CHAPITRE III

Aperçu anatomique. j

S'il est vrai qu’au point de vue purement descriptif, on ait peu de chose à ajouter actuellement, à tout ce qui a cté écrit sur l’anatomie de l’uretère bifide, il n’est pourtant point inutile de faire remarquer qu’avec l’aide de la physiologie et Ie secours de la clinique, on a pu mettre au point certaines dispositions particulières, et acquérir ainsi des notions nouvelles qui sont loin d’avoir un intérêt purement spéculatif. Parmi les troubles pathologiques, il en est qui, déconcertants de prime abord, trouveront une explication logique dans l’existence de la bifidité uretérale et dans les modifications qu’entraîne celle-ci dans le parenchyme du rein. Et combien de fois le chirurgien ne sera-t-il pas amené à tirer parti de cette disposition particulière !

« Le clinicien, dit Delmas, qui veut explorer les uretères ou les reins par le cathétérisme uretéral, ne peut suivre que la voie endovésicale, s’il

laisse le bistouri de côté. » Dans notre description anatomique, c’est cette voie que nous suivrons nousmêmes, parce que plus clinique, et nous prendrons comme point de départ un des angles postérieurs du trigone de Lieutaud, point d’abouchement normal de l'extrémité inférieure du conduit urétéral.

C’est aussi à cette même place que vient s’ouvrir la branche collectrice de l’uretère bifide, et, dans aucun cas, cet orifice ne semble présenter une particularité spéciale; peut-être, parfois, serait-il sensiblement plus gros, mais ce n’est là qu’une notion bien relative, et l’on sait d’ailleurs, depuis Spaletta, que « l’uretère qui résulte de la fusion des deux branches précédentes est égal, comme calibre, à un seul des deux uretères et ne représente pas leur somme ».

Une fois franchi cet orifice, nous nous trouvons d’ordinaire en présence du conduit urétéral, qui traverse la paroi vésicale, débouche à la partie externe, et, à partir de ce moment, sur une hauteur plus ou moins grande, se bifurque en deux conduits gagnant le rein chacun séparément. Les points où s'opère ce dédoublement sont variables, mais il est possible, si l’on compare entre elles les diverses statistiques, d’établir sa fréquence relative selon chaque niveau.

Il semble hors de doute que si Spaletta n’a jamais vu les uretères se réunir à une distance de la vessie plus grande que dix centimètres, c’est que probablement il ne disposait alors que d’un nombre restreint d'observations ; nous savons, en effet, actuellement, que la division est possible à tous les niveaux. Il n’en est pas moins bien établi que la division basse est la

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plus fréquente et qu’à mesure qu’on se rapproche . du rein, la bifurcation devient plus rare. Nous pouvons admettre, comme type, la statistique de Papin: qui, sur 51 uretères bifides, nous signale 13 cas de bifurcation haute, 22 cas de bifurcation basse et 16 cas de bifurcation moyenne. Mais, parmi les points où peut s’opérer la bifurcation basse, il en est un qui est particulièrement intéressant, pour les difficultés de diagnostic qu’il peut susciter : c’est la division dans l’épaisseur même de la paroi de la vessie. On trouve alors, derrière l’orifice vésical, les deux canaux partant, chacun dans un sens diffèrent, et sortant de la vessie complètement distincts. Nous en rapportons un cas (Observation IN).

Quel que soit le niveau auquel il se produise, le dédoublement une fois opéré, les deux uretères, étroitement unis par une gaine celluleuse, se dirigent vers le rein. Les rapports que présentent entre eux ces deux canaux, pendant leur trajet, peuvent varier, mais seulement, semble-t-il, suivant la hauteur de la division. Nous appellerons, dans notre description, uretère supérieur, celui qui aboutit au bassinet répondant à la moitié supérieure du rein.

Voici donc ce qui se passe généralement. Dans le plus grand nombre de cas, la duplicité prenant naissance près de la vessie, l’uretère supérieur part du bord interne de l’uretère inférieur, passe rapidement devant lui, gagne son bord externe et, dans un trajet en spirale, se retrouve au niveau du rein, à nouveau interne et postérieur. Il faut signaler que, dans le croisement iuxta-vésical, l’uretère supérieur passe quelquefois en arrière de l’inférieur, disposition regardée même comme plus fréquente par certains auteurs.