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dans l'intestin Mais, indépendamment de ces opérations spéciales, il est beaucoup d’autres cas où cette duplicité des uretères peut prendre une importance assez grande : dans une néphrotomie, c’est la possibilité de deux trajets offerts à un cathétérisme rétrograde ; dans une réphrectomie, c’est la nécessité de faire un double pédicule urétéro-vasculaire ; enfin, dans les opérations qui comportent un temps pelvien, comme les cancers de l’utérus, ce peut être l’envahissement ou l’adhérence de deux uretères au Feu d’un.

Nous expliquant pourquoi la néphrectomie partielle n’a pas été employée plus tôt, Legueu dit qu’il faudrait “pouvoir reconnaître à l’avance la localisation partielle d’un rein à deux uretères. « Ainsi, au fond, continuet-il, la difficulté se résume en une question de diagnotic. Or, ni la cystoscopie, ni le cathétérisme de l’uretère ne suffisent à donner tous les éléments du problème. Toutes ces notions qui manquent : le territoire de l’uretère supplémentaire, le niveau de sa division, ses relations avec l’autre, son acheminement vers la partie supérieure ou inférieure du rein, seule la pyélographie nous les donne en même temps que la dimension des uretères et la répartition, la forme, le nombre, les dimensions des bassinets. »

Par elle-même, la cystoscopie ne nous renseignant que sur l’intérieur du globe vésical, est insuffisante à nous révéler la bifurcation urétérale en dehors de la vessie. On ne peut donc se baser sur elle ; mais le fait que l'examen endo-vésical ne nous a montré qu’un orifice vésical ne doit pas nous faire conclure à l’absence de bifurcation.

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Dans une observation de Tschudy (Centrablatt f. Schweiz, Aerts., 1902), on trouve la phrase suivante : € On n'avait jamais pensé à l’uretère double, parce qu'il n’y avait qu'une embouchure vésicale unique. »

Il ne faut pas qu’actuellement ce soit là une cause d'erreur ; nous avons, d’ailleurs, pour confirmer nos soupçons, d’autres auxiliaires, et d’abord le cathétérisme urétéral qui, par les indications qu’il va nous donner, nous guidera dans la voie du diagnostic.

L'observation de M. le Professeur agrégé Thévenot nous montre bien les différentes étapes par lesquelles il a fallu passer pour arriver au diagnostic. L'examen clinique du malade nous donnait des notions qu’il était nécessaire d'interpréter ; on trouvait, en effet, une urine totale qui tuberculisait le cobaye, alors que les urines de chaque rein séparées par le cathétérisme, étaient amicrobiennes ; d’autre part, l’urée et les chlorures, diminués d’un côté, indiquaient nettement une insuffisance fonctionnelle du rein correspondant. Enfin, l'épreuve de l'eau injectée dans l’uretère par la vessie et qui ne ressortait pas par la plaie, établissait bien qu’il n’y avait entre eux aucune communication ; c’est par déduction, avec le faisceau dé ces renseignements, que le diagnostic put être posé : uretère bifide et rein tuberculeux, la sonde pénétrant toujours dans la branche saine de luretère.

La même chose peut se produire dans la pyonéphrose : la sonde cathétérisant la branche urétérale qui n’est pas malade, va ramener de l’urine claire, alors que Jurine totale est purulente. C’est une indi-

cation qui ne doit pas être négligée et qui doit immédiatement mettre sur la voie d’une bifidité de l’uretère. Franco nous conseille, dans ce cas, pour avoir un résultat complet, de n’enfoncer que très peu loin la sonde, de façon qu’elle reste au-dessous de la bifurcation du conduit : elle recueillerait ainsi l’urine totale du rein. Cette précaution est évidemment très sage, mais ne saurait suffire à tous les cas. Nous savons que, dans certaines conditions, la division urétérale a lieu dans la paroi même de la vessie ; et, quoi que l’on puisse faire, il est probable que la sonde, si peu engagée qu’elle soit, ne cathétérise qu’une branche. Le diagnostic devient alors plus compliqué et c'est justement par le groupement de ces caractères paradoxaux qu’il pourra être soupçonné.

Terminant l’observation d’un malade opéré et chez qui on trouva un uretère dédoublé, Marion écrivait : « Avant l'opération, y avait-il un moyen de soupçonner cette lésion ? Le cathétérisme urétéral, pratiqué de ce côté, donnait une urine sensiblement égale à celle du côté opposé et elle contenait une plus grande

uantité d’urée. Sur ce seul point, il y avait lieu de se défier, et puisque la clinique permettait ici d’affirmer que le rein droit était suppuré à la fois et distendu, il fallait se demander pourquoi ce résultat du cathétérisme urétéral. »

Mais il est encore un moyen de faire, comme Wuif, le diagnostic de la bifidité : c’est par le cathétérisme de l’uretère à différentes hauteurs. Il est certain que si la sonde introduite dans le bassinet nous donne une urine claire, et que, la retirant lentement, elle

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nous amène, à un moment donné, une urine trouble, l'hésitation n'est guère permise, surtout si le fait se renouvelle à plusieurs examens.

En somme, nous dirons avec Jeanneney qu’il est bon de savoir « qu’un orifice vésical unique répond parfois à deux uretères ; le cathéter égaré dans une des branches de l’Y peut donner la sensation illusoire de fausse route ou bien encore, la sonde poussée jusqu’au bassinet, ne recueillera les urines que d’une moitié du rein et, par conséquent, donnera des renseignements inexacts sur la valeur fonctionnelle de l’organe ». Enfin, il faut signaler la possibilité pour la sonde de s'engager alternativement dans l’une et l’autre des branches urétérales, de telle façon qu’à deux ou trois examens successifs, on a des résultats discordants. Nous voyons donc que c’est par les caractères contradictoires des recherches biologiques entre elles, ou avec la clinique, que nous devons soupçonner l’anomalie.

Celle-ci, d’ailleurs, peut être autre chose qu’un uretère bifide et il est deux dispositions anormales, avec lesquelles il faut faire le diagnostic différentiel : ce sont l’uretère double et le rein unique à deux uretères. Leur importance diagnostique est d’ailleurs très inégale, par suite de la conduite opératoire toute différente qu’elle nécessite. L’uretère double, évidemment, la cystoscopie nous donnera les renseignements nécessaires pour le découvrir. Mais encore faut-il bien la faire et savoir que l’orifice surnuméraire peut être petit et très difficile à trouver ; d’autant plus qu'il s’agit souvent d’une vessie enflammée, dans laquelle

les lésions de cystite masquent cet orifice. En tout cas, si le cathétérisme du rein cliniquement malade nous donne une urine saine, du moins cette urine sera toujours semblable à elle-même, puisque la sonde n'ira que dans un uretère ; et nous n’aurons pas ces alternatives d’urines troubles ‘et d’urines claires, comme dans la bifidité urétérale.

| Beaucoup plus intéressante est la question du rein unique à deux uretères. L’un des uretères peut passer du côté opposé et venir s’aboucher au point normal, de telle sorte que l’aspect du triangle de Lieutaud n’est pas modifié. Plusieurs alternatives sont alors possibles. On peut, se fiant sur le cathétérisme, intervenir sur un rein qui n'existe pas. Et encore, l’erreur n’estelle pas d’une importance capitale. Mais si, dans ce cas, on intervient du côté où se trouve le rein, sans avoir porté le diagnostic de rein unique, il va se produire le fait suivant : en présence d’un rein à deux uretères, et par suite de l’aspect normal du trigone vésical, le chirurgien pensera à un rein à uretère bifide. On voi les conséquences fatales d’une néphrectomie dans ce cas-là. Aussi, doit-on toujours s'assurer de la présence des deux reins, avant toute intervention et au cours de celle-ci ; dans le doute, il est de toute prudence de se contenter d’une néphrotomie. C’est par le cathétérisme sur sonde opaque que se fera le diagnostic : on verra, en effet, qu’un des uretères traverse la ligne médiane pour rejoindre le rein opposé.

Il est une méthode d'examen récente, qui nous permet de confirmer le diagnostic, sinon, dans certains