ROUES
Conclusions
— Au point de vue anatomique, nous avons vu qu'il convient d'établir une distinction absolue entre l’uretère de la nullipare et l’uretère de la femme qui a eu des grossesses.
—— Au point de vue clinique, il existe un uretère posi-gravidique — Tantôt simple déformation radiologique n’ayant une va-
leur indicatrice ;
__ tantôt véritable dilatation chronique qui ne peut être révélée que par un examen spécial. En cas de pyélonéphrite ancienne, elle crée une source de complications postopératoires à ne pas négliger.
L'accord général n’est point fait sur la pathogénie des troubles urétéraux observés pendant et après la grossesse. Certains s’opposent à la notion de compression mécanique.
En Allemagne, HENKEL en fait un trouble de l’innervation urétérale pouvant aboutir à une paralysie de l’uretère avec béance de l’orifice inférieur et secondairement constitution d’une lésion organique. La cause de ce trouble nerveux fonctionnel est l’intoxication gravidique elle-même. HENKEL rapproche la dilatation gravidique de la légère dilatation observée par beaucoup au cours de la menstruation et en fait un trouble d’origine fonctionnelle.
En Allemagne O Saïrz a observé chez 63 % des femmes examinées au cours de la menstruation, de très légers troubles de l'évacuation, et une légère stase pyélo-uretérale. Il y trouve même l’explication clinique des douleurs lombaires de la période menstruelle. Nous avons vu que cette hypothèse peut se justifier par l'anatomie même, mais qu’elle ne pourra jamais être prouvée. Du point de vue pathogénique il en fait un phénomène d’inhibition des nerfs de l’appareil excréteur par les produits hormonaux.
Récemment STŒKEL, GIAVOTrO et RAFFO, DE BEAUFOND, BIANCANI et Eugénie GROSSU-STREJA, ont défendu une théorie mitle quant aux dilatations gravidiques
Le RSTS ES
CAS d A 4 J f 's :
— dynamique : en ce sens que la stase du début de la grosses- 1 | “+ se serait due au déséquilibre hormonal a v4 | — mécanique : à partir du cinquième mois. 548 Pour Eugénie GROSSU-STREJA (thèse), pour HORTOLOMEI, 21 2 pour GEORGESCU, les substances hormonales exerceraient une We: action parésiante: « La compression utérine qu’aggrave l’hypo- dr: tonie gravidique est l'obstacle mécanique qui vient s’ajouter 3] d s É 42 : aux troubles dynamiques ». & B:
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IV. — L'URETERE AU COURS DE L'EVOLUTION DES TUMEURS BENIGNES DE L'UTERUS ET DES ANNEXES
L'URETERE AU COURS DE L'EVOLUTION DES FIBROMES UTERINS
Il faut distinguer trois cas :
— l'utérus fibromateux banal,
— le très gros fibrome,
— et le fibrome développé irrégulièrement ; soit aux dépens de la face latérale de l’isthme, ou du col, soit enclavé dans le ligament large.
Dans le cas d’utérus fibromateux de moyen volume, l’influence sur l’uretère est rarement constatée. S'il est fréquent que les malades atteintes de fibromes consultent pour de la pollakiurie ou de la dysurie, il s’agit à proprement parler de phénomènes vésicaux et non urétéraux. L’utérus fibreux de moyen volume ne commencera à agir sur l’uretère que s’il prend une position anormale par son poids et se place par exemple en rétroversion. Nous verrons ce cas à l’étude des vices de position de l’utérus, Si M. CHEvAssU riotait en 1914 qu’il existait dans la litléralure une cinquantaine d’observations, où l’uretère avait été trouvé dilaté dans des fibromes, il notait déjà qu’il s’agissait de « fibromes volumineux ou mal placés ». Personnellement, dans notre bibliographie portant sur les 20 dernières années, nous n’en avons pas relevé une seule observation. On a publié des cas de sténose après fibro-
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mes irradiés, mais le mécanisme est tout différent, nous y viendrons plus loin. Cette pénurie d'observations récentes tient sans doute à ce que les fibromes sont opérés plus précocément maintenant qu'avant la guerre.
Dans les gros fibromes, la compression uretérale est plus fréquente et plus compréhensible. Il en existe des exemples trouvés surtout dans les observations de lésions de luretère au cours d’hystérectomies difficiles. Nous n'avons d’ailleurs pas trouvé une seule observation pré-opératoire. sauf une personnelle dont nous montrons le cliché.
Mme Ri.. Antoinette, 44 ans, consulte pour métrorragies et douleurs lombaires.
Au toucher : utérus augmenté de volume comme deux gros poings, surtout aux dépens du côté droit. Consistance fibreuse avec auelques besselures. Tumeur assez mobile. Col normal.
Une U.P.R. est pratiquée à l’hôpital Cochin.
Résultat: à gauche: image urétérale normale ; à droite: dilatation du bassinet à type d’hydronéphrose, calibre normal au niveau du col de luretère. Uretère lombaire très dilaté, fusiforme jusqu’au promontoire, où l’uretère devient très peu visible jusqu’à la sonde bouchon.
Pour ces gros fibromes il y a lieu de comparer le mécanisme de la dilatation à celui que nous avons étudié dans la grossesse. Et en particulier plutôt que la simple compression, le mécanisme décrit par BAR et CATHALA de « liraillement sur la surface de la tumeur », entraînant un « étirement » de luretère avec « aplatissement », nous paraît le plus adapté. S'il en est ainsi, à l’hystérectomie succèdera aussi le phénomène de retour à la normale observé dans l’involution de l’uretère gravidique.
Rappelons la vieillé observation de TUFFIER et DELORE < malade entrée à l'hôpital en état d’anurie aiguë et porteuse d’un gros fibrome, L’hystérectomie la guérit de son anurie ».
Indépendamment de la masse tumorale, allongeant le conduit qui la contourne, et comparable à la surface lisse et arrondie de l’utérus gravide, l'utérus fibromateux peut « pous-
Fi. 6
Image de compression.
Chez une nullipare porteuse d’un gros fibrome développé à droite.
surtout
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ser des prolongements offensifs, susceptibles de se mouler, de se coincer dans la cavité pelvienne >» (CHEVASSU).
Pour ce qui est des fibromes enclavés dans le ligament large, ou même des fibromes présentant une grosse bosselure latéralisée du niveau de l’isthme ou du col, le comportement de l’uretère est cette fois beaucoup plus important à étudier. C’est le cas de toutes les tumeurs du ligament large et nous le verrons à propos des kystes. En plus du danger de compression, avec les conséquences qu’il entraine sur la valeur du rein sus-jacent, le gros danger est aussi et surtout opératoire.
Anatomiquement la position de l’uretère, par rapport à la tumeur, est variable. Il a été vu refoulé soit en arrière, soit en avant, soit insinué dans une gouttière que lui forme la tumeur, soit dans un véritable canal. LENORMAND et LEiBo-
VICI citent un cas où l’uretère était coincé entre deux lobes de
la même tumeur. À leur avis, alors que dans les kystes du parovaire l’uretère passe en arrière, il passe plus souvent en avant dans les fibromes.
La découverte première de l’uretère est le temps essentiel dans ces cas, de façon à le disséquer s’il y a lieu. Nous y reviendrons au chapitre des lésions opératoires. Constatons seulement que c’est une des lésions gynécologiques les plus dangereuses pour l’uretère.
Conclusions
Au cours de l’évolution des fibromes, l’uretère est le plus souvent indemne. Mais des lésions uretérales peuvent néanmoins exister : parfois nettes (gros fibrome, fibrome enclavé), presque toujours latentes. Qu’en conclure du point de vue pratique ?
EN L’ABSENCE DE SIGNES URINAIRES, il est rationnel de se défier pourtant de ce côté avant une intervention pour fibrome. La préparation du malade contre l'infection à colibacilles (pyé-
lonéphrite, uretéro-pyélite ou même péritonite à colibacilles) est aussi importante que la vaccination pré-opératoire antistreptococcique,. ou les antiseptiques pulmonaires qu’on a coutume de lui administrer.
EN PRÉSENCE DE SIGNES URINAIRES, l’exploration complète devient nécessaire : cystoscopie, cathétérisme et si nécessaire U. P. R. L’examen du fonctionnement pourra réveler une déficience d’un côté. .
Il est évident que ce n’est pas là un moyen de traitement. C’est un complément d'examen, qui permettra de pratiquer une intervention en connaissant d’avance l’existence du point faible, le côté d’où viendra la complication, et le moyen d’y parer justement.
OBSERVATION (A. PELLÉ. — Résumée)
Mme C..., 42 ans, entre pour symptômes de cystite et douleur du rein droit.
Il y a trois semaines crises douloureuses avec pollakiurie, dysurie et pyurie. a
A l’examen : rein droit douloureux et augmentation de volume ; Au toucher : col légèrement entr’ouvert, corps en rétroversion et rétroflexion fixée.
Dans le cul-de-sac droit, masse dure et irrégulière.
Diagnostic : fibrôme.
Azotémie : 0,32.
Cystoscopie : vessie normale, cathétérisme bilatérale facile.
La malade quitte le service. Elle revient un an après, parce que des crises douloureuses de la région lombaire droite la forcent à cesser son travail.
U. P. R. — Double rétrécissement de l’uretère pelvien, l’un au niveau d. s., l’autre au niveau du ligament large. Entre les deux une zône légèrement dilatée. Au-dessus d’eux, fuseau lombaire, coudure en siphon, hydronéphrose et rein ptosé.
On trouve donc là associées toutes les déformations qu’entraîne au niveau des voies urinaires supérieures un rétrécissement bas situé de l’uretère.
Cystoscopie : Ejaculations sanglantes à droite. Sonde 14 bute à 4 cm. et l’on ne franchit le rétrécissement qu'avec des filiformes.
Séparation : Valeur fonctionnelle à peu près identique des deux reirs.
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