RÉSULTATS FONCTIONNELS

Quelle est l’influence de l’uranoplastie sur l’articulation des mots et sur la phonation ?

Il semblerait au premier abord que, la fissure palatine complètement fermée, le langage doit devenir normal et que le nasonnement qui accompagne les solutions de continuité du palais n’a plus de raison d’être.

Il n’en est rien cependant, à moins qu’il ne s’agisse de perforations accidentelles, dues soit à des maladies locales ou constitutionnelles , soit à des opérations entreprises pour enlever des tumeurs siégeant dans la région. Dans ce cas , en effet , l’opéré retrouve toujours le timbre naturel de la voix, et parle comme un sujet bien conformé.

Il est loin d’en être ainsi chez les personnes atteintes de division congénitale du palais ; c’est un fait sur lequel tous les chirurgiens sont malheureusement d’accord. Aussi dans le but de rendre plus complet le résultat d’une opération si bien conçue et si utile, les opérateurs se sont mis à étudier la physiologie de la phonation , à faire la part de chaque organe dans le langage articulé , et quelques-uns , se basant sur leurs observations personnelles, ont proposé des opérations complémentaires destinées à faire disparaître le nasonnement , que chacun attribue à des causes différentes, tout en faisant jouer au voile du palais le rôle le plus important dans tout ce qui concerne le timbre vocal et l’articulation des sons.

Langenbeck, Simon, Passavant, Trélat, Ehrmann, ont donné sur ce point des renseignements précieux. Toutefois comme je n’adopte à cet égard ni toutes les explications , ni toutes les théories admises par ces chirurgiens, je donnerai quelques développements à la discussion qui va suivre, en faisant connaître le résultat de mes recherches sur ce côté de la question.

On attribue, selon moi, beaucoup trop cl’influence au voile dans la phonation. Si cet organe remplit des fonctions assez utiles peut-être dans l’acte de la déglutition , son rôle est bien effacé lorsque nous parlons.

Faisons tout d’abord la part de la luette dans la prononciation des mots et voyons son action sur le timbre de la voix. Chacun sait que la luette peut manquer entièrement sans que la netteté du langage en soit affectée; il n’est pas un chirurgien qui n’ait été à même de constater que la parole n’est nullement altérée après la section de cet appendice. Il m’est arrivé deux fois de voir des luettes bifides , alors qu’il n’y avait aucun autre vice de conformation de la bouche ou du palais , sans que le langage se ressentît en quoi que ce soit de cette petite difformité. Il est évident, et c’est admis par tous , que l’absence ou les divisions de la luette n’influent en rien sur le timbre de la voix.

Quant au voile, on lui donne dans la phonation les plus importantes fonctions.

D’après Langenbeck f, le nasonnement est dû au manque d’innervation des muscles du voile. A l’appui de son opinion, il rappelle ce qui se passe dans les paralysies survenant à la suite de la diphthérie.

Passavant et Simon rejettent cette explication. Ces chirurgiens sont d’accord pour faire dépendre le nasonnement, non pas de l’immobilité , de l’inertie du voile , mais de sa brièveté ; le voile jouit de tous ses mouvements, mais il est trop court.

Passavant le premier a émis cette idée que le nasonnement résulte du raccourcissement de la cloison palatine , qui ne vient pas s’appliquer contre la paroi postérieure du pharynx et fermer en arrière l’orifice des fosses nasales. Ce fait peut provenir, ou bien de ce que les deux moitiés du voile étaient primitivement atrophiées, ou bien de ce que les cicatrices, conséquence des sections musculaires, ont rétréci l’organe rétabli. C’est à la mauvaise conformation du voile , à sa rigidité , que le nasonnement doit être attribué.

1 Archiv. f. klin. Chir.,\ Bd., 1 Hft. , 1863.

Passavant dit qu’après la staphylorrhaphie , le voile perd en longueur ce qu’il gagne en largeur. Cette diminution d’étendue dans le sens antéro-postérieur, qui pour le chirurgien de Francfort trouve sa cause dans l’atrophie des parties latérales surtout, est, d’après Simon, le résultat de la rétraction de la grande cicatrice centrale, due à la réunion sur la ligne médiane des tissus avivés. Simon rappelle ce qui a lieu dans le bec-de-lièvre opéré par le procédé de Franco; le succès obtenu, la rétraction cicatricielle diminue quelquefois la lèvre du tiers de sa hauteur. Pour prouver la justesse de sa manière de voir, ce professeur rapporte qu’il a vu à la suite durano-staphylorrhaphies incomplètement réussies , des perforations longues de plus d’un centimètre se refermer non pas par le rapprochement de leurs bords de droite et de gauche , mais bien par la soudure de l’angle antérieur à l'angle postérieur de l’ouverture *.

Les deux chirurgiens allemands que nous venons de citer ne sont donc d’accord que sur ce point : c’est qu’il faut pour que la phonation soit normale que le bord inférieur du voile s’applique exactement contre la paroi postérieure dü pharynx. C’est ce que je n’admets pas.

11 suffit en effet de se regarder soi-même dans une glace , ou d’observer le fond de la gorge d’une personne qui parle la bouche ouverte , pour se convaincre avec certitude et facilité que jamais le voile ne se relève pour fermer l’ouverture des fosses nasales, que jamais il ne s’applique contre la paroi postérieure du pharynx. C’est ce qu’établit nettement encore la petite expérience suivante : si l’on prononce la série des lettres de l’alphabet en se pinçant les narines , chaque lettre sera émise avec le timbre nasal, ce qui indique bien le passage de l’air et la résonnance des sons dans les fosses nasales, et ce qui prouve par conséquent une occlusion bien incomplète de la partie postérieure et supérieure de l’arrière-bouche. La théorie que Simon et Passavant ont reprise à Magendie, à Biot,' n’est pas d’accord avec la simple observation.

1 Simon, Chwurgie plastique, 1868, p. 94.

En 1831 déjà , Dzondi 1 dans son ouvrage sur le rôle du voile avait diminué l’importance de celui-ci soit dans la phonation, soit dans la déglutition. Il fait remarquer que le voile reste immobile dans la prononciation des voyelles , ce qui est parfaitement exact. Le professeur de Halle écrivait aussi que dans la déglutition les muscles pharyngo-staphylins en se contractant arrivent à se toucher sur la ligne médiane et ferment complètement la partie supérieure du pharynx. De son côté le physiologiste Müller 2 dit: « C’est à tort que la plupart des auteurs attribuent l’occlusion des fosses nasales pendant la déglutition au soulèvement du voile du palais , mouvement qui ne pourrait établir une séparation complète entre les deux cavités; le phénomène est toujours dû au rapprochement des piliers postérieurs. »

On a l’habitude de considérer le voile comme une espèce de soupape flexible, qui se relève dans certaines circonstances pour venir oblitérer les orifices postérieurs des cavités nasales. Nous verrons que cette occlusion résulte de mouvements combinés de plusieurs groupes de muscles ; mais il est d’ores et déjà plus que probable, que le rôle le moins important dans ce mécanisme est précisément dévolu au voile palatin. Celui-ci d’ailleurs ne se meut pas chez chacun par l’action de la volonté. On sait que la déviation de la luette est loin d’exister dans tous les cas de paralysie faciale 3.

Il est donc difficile de s’expliquer comment un organe qui n’est pas soumis au commandement , qui ne subit pas , dans la grande majorité des cas, l’influence de la volonté, pourrait rendre des services dans un acte où celle-ci fait tout.

J’ai vu deux fois le voile presqu’entièrement détruit, sans altération du timbre de la voix.

Tout d’abord c’est chez une femme, affligée d’une énorme per-

1 Dzondi, die Funktionen des weichen Gaumens beim Athmen, Sprechen, Singen , Schlingen , Erbrechen, u. s. w. Halle, 1831.

2 Müller, Physiologie, t. I, p. 420, 1851.

5 Richet, Anatomie médico-chirurgicale.

foration de la voûte, résultant d’une périostite avec nécrose des os palatins et de la majeure partie des apophyses palatines des deux maxillaires; le voile atrophié, tendu, est réduit à l’état d’une courte bandelette , large au plus d’un centimètre ; sur la ligne médiane il est encore plus étroit ; il est donc aussi petit, aussi nul que possible; sa seule utilité, c’est de limiter en arrière la solution de continuité du palais et de permettre l’occlusion de la perte de substance à l’aide d’un volumineux obturateur en forme de bouchon. Cette femme, une maîtresse d’école, parle sans accent vicieux quelconque , sans le moindre nasonnement, et nul ne se douterait de l’infirmité dont elle est atteinte; sa parole est d’une remarquable netteté , ainsi que l’exige sa profession qui est de donner des leçons élémentaires de lecture, etc., à de jeunes enfants. Mais aussitôt l’obturateur enlevé, la parole devient complètement inintelligible. Ici le voile, aussi petit qu’il est possible de le supposer, ne joue et ne peut jouer aucun rôle dans la phonation; il est bien loin de remplir les conditions nécessaires d’après la théorie admise pour l’émission du langage naturel.

Le second fait se rapporte à une femme qui portait une perforation syphilitique de la voûte avec destruction des deux tiers postérieurs du voile ; cette malade réclamait une opération qui fermât la solution de continuité accidentelle du palais. Je ne lui promis point de la délivrer de son nasonnement , le succès plastique obtenu; elle persista néanmoins à se faire opérer pour être délivrée du trou qui gênait la déglutition. L’uranoplastie réussit; à mon grand étonnement la netteté du langage reparut. Dans ce cas comme dans le précédent, le constricteur supérieur du pharynx , les piliers postérieurs règlent l’écoulement des ondes sonores et dirigent la marche normale des aliments.

Ajoutons à ces deux observations celle de Passavant, qui a vu un homme dont la luette et le voile dans son tiers postérieur avaient été détruits par la syphilis sans qu’il y eut de nasonnement. Je rappelle aussi que Désormeaux raconte avoir été consulté à l’hôpital Necker par une femme chez laquelle la pronon-

dation et la déglutition étaient normales, malgré une large perte de substance du voile du palais datant de plusieurs années *.

C’est encore ici le lieu de rappeler que de deux personnes auxquelles M. Liégeois a pratiqué la staphylorrhaphie, c’est précisément celle dont le voile est le plus court qui parle le mieux.

Se basant sur cette idée, fausse à mon avis, que le timbre nasonné de la voix dépend uniquement de la brièveté du voile, Passavant et Simon ont imaginé des opérations excessivement ingénieuses , pour rendre la netteté du langage aux personnes chez lesquelles la staphylorrhaphie et Turanoplastie n’avaient pas eu ce résultat. N’étant pas d’accord sur la cause du raccourcissement du voile, leurs procédés devaient différer. Nous allons décrire pour commencer ceux que mit en pratique l’habile chirurgien de Francfort.

Dans un mémoire traduit par M. Duplay et publié dans les Archives générales de médecine , Passavant exposa ses vues sur la vraie cause, selon lui, du nasonnement qui persiste après les restaurations du voile , et décrivit les moyens qu’il conseillait pour faire disparaître l’altération de la voix dans les fissures congénitales de la portion osseuse et membraneuse du palais1 2.

Passavant dit qu’il résulte de la brièveté du voile que pendant la phonation, l’air trouve en arrière de cet organe raccourci une issue du côté des fosses nasales , ce qui produit la voix nasonnée. Il faut donc fermer de ce côté la cavité buccale , afin de renvoyer dans la bouche le courant qui vient du larynx. Pour atteindre ce but, Passavant établit une barrière en réunissant le voile à la paroi pharyngienne postérieure; il fait ce qu’il appelle la staphylo-pharyngorrhaphie. Cette opération fut exécutée pour la seule et unique fois en 1862 sur une jeune fille

1 Gazette des hôpitaux, 24 décembre 1864.

2 Ueber die Beseitigung der nœselnden Sprache bei angeborenen Spalten des harten und weichen Gaumens. — Gaumensegel-Schlundnaht und Rücklagerung des Gaumensegels. Archiv. f. klin. Chir., Bd. VI. Hft. 2. — Archives générales de médecine, 1865, p. 65.

de dix-huit ans , qui avait subi avec succès l’urano-staphylorrhaphie pour une division congénitale ; la parole cependant était toujours défectueuse. Le chirurgien aviva le bord inférieur du voile et la partie correspondante du pharynx auquel la luette fut fixée par deux fils. Cette laborieuse opération , aussi fatigante pour celui qui la fait que pour le patient qui la subit , eut un résultat presque satisfaisant; le nasonnement n’avait pas disparu, mais le langage était meilleur1.

En supposant la réussite entière de ce procédé, le malade n’aurait guère à se féliciter du résultat. Je laisse de côté la question du nasonnement. Les conséquences, en effet, du succès complet de la réunion du voile au pharynx sont la perte du goût, celle de l’odorat , l’impossibilité absolue de prononcer les con-

1 Voici quelques détails sur cette opération. La jeune fille dont il s’agit était née avec une large fissure du voile et des parties supérieures de la voûte, difformité à laquelle il fut remédié par l’uranoplastie et par la staphylorrhaphie , alors que la malade était âgée de quatorze ans. Quatre ans plus tard, le désir vivement manifesté par la jeune fille d’être délivrée du nasonnement qui avait persisté, détermina M. Passavant à fixer le voile au pharynx. Une incision transversale fut faite à travers la totalité du voile du palais , incision qui permit de retourner la moitié inférieure du voile ainsi séparée , de telle sorte que sa face postérieure regardait en bas ; fixée par une érigne, cette partie fut avivée sur une largeur de plus de deux centimètres et sur une hauteur un peu moindre ; les parties latérales du voile furent laissées intactes. La muqueuse delà paroi postérieure du pharynx fut saisie avec une longue pince à griffes et l’on enlève avec un bistouri recourbé sur le plat un lambeau carré de cette muqueuse de deux centimètres de côté Les contractions des constricteurs rendirent difficile ce temps de l’opération, de même que le passage des fils; les surfaces saignantes bien abstergées furent réunies par deux points de suture qui restèrent six semaines en place. La plaie transversale du voile palatin diminua et se ferma peu après l’opération , comme cela se voit pour les incisions latérales de la staphylorrhaphie. Quelques semaines plus tard, un examen minutieux montra que la réunion avait bien eu lieu sur la partie moyenne du voile , tandis que sur les parties latérales il restait de chaque côté une étroite communication entre les portions buccale et nasale du pharynx. La rétraction cicatricielle, survenue dans la suite, fit que l’ouverture latérale gauche ne se fermait pas tout à fait pendant la contraction des élévateurs, et comme conséquence il resta quelques vestiges de nasonnement.

sonnes m et w, de respirer autrement que par la bouche et de se moucher. Cet essai, ces résultats possibles, n’engageront ni les opérateurs , ni les malades à réitérer l’application des idées de Passavant. Aussi nous allons voir que ce chirurgien imagina une opération plus logique, plus facile, et débarrassée en partie des inconvénients de la première.

En 1863, Passavant résolut, dans un cas analogue au précédent , de rapprocher le voile de la paroi postérieure du pharynx en glissant en arrière la cloison membraneuse après l’avoir détachée en avant de ses insertions h Pour atteindre ce but, il traça deux incisions latérales réunies en avant par une troisième transversale ; le voile circonscrit de la sorte , détaché des palatins, est glissé en arrière, puis fixé sur les côtés par des sutures aux parties molles saignantes entre lesquelles il a passé. Cette opération fut exécutée en octobre 1863 ; la solution de continuité qui restait en avant, et qu’une uranoplastie ultérieure aurait fermée, bouchée avec un fragment d’éponge, la voix avait, dit l’auteur, presqu’entièrement perdu son timbre nasonné.

Trois fois Passavant pratiqua, mais sans aucun succès, la réunion sur la ligne médiane des piliers postérieurs. Dans un cas la réunion se fit sur une étendue de demi-pouce , dans le second de trois quarts de pouce et dans le dernier d’un pouce ; ici le chirurgien fit en outre la section des glosso-staphylins. Jamais le résultat ne fut satisfaisant.

Cette opération n’est d’aucune utilité, dit Simon, car les piliers réunis ne permettent plus le mouvement d’ascension du voile; c’est aussi à ce motif que Passavant attribue l’insuccès de ce procédé.

Dans toutes ces tentatives, on le voit, c’est uniquement la recherche d’un moyen sûr d’obtenir l’occlusion de l’orifice postérieur des fosses nasales qui préoccupe l’opérateur. Et comme, d’après son opinion , c’est le voile qui doit fermer cette ouver-

1 C’est à tort que les chirurgiens français ont traduit « Rücklagerung» par «renversement en arrière; » le voile n’est pas renversé, mais placé, glissé, reporté en arrière.

ture, c’est aussi à reconstituer cet organe que s’attache surtout le savant chirurgien de Francfort. Appuyant cette théorie, M. Vemeuil citait deux faits qui semblaient la confirmer.

Dans la discussion qui eut lieu eii 1865 à la Société de chirurgie de Paris à propos de la staphylorrhaphie , M. Verneuil disait : pour que la phonation et la déglutition conservent leur intégrité, il faut que le bord inférieur du voile du palais puisse s’appliquer exactement contre la paroi pharyngienne postérieure; quelle que soit la cause qui gêne cette application exacte, la phonation et la déglutition sont troublées, et dès qu’on parvient artificiellement à rétablir ce contact , on rend à la voix sa netteté, à la déglutition sa complète intégrité1. Pour prouver sa manière de voir, M. Verneuil citait les deux faits suivants qu’il avait observés.

A la suite d’une angine, un individu ne pouvait prendre d’aliments liquides ou demi-liquides sans les voir passer dans les fosses nasales ; une contraction des piliers antérieurs, qui raidissaient le voile, mettait obstacle à l’application de son bord inférieur contre la paroi pharyngienne postérieure; aussitôt après la section des muscles sur une étendue de quatre à cinq millimètres, la déglutition était normale, mais la voix restait nasonnée. Ceci démontre l’utihté des glosso-staphylins, et l’importance qu’il y a à ce que la langue jouisse de tous ses mouvements, et que le sphincter qui ferme ou rétrécit l’isthme du gosier soit en état de fonctionner normalement, sans être tiraillé par des muscles rétractés ; mais il n’est pas permis de déduire de ce fait que l’altération du langage , les troubles de la déglutition fussent le résultat de la brièveté du voile palatin. — Le second cas est relatif à une jeune femme syphilitique atteinte d’ulcérations des amygdales, du voile et d’échancrure des piliers. La parole redevint nette dès que le voile put s’appliquer de nouveau contre le pharynx. Encore ici, je vois une lésion de l’appareil musculaire de la gorge, lésion qui vient entraver les mouvements néces-

Société de chirurgie, séance du 26 juillet 1865.

saires à la répartition physiologique des ondes sonores venant du larynx, ainsi qu’à l’articulation des mots.

Ce que le chirurgien a fait dans le but d’améliorer l’état de quelques malades , de les débarrasser d’une infirmité sérieuse et gênante, la maladie peut aussi le causer dans certains cas donnés. Après la publication du mémoire de Passavant parut un travail du docteur Hermann Paul, de Breslau1, dans lequel l'auteur rapportait quelques cas d’adhérence pathologique du voile non perforé à la paroi postérieure du pharynx. Les conclusions de ce mémoire sont en contradiction formelle avec la théorie de Passavant. Le docteur Paul cite dans son intéressante notice le fait que quatre personnes, chez lesquelles le bord libre du voile s’était réuni à la muqueuse pharyngienne à la suite d’ulcérations scrofuleuses ou syphilitiques , sans qu’il y eut la moindre solution de continuité du palais, présentaient une altération notable du timbre de la voix qui était nasonnée ; la déglutition se faisait en outre fort difficilement; le goût et l’odorat étaient modifiés et même anéantis. Trois de ces observations appartiennent à Hoppe, à Czermak, à Coulson; le quatrième malade avait été soigné par Paul. Ce sujet était atteint de division accidentelle complète du voile, avec adhérence de la luette au pharynx. Le chirurgien de Breslau coupa les adhérences et fit la staphylorrhaphie qui réussit ; mais la luette se souda de nouveau par granulations aux tissus dont elle avait été séparée, et reprit la place qu’elle venait de quitter; le résultat de l’opération fut, en définitive, une véritable stapliylo-pharyngorrhaphie ; le nasonnement persiste néanmoins au même degré qu’auparavant.

Le docteur Paul fait remarquer que les premiers troubles, qui surviennent après la formation d’adhérences entre le voile et le pharynx, sont des altérations plus ou moins graves de la netteté du langage. Il conclut que pour améliorer le timbre de la voix.

1 De l’adhérence du voile du palais à la paroi postérieure du pharynx à la suite d’ulcérations et de ses conséquences, Archiv. f. klin. Chir ., Bd. VII , p. 199. — Archives générales de médecine , 1865, p. 422, trad. par Ant. Verneuil.

on ne doit pas chercher à fixer en arrière le voile du palais, mais qu’il faut s’efforcer de le rendre plus large et plus mobile par des incisions latérales superficielles, et même au besoin en sectionnant à plusieurs reprises de part en part le voile, dont les vides se combleraient par granulation.

Ces précieuses observations condamnent la méthode et les procédés de Passavant.

Admettant aussi que le ratatinement du voile est Tunique cause du nasonnement; mais attribuant ce raccourcissement à la rétraction cicatricielle des parties molles du palais, Simon devait chercher à neutraliser l’action de la cicatrice médiane. Or celle-ci aura une influence d’autant plus fâcheuse, que les tissus divisés auront été réunis sur une longueur plus grande. Afin donc de diminuer l’étendue de la cicatrice libre , et pour maintenir en place les parties molles, Simon veut qu’on leur donne un point d’appui fixe et solide ; il propose de rapprocher et de réunir les bords osseux de la fissure. Ce chirurgien veut que l’écartement des os disparaisse entièrement, afin que le milieu souple du voile ne puisse s’enfoncer dans la solution de continuité. Ces idées furent mises en pratique une fois par son auteur , qui ne recueillit qu’un échec. Ce que nous avons dit à propos de l’occlusion ostéoplastique des divisions palatines trouve ici son application.

Je crois devoir reproduire ici les conclusions par lesquelles Simon termine son mémoire sur l’uranoplastie ; elles sont aussi intéressantes qu’instructives.

1° L'uranoplastie périostée est le premier pas important fait pour faciliter le retour d’un langage normal ; c’est le plus grand progrès opéré dans ce sens. Lorsque le voile est intact, le timbre de la voix n’aura rien de défectueux après l’opération. Dans les divisions congénitales, le langage gagne en netteté , si les parties qui servent à reconstituer le nouveau palais ne sont que légèrement atrophiées et surtout peu raccourcies. Dans tous les cas l’uranoplastie est toujours utile et rend possible d’ultérieures opérations.

2° A elle seule l’uranoplastie ne peut pas ramener un langage normal

lorsqu’il s’agit de malformations de naissance. Car même quand les deux moitiés du palais prises isolément sont chacune bien conformées, ainsi que dans les cas où les opérations ont le mieux réussi , la rétraction de la longue cicatrice est toujours assez considérable pour entretenir le nasonnement et pour rendre parfois le langage inintelligible; c’est du moins ce que j’ai observé, dit Simon, sur mes malades et sur ceux d’autres chirurgiens que j’ai eu l’occasion de voir.

3° La réunion de la luette à la paroi postérieure du pharynx et le glissement en arrière du voile, opérations qui pourront compléter une uranoplastie faite avec succès , sont bien conçues et se trouvent d’accord avec l’observation physiologique. La première (staphylo-pharyngorrhaphie) a été exécutée une fois avec bonheur et le résultat fut presque satisfaisant. Quant au glissement du voile en arrière , il faut attendre pour juger la valeur de ce procédé , car l’opéré est encore en traitement (1868). L’exécution de ces deux procédés doit gagner en précision , en simplicité (par exemple, par le choix d’instruments convenables), si l’on veut qu’ils deviennent d’une pratique générale. Le glissement du voile en arrière doit être préféré à la suture de la luette , car il atteint mieux le but cherché.

4° L’uranoplastie ostéoplastique qui réunit non-seulement les parties molles, mais aussi les os jusqu'à l’épine nasale postérieure, donnerait peut-être un résultat meilleur au point de vue de la pureté de la voix que Puranoplastie périostée. Quoi qu’il en soit, pratiquée une fois, elle ne réussit pas. Jusqu’à plus ample informé, cette opération ne peut être appliquée qu’aux adultes.

En somme, on voit que les opérations imaginées pour donner au nouveau voile une certaine longueur, et pour le rapprocher de la paroi postérieure du pharynx , n’ont rien eu de bien satisfaisant. C’est que la cause du nasonnement n’est pas si simple qu’on le croit généralement. Le timbre nasonné de la voix est la conséquence d’un ensemble de faits que nous allons examiner.

M. Trélat est, de tous les observateurs, celui qui s’est le plus rapproché de la vérité dans la question qui nous occupe. Ce chirurgien considère le succès complet de la staphylorrhaphie comme impossible, si la voûte palatine est diminuée d’étendue.

Dans un excellent rapport lu à la Société de chirurgie de Paris’, M. Trélat s’exprime ainsi : « La condition fondamentale du succès pour ce qui concerne le langage dépend de la lésion et de la déformation. Si la lésion comprend le voile du palais avec une assez grande partie de la voûte , le succès est impossible, parce que la voûte palatine est diminuée d’étendue , parce que les maxillaires supérieurs ne sont pas entièrement développés, et qu’on aura beau obtenir la suture du voile du palais , on ne refera jamais une voûte palatine normale. Le rétablissement de la voix est d’autant plus possible, que la fente du palais est plus exempte de complication de la voûte palatine. »

Il y a là beaucoup de vrai , mais l’auteur ne dit pas tout.

C’est de la conformation des cavités nasales et du nez, de celle de la partie supérieure du pharynx, que dépend, selon moi, le timbre normal ou vicieux de la voix. Ce que j’avance est facile à prouver1 2.

Dès que l’écoulement de l’air à travers les fosses nasales et par les narines est entravé, la voix est nasonnée. Le simple gonflement de la muqueuse dans un léger coryza, le plus petit polype, produisent cet effet. Si l’on parle en comprimant les narines, le nasonnement est proportionné au degré d’occlusion de ces orifices ; plus l’issue de l’air par les narines est gênée, plus le son est nasillard.

J’ai vu une petite fille âgée de quatre ans, fort bien constituée d’ailleurs , bien développée et d’une physionomie très régulière, qui avait une atrésie presque complète des narines , dans lesquelles ne pouvait pénétrer qu’un mince stylet détroussé; or elle parlait d’une façon tout à fait inintelligible quoique le voile et le palais fussent parfaitement conformés; les infirmières ne