II. — L'uretère est malade et septique

Le désir d'éviter les accidents, dont un uretère septique peut être le siège ou la cause, a fait travailler à l'infini l'ingéniosité des chirurgiens et des urologistes. Les uns espèrent trouver dans l’urétérectomie totale le moyen préventif idéal. D’autres s’acharnent à trailer de façon complexe le moignon urétéral conservé. Disons enfin que presque tous les auteurs ont changé leur opinion à ce sujet. ALBARRAN, ÎSRAEL, LrGueu furent

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d'abord partisans de l’urétérectomie totale au cours de la néphrectomie, mais bien limitées sont maintenant les indications qu'ils reconnaissent à cette intervention. D'autres ont suivi une évolution inverse.

Il nous semble, d’une manière générale, que les chirurgiens français sont partisans des interventions simples, des méthodes conservatrices, tandis que les opérateurs étrangers préfèrent les exérèses larges, les méthodes compliquées, peut-être parfois un peu étranges. Ne seraient-ce pas les premiers qui ont raison ?

Ces discussions ont eu lieu surtout à propos de la tuberculose rénale, et c'est d’elle principalement que nous nous OCCUperons.

ZuckerkANDL fut d'abord partisan de l’urétérectomie, mais, depuis cette époque, 1l l’a abandonnée.

LoeBker met à nu après ablation du rein le bassinet et l’uretère; sil ne trouve aucune partie de l’uretère qui soit saine, il fait une nouvelle incision comme pour aborder l'artère iliaque externe et il va chercher l’uretère. Il le lie en un point sain et le coupe. Tous les cas qu'il a ainsi traités guérirent sans fistule.

Giorpaxo est également partisan de l’ablation immédiate de l’uretère. Il trouve qu'il évite ainsi les fistules interminables.

ALESSANDRI et KAPSAMMER partagent cette manière de voir. .

L'urétérectomie a d’incontestables avantages : elle permet d’ôler ‘un conduit malade, elle évite l’évolution d’une urétérite post-opératoire.

Mais ses inconvénients sont non moins évidents :

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elle aggrave le pronostic opératoire immédiat; pas plus que la néphrectomie simple, la néphro-urétérectomie n'est une opération complètement aseptique — quelque précaution que l’on prenne, la section de l’uretère sera toujours un temps septique. Enfin, il difficile de faire une uréltérectomie absolument complète, si bien que certains ont préconisé la cystectomie partielle jointe à l'ablation de luretère. Mais Nicorics a montré la possibilité de fistules urineuses à la suite de la prolongation de l'intervention sur la vessie. Alors à quoi bon ôter même une partie de celle-ci?

Nous avons montré, en rapprochant de constatations cliniques des preuves anatomo-pathologiques, que l’'uretère tuberculeux s’oblitérait complètement en trois ans, en moyenne, et qu'il Se transformait en un long cordon cicatriciel, sans persistance de cavité à son intérieur. N'est-il pas logique de conclure qu'il est inutile d'ôter un organe dont l’évolution doit être telle que son ablation ne serait permise que si elle n’ajoutait aucune gravité à l'acte opératoire? Or l’urétéro-néphrectomie détermine un shock plus considérable que l’extirpation simple du rein. Elle entraine une anesthésie plus longue, dangereuse pour l'état du rein restant.

Il est du reste rassurant pour l'opérateur de savoir que l’uretère qu'il laisse ne deviendra ni un diverticule de la vessie ni le siège de cavités kystiques. A ceux qui objecteraient que cette oblitération absolue est trop tardive et que des accidents peuvent se produire d'ici là, on peut répondre que l’oblitération suppose comme phase prémonitoire l'amélioration de lPétat de la

muqueuse — la guérison de l’uretère. Les contractions urétérales permettent aux sécrétions urétérales de s'évacuer dans la vessie. Elles luttent, en même Lemps, contre le reflux vésical. de

Est-ce à dire qu'il ne faille jamais faire l’urétérectomie d'emblée? Notre expérience clinique ne nous permet que de poser la question. I semble qu'elle devra être faite dans les cas exceptionnels, où l’oblitération semblera impossible, trop tardive, ou gênée par une suppuration trop considérable.

Voyons ce que dit Albarran à ce sujet : «, Lorsque l’uretère, même très gros, est surtout épaissi par grossissement de ses parois et que, à la section, son calibre intérieur est peu considérable, j'agis comme à l’ordipaire; je ne touche pas à l’uretère, et mes malades guérissent sans fistule. ;

« Lorsque l’uretère est très gros, lorsque, à sa seclion, sa cavité est très élargie, alors, mais alors seulement, je crois qu'on doit pratiquer, séance tenante, l’urétérectomie aussi complète que possible. Chez trois de mes néphrectomisés pour tuberculose rénale, j'ai vu les uretères élargis donner lieu à des fistules laissant couler de l'urine par la plaie lombaire. »

Notre maître, le professeur LEGuEu, après avoir systématiquement ôté l’uretère au cours des néphrectomies, a depuis 15 ans complètement abandonné cette manière de faire. Jamais ses opérés n’ont présenté de fistule lombaire persistante, et jamais il n’a subi la nécessité de faire une urétérectomie secondaire. Aussi, il semble légitime de, conserver l'urelère, et de. compter sur le

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temps, pour que son obltéralion complète se produise. Mais avant que celle-ci se réalise, il faut éviter,que la tranche de section de lurelère puisse inoculer les lissus ambiants. Différents procédés tendent à réaliser ce but. Condamner l'urétérectomie Lolale, ce n'est pas interdire lablalion partielle de luretère, dans la mesure où celle-ci n exige pas un agrandissement de la plaie. Le professeur. LEGUEU coupe toujours lFuretère aussi bas que possible. Cette manière d'agir est d'autant plus favorable que ce sont généralement les portions les plus élevées de l'uretère qui présentent les lésions tuberculeuses les plus intenses. Elle aurait moins d'utilité, si lurétéro-pyélonéphrite était due à une infection ascendante.

Il y a de nombreuses manières de traiter le moignon

urétéral au cours de la néphrectomie.

1° Fixation de l'uretère à la plaie lombaire. — Elle fut d'abord pratiquée par HARTMANN, GaLLANT; elle présente un avantage incontestable, c'est de faciliter, si cela est nécessaire, l’ablation secondaire de l’uretère, mais elle expose aux fistules interminables.

Cependant GALLANT a imaginé un procédé qui laisse l’uretère sous la peau et permet à celle-ci de se fermer au-dessus du moignon urétéral. Voici la technique qu’il conseille : « On libère le rein, on lie les vaisseaux, on isole l'uretère. On coupe celui-ci à un pouce au-dessous de sa jonction avec le rein, on le thermocautérise. On ne lie pas l’uretère, mais on le fixe à l’aponévrose lombaire. On place un drain dans sa cavité. Quand la décharge de pus s'arrête, la plaie est prête à se fermer

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au-dessus de ce petit orifice el à lenfouir. Mais si du pus où du mucus se réaccumule, une simple incision permet de libérer le pus et le drainage peut être établi

de nouveau. »

ScnEDE, dit GALLANT, a pratiqué, dans 22 cas, la fixation de l'uretère à la paroi et, sur 16 malades revus, pas un seul n'avait de fistule persistante. Cette méthode est surtout nécessaire, selon SGnEDE, quand il ya un rétrécissement bas placé de l’uretère.

Cette fixation de l'uretère à l'angle inférieur de la plaie lombaire aurait peut-être, dans ‘certains’ cas, quelques inconvénients. Du moins, une observation de Paur DecBer montre qu'un malade chez qui il avait utilisé ce procédé présenta, les jours qui suivirent l'opération, des envies incessantes d’uriner sans que cependant l'urine devint trouble comme dans la cystite. Les accidents cessèrent après la libération de l’uretère, et l’auteur pense que les troubles vésicaux étaient réflexes et étaient dus au tiraillement du conduit.

2 Le traitement de l'uretère par le curettage, la chaleur: et l'électricité. é

Le procédé le plus simple consiste à sectionner l’uretère entre deux pinces au thermocautère. IsrAtL détruisait la muqueuse du moignon sur une longueur d'un ou plusieurs centimètres. Sckpe gratte à la curette la muqueuse et la thermocautérise ensuite. Le curettage présente l'inconvénient de disséminer les

germes, tandis que le thermocautère détruit progressi-