CHAPITRE IV

Pathologie.

L’uretère bifide ne constitue pas à proprement parler une maladie. C’est une simple anomalie, qui peut être, et qui est souvent bien tolérée par l'individu, ainsi que le prouvent les nombreux cas où il reste une trouvaille d’autopsie. Cependant, comme luretère normal et plus souvent que lui, nous le verrons, il peut être malade ; par les anomalies qu'il entraîne avec lui, il peut être la cause de troubles pathologiques. Enfin, par le retentissement qu’il a sur le rein, il donne aux lésions de cet organe une symptomatologie spéciale, en faisant évoluer dans un sens particulier le processus pathologique.

Il est bien évident que, bifide ou simple, l’uretère atteint d’une affection aiguë ou chronique se comportera de la même façon, et rien dans les symptômes ne nous fera soupçonner une anomalie. Le traitement médical institué fera tout rentrer dans l’ordre.

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Mais il est un fait de portée générale, c’est que les organes anormaux sont très souvent malades. « Ils constituent, dit Maubourguet, un point d’appel indéniable pour l’éclosion de complications de différents ordres. » L’uretère bifide, par le seul fait qu’il est anormal, porte donc en lui une prédisposition aux troubles morbides. C’est ce qui explique le nombre des interventions sur le rein, au cours desquelles le chirurgien a trouvé un dédoublement partiel de l’uretère. La maladie n’aurait-elle pas existé, si la disposition avait été normale ? Question bien difficile à résoudre, évidemment, mais qui laisse sous-entendue la possibilité d’une affirmation et qui indique, en tout cas, qu’er présence d’une affection de ces deux organes, rein et uretère, il faut toujours songer à la duplicité incomplète de ce dernier conduit.

Nous signalerons tout de suite, pour n'avoir pas à y revenir, une lésion du rein que nous indique Pousson et qui est en rapport avec l’anomalie artérielle, conséquence de l’anomalie urétérale. Nous savons que ‘la terminalité est un caractère des artères rénales ; il se peut que; par suite de la disposition ou du nombre anormal de ces vaisseaux, certaines parties du rein aient un apport sanguin insuffisant. Les lésions qui vont se développer dans un territoire bien déterminé vont être des lésions de néphrite subaiguë hémorragique. Ce cas est intéressant à connaître, pour le traitement assez particulier qu’il comporte.

Nous ellons maintenant étudier la pathologie de l’uretère bifide dans les trois grandes affections rénourétérales : l’hydronéphrose, la tuberculose du rein et la lithiase rénale.

Hydronéphrose.

L'uretère bifide, avons-nous dit, a une prédisposition particulière à la maladie : c’est pourquoi, nous dirons qu’il est une cause fréquente d’hydronéphroseé. Ce canal, en effet, peut facilement devenir le siège d’une inflammation chronique et la muqueuse réagissant contre l'infection, va s’épaissir par endroits et provoquer, par suite, des rétrécissements ; ceux-ci vont peu à peu devenir plus étroits, le bassinet situé en amont va se dilater et l’hydronéphrose sera constituée. L'augmentation de volume du bassinet peut être telle qu’elle refoule à la périphérie le parenchyme rénal correspondant, jusqu’à le réduire à l’état de simple coque. Mais, bien souvent aussi, il n'existe qu’une faible dilatation, surtout lorsque l’hydronéphrose est localisée au bassinet supérieur.

I1 ne semble pas, d’après les diverses statistiques, que l’hydronéphrose ait une affinité particulière pour l’un ou pour l’autre des bassinets : ils sont le siège de cette affection, tous deux avec une fréquence à peu près égale.

L’uretère ne participe pas toujours à la dilatation du bassinet ; mais quand il y participe, ce n’est, dans la grande majorité des cas, que de l’uretère supérieur qu’il s’agit, et cette augmentation de volume cesse au niveau de sa réunion avec l’uretère inférieur. Le rein, mise à part la poche hydronéphrotique, n’aug- mente généraiement pas de volume.

Nous ne trouvons, pour dépister la bifidité de l’uretère, aucuns signes spéciaux dans les symptômes de cette affection Crises douloureuses, tuméfaction de la région rénale, etc.., rien qui ne soit bien classique pour une hydronéphrose, mais rien non plus qui ne soit bien caractéristique d’une bifidité urétérale. Nous verrons que, pour cela, comme pour tout le reste, c’est l'interprétation des résultats des recherches biologiques ou les examens spéciaux, qui permettront de poser le diagnostic.

C’est parce que l’anomalie de l’uretère était la cause favorisante de la production de l’hydronéphrose, que nous avons considéré cette maladie comme une des conséquences de la bifidité. Mais il est des cas où celle-ci a une action plus directe ou plus palpable.

Nous savons qu’il est presque de règle de voir une malformation vasculaire accompagner celle de l’uretère. Les artères, en particulier, peuvent suivre un trajet atypique et passer en avant ou en arrière du conduit urétéral ; ces vaisseaux pourront, sitôt la naïssance, provoquer une compression urétérale, amener, par suite, une hydronéphrose qui aura le caractère d’une hydronéphrose intermittente ou ouverte. « L’artère anormale comprime l’uretère à chaque systole, provoque un processus irritatif de moyenne intensité, au point auquel le vaisseau croise le conduit ; il s’ensuivra tôt ou tard un processus inflammatoire, c’està-dire une urétérite ou une péri-urétérite qui aura pour conséquence de transformer une hydronéphrose ouverte en une hydronéphrose fermée. »

On ne peut évidemment pas soutenir que la com-

pression artérielle soit, le plus souvent, le facteur étiologique primitif ; mais il est certain que cette compression intervient, dans certains cas, comme cause adjuvante du processus d’irritation.

Enfin, nous ne ferons que signaler la production d'une hydronéphrose par coudure d’une des branches de l’uretère sur un vaisseau aberrant ; il ne nous semble pas, en effet, que ce soit là une cause bien fré-

quente.

Tuberculose rénale.

Ici, peut-être, plus que dans tous les autres états pathologiques, il est important de connaître la topographie rénale des lésions bacillaires. Ce qui donne, en effet, de l’intérêt à cette localisation, toujours très grave, de la tuberculose, c’est le pronostic différent qu’elle comperte, grâce aux possibilités chirurgicales qu'elle nous laisse.

De toutes les observations de tuberculose d’un rein à uretère bifide, il se dégage ce fait : que le cathétérisme de chaque branche de l’uretère donne une urine différente, au point de vue chimique, et surtout au point de vue biologique ou microbien. « Au point de vue fonctionnel, nous dit Villar, le rein correspondant à chaque uretère pourra être considéré comme double. À l'indépendance des deux conduits excréteurs viendra <’ajouter, physiologiquement, l'indépendance

des deux territoires sécréteurs. »

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Si on pratique une néphrectomie totale, l'examen de la pièce va nous confirmer le résultat des analyses d’urine, en montrant la localisation exclusive des lésions à un territoire rénal. D’où il résulte que, pathologiquement, les deux parties du rein sont nettement séparées l’une de l’autre, sans aucun retentissement réciproque des lésions; il est toujours possible, par le cathétérisme, d’avoir de l’urine saine dans un rein tuberculeux, si l’on passe par la branche urétérale, qui correspond à la partie saine de l’organe.

Nous reproduisons ici l’observation de M. le Professeur agrégé Thévenot, qui illustre bien cette forme (observation communiquée à la Société italienne d'Urologie, avril 1924).