation des mots ; ce sont eux qui font subir à l’isthme du gosier les changements de forme nécessités par la prononciation. On voit bien le jeu de ces muscles sur les sujets atteints de division du voile ; quand ces personnes parlent , les parties latérales se rapprochent de la ligne médiane par l’action des constricteurs et des piliers , et s’abaissent par le fait de la contraction des pharyngo-staphylins et des piliers antérieurs.
Fournier dit que l’isthme du gosier contribue à la formation de tous les timbres , qui sont cependant plus spécialement engendrés par d’autres parties du tuyau vocal h II en est un toutefois qui doit à cette région tous ses caractères : c’est le timbre guttural , produit par un rétrécissement trop considérable du tuyau vocal en ce point; ce rétrécissement peut être congénital, ou bien il résulte des efforts répétés qu’exécute un chanteur pour atteindre les notes élevées. Le gonflement des amygdales gênant
coup plus concluante à mes yeux que les recherches compliquées faites au moyen de la rhinoscopie, de l’introduction d’une certaine quantité d’eau dans le nez, du passage d’un fil métallique glissé derrière le voile, etc.
1 Fournier, Physiologie de la voix, p. 476.
le jeu des piliers donne naissance à un timbre particulier de la voix qui tient des timbres guttural et nasal l.
On comprend que toute fissure congénitale postérieure de la voûte, que toute difformité du palais , change les points d’insertion du constricteur supérieur, qui ne circonscrit plus un espace circulaire, mais bien un vide ayant la forme d’un fer à cheval ouvert en avant ; son action se trouve dès lors considérablement amoindrie et même parfois annulée.
Il en est de même pour les piliers postérieurs qui se fixent en haut à la membrane fibreuse, charpente du voile; celui-ci n’existant pas , ces muscles n’ont en quelque sorte que leurs attaches inférieures ; n’ayant aucune action possible dans ces conditions, ils s’atrophient. Le voile reconstitué, les pharyngo-staphylins n’ont pas, malgré cela, leurs insertions supérieures normales, et de plus , leur inaction antérieure les empêche de lutter dans la position nouvelle qu’ils occupent , et de prendre une part bien vive à la phonation.
Les muscles intrinsèques de la langue peuvent aussi dans certaines circonstances être une cause de nasonnement. Il arrive en effet quelquefois dans les cas de fissure palatine, que la langue volumineuse est hypertrophiée à la suite des mouvements exagérés, auxquels cet organe se livre pour combattre les inconvénients de la difformité, soit dans la mastication, dans la déglutition , soit dans la phonation. Lorsque le voile et le palais sont réunis et fermés , il arrive que la langue a moins d’espace pour se mouvoir. Alors son dos appuyé contre la voûte rétablie empêche ou gêne le passage des ondes sonores par la bouche et les renvoie dans le nez.
On voit à quelle diversité de causes le nasonnement peut être dû ; on voit combien il est téméraire de chercher à le faire disparaître par un seul et même procédé opératoire.
Les divisions congénitales du palais peuvent être accompagnées d’autres vices de conformation du tuyau vocal , vices qui ne peuvent être toujours appréciés par l’observation directe.
1 Deleschamps, Etude physique des sons de la parole, p. 57.
Hutchinson 1 dit avoir vu chez un jeune garçon, né avec un becde-lièvre et une fissure complète du palais et du voile, l’épiglotte divisée par deux fentes longitudinales en trois lambeaux, un médian et deux latéraux ; il existait en outre sur la ligne médiane une solution de continuité entre les cartilages aryténoïdes. Nous devons dire cependant que c’est le seul cas de ce genre que nous connaissions.
Plusieurs fois dans le cours de ce chapitre nous avons parlé du rôle des muscles dans l’articulation des mots; nous avons dit que dans les malformations de la bouche et du palais certains faisceaux musculaires pouvaient s’hypertrophier, et nous avons cité l’exemple d’un malade chez lequel le constricteur supérieur était considérablement augmenté de volume ; nous avons rappelé que d’autres au contraire s’atrophiaient, placés qu’ils étaient dans une inaction forcée ; enfin nous avons dit que des mouvements de compensation s’efforçaient de rétablir l’équilibre, et de remédier autant que possible aux fâcheux effets de la fissure du palais.
La division palatine fermée, les circonstances changent; l’instrument n’est plus le même ; il a subi dans sa forme des modifications qui doivent amener un changement dans son mécanisme et dans le mode de son emploi. 11 faut donc que l’artiste prenne une méthode nouvelle et d’autres habitudes. C’est là le but que la gymnastique vocale doit s’efforcer d’atteindre, en développant les muscles inertes jusqu’ici , en diminuant l’énergie de ceux qui avaient augmenté leur puissance et leur force de contraction.
C’est par toutes sortes d’artifices, à l’aide des plus grands efforts, que les sujets affectés d’une difformité de la voûte ou du voile cherchent à parler le plus intelligiblement possible. Il n’est pas un seul muscle de la face qui ne soit requis de prêter sou concours actif dans l’articulation des sons. Aussi ces individus éprouvent-ils une grande fatigue à parler; il n’y a qu’à les
London. Med. Times , 1862, avril, n° 616. p. 402.
regarder du reste pour se faire une idée des obstacles contre lesquels ils ont à lutter.
L’éducation vocale des opérés est nécessaire pour réformer leur langage et corriger ce qui tient à l'habitude.
M. Suersen cite comme exemple une jeune femme, qui pour prononcer l's appuyait fortement la langue contre le palais, lançait de l’air dans les cavités nasales et rétrécissait l’ouverture des narines à l’aide du constricteur des ailes du nez , des muscles myrtiformes, de telle sorte que l’air s’échappait en produisant un son semblable à la consonne qu’elle voulait prononcer. Telle autre personne pour faire entendre le k creusera sa langue en forme de gouttière, au lieu de faire précisément le contraire, c’est-à-dire de l'appliquer contre l’origine du voile pour l’abaisser brusquement.
L’habitude joue un grand rôle dans la manière d'articuler chaque son et de prononcer les mots. Le timbre de la voix luimême peut se ressentir du milieu dans lequel on se trouve placé. Le docteur Burckhardt connaît une famille de cinq enfants, dont l'aîné avait le palais divisé de naissance; or les quatre cadets ont le même langage défectueux que leur frère. On pourrait bien supposer que tous sont affectés d’un vice de conformation ; cependant comme ils ont été examinés avec soin, à maintes reprises, par un chirurgien exercé, cette hypothèse ne doit pas être admise. Langenbeck cite aussi un jeune garçon porteur d’une fissure congénitale du palais, dont le frère bien conformé parlait avec le même nasonnement. M. Ehrmann rapporte de son côté qu’un garçon de neuf ans, frère de deux enfants atteints de fissure palatine avec lesquels il fut élevé , prit à un tel degré la mauvaise intonation des sujets mal conformés , qu’on pouvait le croire affecté de la même difformité, tandis qu’il n’en était rien. On ne peut voir dans ces faits autre chose que l’effet de l’habitude et de l’imitation.
Chaque peuple a dans son langage un accent particulier, dont les individus ne parviennent guère à se débarrasser. Les Allemands, qui ont le sens musical si développé, ne peuvent arriver que rarement à prononcer comme les Français le b et le d , qu’ils
confondent avec le p et le t; c’est une affaire d’éducation \ Dans certains pays chacun grasseye, et nul ne sait prononcer IV correctement; tel est le cas des Suisses romands et des Suédois; au contraire, les Suisses allemands et les Italiens font ressortir cette consonne avec vigueur et netteté. Et cependant la conformation du palais, celle du voile, ne sont pour rien dans la prononciation des langues.; encore ici tout repose sur l’imitation.
Il est donc évident qu’une personne qui depuis son jeune âge aura prononcé consonnes et voyelles d'une certaine manière , et qui est faite à son langage vicieux , ne se mettra pas du coup à parler comme il faut; elle ne pourra de suite réformer son oreille, les mouvements musculaires de la gorge et de la bouche, ni rompre subitement avec une habitude invétérée. Il lui faut des leçons de prononciation , de l’exercice et du temps. La netteté que le langage peut alors acquérir est en raison du degré d’intensité de la lésion.
Des longues considérations auxquelles nous venons de nous livrer touchant les causes du nasonnement, pouvons-nous tirer des renseignements d’une grande valeur pratique? Nous sommes malheureusement forcé de répondre négativement.
Si l’urano-staphylorrhaphie ne donne pas avec certitude un langage normal aux opérés, elle l’améliore du moins toujours. Le résultat fonctionnel n’est pas nécessairement en rapport avec le succès de l’opération, mais il l’est dans tous les cas avec le degré du vice de conformation ; il est proportionné à l’atrophie des maxillaires , à la largeur de la fente , et peut-être aussi à la forme elle-même qu’affectent les parties divisées. Langenbeck croit avoir remarqué que la parole est plus défectueuse quand les
1 Les consonnes b et p se prononcent toutes deux à l’aide de l’orbiculairedes lèvres; pour l'émission de la première, les lèvres s’écartent doucement, tandis que pour celle de la seconde, elles se séparent brusquement. Dans la prononciation du d la pointe de la langue placée derrière les incisives s’abaisse sans effort, ce qu’elle fait avec rapidité au contraire pour le son t. Il y a entre ces deux catégories de consonnes , qui recourent à l’emploi des mêmes muscles, une nuance que la langue allemande n’a pas au même degré que la langue française.
deux demi-voûtes palatines sont horizontales que lorsqu’elles se rapprochent de la verticale.
Le résultat fonctionnel de l’uranoplastie est lié, nous le répétons encore, à l’état des fosses nasales. Quand celles-ci sont larges, spacieuses, quand le nez est bien conformé, le succès de l'opération se rapproche le plus possible de la perfection. Si, au contraire, ces parties sont rétrécies, si les cavités et leurs orifices manquent d’ampleur, si le vomer gêne par sa position vicieuse la libre circulation de l’air, alors il persistera une altération plus ou moins considérable du timbre de la voix.
Je crois que d’une manière générale, les divisions médianes donnent des succès, définitifs plus complets que les fissures latérales, car dans ces dernières le vomer n’occupe jamais sa position normale; presque toujours incliné sur l’un de ses côtés, il prend plus de place que s'il avait sa direction perpendiculaire, et oppose aux ondes sonores venant du larynx un obstacle plus grand que celui causé par son étroite et mince arête.
On trouve parfois chez les sujets ayant une division du palais, un certain degré d’atrophie des narines ; elles subissent la loi commune à toutes les parties de l’organisme qui restent en repos ; car les personnes affectées de fissure palatine respirent toujours par la bouche. Le nasonnement sera , l’opération faite , en rapport aussi avec le degré de développement ou d’occlusion de ces orifices. C’est ce que nous avons constaté sur l’un de nos opérés.
On pourrait donc prévoir a priori dans une certaine mesure, avec quelques chances de ne pas se tromper , le résultat fonctionnel de luranoplastie, par l’inspection des cavités de résonnance de la voix et par l’état de leurs ouvertures.
Ce que le chirurgien peut toujours promettre en cas de réussite , c’est une amélioration notable du langage ; tous les opérateurs sont en effet d’accord pour déclarer que la parole bénéficie toujours de l’opération; si le nasonnement persiste, le langage est cependant devenu intelligible. La parole est aussi plus facile; les opérés parlent avec bien moins de peine et de fatigue; ils ne craignent pas de s’exprimer et de prendre part à la conversa-
tion ; causant sans effort, leur timidité fait place à une assurance qu’ils n’avaient jamais eue.
Mais les avantages qu’on retire de l’uranoplastie ne se bornent pas à ce qui concerne le langage seulement. Le résultat immédiat et constant de l’occlusion des fissures du palais, c’est l’amélioration de la déglutition qui devient normale ; la restauration de la voûte palatine achevée, les opérés mangent fort bien; à leur grand contentement, les aliments, qui peuvent être pris en plus grande quantité à la fois, ne ressortent plus par le nez, mais ils prennent leur direction naturelle et la mastication se fait régulièrement. L’alimentation n’étant plus une cause de fatigue, les opérés mangent avec plaisir et leur santé générale ne tarde pas à s’améliorer.
La respiration devient aussi naturelle; les sujets ne ressentent plus cette sensation si pénible de froid dans la poitrine à chaque inspiration; l’air se tempère en passant à travers les cavités nasales, et le rétablissement du palais diminue pour les poumons les chances d’inflammation.
Ajoutons que l’écoulement des mucosités nasales dans la bouche est supprimé, ce qui met fin à plus d’un inconvénient.
Je dirai pour terminer ce chapitre quelques mots de l’emploi des obturateurs.
Après la discussion qui précède , je ne saurais souscrire aux idées émises par quelques-uns des chirurgiens que nous avons eu l’occasion de citer. Je ne peux admettre leur opinion touchant la supériorité des appareils prothétiques.
M. Ehrmann estime que la netteté de la parole sera plus sûrement sauvegardée par l’usage des obturateurs que par l’occlusion anaplastique, chaque fois tout au moins qu’il s’agira de grandes fissures. Or, il est évident que la cause de l’altération de la voix étant connue, l’obturateur n’aura pas plus d’effet sur le timbre du langage qu’une occlusion simple avec des lambeaux pris au palais. L’uranoplastie n’a d’autre but que de fermer les fissures à l’aide des tissus pris sur leurs parois et déplacés; les divisions comblées , le résultat sera plus ou moins satisfaisant ; mais en
aucun cas la phonation ne descendra au-dessous de ce qu’elle était avant l'opération ; celle-ci ne fait rien perdre, même en cas d’écliec complet, au malheureux atteint de division congénitale du palais.
Billroth disait en 1869 que les résultats des obturateurs du docteur Suersen, de Berlin, sont tels qu’on fera dorénavant difficilement des staphylorrhaphies et des uranoplasties dans les malformations de naissance *. Toutefois, en 1870, dans le résumé de sa clinique de Vienne , ce professeur rapporte avoir vu une femme ayant une fissure latérale gauche du palais et du voile, la lèvre était intacte; les deux moitiés du voile se trouvaient si atrophiées que l’opération ne promettait aucun succès ; on adapta un obturateur de Suersen, et quoique le sujet prît chaque jour pendant trois semaines des leçons de prononciation , le résultat fut nul1 2.
M. Trélat dit dans son rapport sur la staphylorrhaphie que la prothèse est supérieure à cette opération quand on n’est pas fondé dans l’espoir du succès; cependant, ajoute-t-il judicieusement, il faut tenir compte de la position sociale des malades et de la difficulté d’établir une démarcation rigoureuse entre les cas. Dans certaines conditions, en effet, une parole vicieuse et nasonnée , mais continue et intelligible avec un voile restauré par le chirurgien, vaudra mieux qu’une parole plus nette avec un appareil prothétique et une éducation de deux années.
Les obturateurs les plus connus sont ceux de Préterre, de Kingsley, de Suersen; le premier, dentiste de Paris, s’est laissé distancer par le second , qui lui-même a dû céder le pas à son confrère de Berlin.
Les appareils de Préterre sont pourvus de ressorts, d’articulations ingénieuses pour assurer la mobilité de la partie qui représente le voile. Ce système ne me paraît pas très satisfaisant, car il faut que la pièce prothétique soit établie avec une préci-
1 Chirurgische Erfahrungen ; Archiv f. klin. Chir. Bd X, lift 1, 1863.
2 Chir. Klinick. Wien 1870, p. 50.
sion mathématique pour fonctionner avec quelque succès ; il suffit de peu de chose pour détruire l’équilibre de la plaque métallique mobile qui remplace le voile, et pour déranger le jeu délicat de l’appareil. Quoi qu’il en soit, les obturateurs de Préterre sont en France en grande estime. Ceux de Kinsley cependant leur sont de beaucoup supérieurs; ils se composent d’un faux palais auquel se trouve adapté un appendice en caoutchouc souple, dont les bords reposent de chaque côté sur les deux moitiés du voile, qu’ils débordent en arrière du côté du pharynx ; ce sont par conséquent les muscles de l’isthme du gosier qui font mouvoir le voile artificiel. Il y a là un grand progrès. Le défaut cependant des deux systèmes que nous venons de citer, c’est la gêne qu’ils doivent apporter au jeu des muscles , qui dans leurs contractions viennent se heurter contre l’obturateur, et dont certains mouvements sont empêchés.
On ne peut adresser ce reproche aux appareils imaginés par Suersen dont la réputation est grande en Allemagne *. Voici en quoi ils consistent. Suersen fait d’abord un faux palais en caoutchouc vulcanisé , et le munit en arrière d’un petit prolongement qui fait saillie dans la cavité du pharynx; ce prolongement est entouré d’une boule de gutta-percha ramollie par l’eau bouillante; la pièce étant mise en place, le patient lit à haute voix, parle pendant une heure environ , tout en exécutant des mouvements de déglutition. L’appareil retiré, on constate sur la guttapercha des saillies et des enfoncements ; les sillons ne sont autre que l’empreinte des muscles, qui se contractant sont venus s’imprimer dans la masse molle. L’obturateur est fait ; il suffit d’enlever les parties saillantes pour qu’il remplisse le but cherché, qui est de combler le vide du palais en permettant le libre jeu du constricteur supérieur du pharynx , des piliers , pendant la phonation et lors du passage des aliments, tout en ne gênant point le passage de l'air par le nez4.
1 M. Suersen m’écrit qu’il vient de livrer le cent et unième obturateur d’après son système.
1 Ueber die Hcrstellung einer guten Aussprache bei angeborenen und
Malgré tous les éloges qu’on fait de l’appareil dont nous parlons, je n’admets l’usage des obturateurs que dans les cas où l’uranoplastie est rendue impossible par l’atrophie des parties molles et par la vaste étendue de la division.
Toutes les fois qu’elle pourra se faire, Turanoplastie restera la seule ressource de l’art, qui permette de remédier d’une manière efficace aux inconvénients des fentes du palais.
erworbenen Gaumendefecten durch ein unies System künstlicher Gaullien. Vortrag gehalten zu Hamburg in der 8. Jahresversammlung des Centralvereins deutscher Zahnœrzte , am 6. August 1867 , von DT Wilhelm Suersen Senior ans Berlin. Wien 1867. — Nachtrag, u. s. w.; Niiniberg 1868.
