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a ont

Une des observations les plus intéressantes est à coup sûr le cas publié par LEFÈVRE et BLANC, de Bordeaux.

« Dilatation aiguë de l’uretère consécutive à un abcès circonscrit de la base du ligament large.

Au cours de l'intervention, l’uretère gauche est vu par les opérateurs, considérablement distendu. Or la malade étant guérie, on pratique six semaines après l'intervention une urographie intra-veineuse qui montre une image d’uretère normal ».

Les auteurs interprètent ce cas comme une dilatation aiguë paralytique, par névrite toxique du système nervéux uretéral. C’est à notre avis une lésion du plus haut intérêt, puisqu'il s’agit d’une lésion d’ordre dynamique, au cours d’une affection aiguë. Insistons sur le fait que cette lésion très marquée, n’a néanmoins été découverte que par hasard au cours de l’intervention gynécologique.

Le caractère régressif de ces sortes de lésion est assez net si l’on pratique des radiographies successives. Nous présentons des clichés du Pavillon Albarran, de Cochin, sur lesquels la régression peut se suivre d’un cliché à l’autre sur la partie supérieure de l’uretère pelvien.

A l’opposé de ces lésions aiguës, régressives de nature vraisemblablement dynamique, une pareille lésion du paramètre pourra entraîner à distance tardivement un syndrome de sténose uretérale. El consécutivement à la suppuration, le tissu cellulaire pourra former un bloc fibreux d’abord élastique puis de plus en plus dur, dans lequel l’uretère sera progressivement serré.

Cliniquement sera réalisé une hydronéphrose progressive avec diminution fonctionnelle du rein correspondant, ou encore une atrophie rénale progressive absolument silencieuse.

Quels sont les caractères de ces rétrécissements d’après les données du cathétérisme ?

Ils sont parfois infranchissables, souvent difficilement fran-

COLDEFY 5

Fic.-7

un phlegmon

ssifs de l’uretère au cours de l’évolution

Aspects succc

du ligament large.

EE

chissables. On arrive cependant à les vaincre et à passer pro-. gressivement des sondes de plus en plus grosses. Mais ces dilatations n’entrainent aucune amélioration de l’image radiologique. La sonde enlevée la sténose reprend son calibre précédent, et il faut recommencer souvent pour lui donner un peu d’élasticité.

Mais c’est au cours des interventions que ces lésions sont parfois seulement précisées et apparaissent sous leur aspect caractéristique. Au cours de lablation d’une hydronéphrose ou d’un rein atrophique, on est frappé par les lésions urelérales:

Epaississement, dilatation, inflammation, engagent à enlever l’uretère le plus bas possible. Jusqu’au détroit supérieur l’uretère est libre, mais au-dessous, tout son trajet de traversée du pelvis est bloqué comme dans une sorte de plâtre dur, dans lequel on doit le disséquer non à la sonde, mais au bistouri. Le ligament large est transformé en un véritable bloc de ciment contre lequel on ne peut rien, et l’on doit couper l’uretère plus haut. Seule infiltration d’un néoplasme avancé peut en être rapprochée.

On voit donc, schématisées par ces deux syndromes opposés, les conséquences possibles de la traversée du paramètre. Ce tissu celluleux à maille lâche est plus dangereux pour un cordon souple et mobile, qu’un trajet fixé sur la paroi. L’uretère doit suivre la destinée de ce contenu du paramètre et il est difficile de l’apprécier cliniquement. En effet, à côté des phlegmons déclarés, combien fréquentes dans les infections péri-utérines, sont les inflammations simples du paramètre. Il est logique qu'elles entraînent du côté de l’uretère des réactions d’ordre dynamique d’abord, mécaniques ensuite.

On voit donc. en outre, qu’au cours de l’évolution des infections du paramètre, il y a lieu — à la phase aiguë, de faire la part qui revient dans la symptomatologie aux troubles dynamiques de l’uretère.

—— au cours des suites tardives de surveiller le comportement de l'appareil urinaire et en particulier au moindre trouble observé de ce côté chez une malade ayant présenté un

phlegmon du ligament large, de pratiquer un examen radiologique de son uretère.

L'URETERE DANS LES SALPINGITES

Dans les annexites banales plus ou moins adhérentes, il ne faut pas s'attendre à mettre en évidence facilement la répercussion sur l’uretère, surtout au début. On ne peut invoquer en effet, l’action de compression d’une masse annexielle par son poids. Nous avons une U.P.R. absolument sans déformation dans un gros kyste de l’ovaire assez libre, or une salpingite n’est ni plus grosse, ni plus dure. Mais ce n’est pas, bien au contraire, le seul mécanisme à invoquer, comme nous l’avons montré. Quoi qu’il en soit nous avons cherché à dépister ces lésions. La fréquence immense des annexites dans la pratique gynécologique leur donnent, en effet, un intérêt tout particulier. Aussi est-ce le chapitre de la pathologie uretérale que nous avons abordé avec le plus de curiosité.

Ici encore, le degré évolutif de la lésion anatomique causale doit faire distinguer deux variétés de lésion uretérale.

Les réactions et les lésions uretérales sont bien différentes selon qu'il s’agit :

—- de lésions précoces, observées au cours des métrites aiguës, annexites au début, aiguës ou subaiguës, ou évoluant encore par poussées fébriles.

— où au contraire, de lésions tardives, observées dans les salpingites chroniques, ou dans les salpingites anciennes même guéries.

Lésions uretérales précoces survenant au cours

des métro-salpingites aiguës et subaiguës

Certains faits nous ont paru frappants et rappellent le cas de BLANC. Entre autres M. le Professeur CHEVASSU a présenté,

Fic. 8

Modifications de l’uretère pelvien au cours de l’évolution d’une salpingite aiguë, et 3 mois après sa guérison par un traitement médicai (cliché au cours de la poussée),

Trois mois

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après la guérison.

TU il y a quelques années une observation du plus haut intérêt : Salpingite aiguë. À l'examen : grosse masse remplissant le petit bassin à droite.

Traitement : repos, glace et vaccination par le propidon.

Après trois mois, au toucher la masse a pratiquement disparue. Du côté malade l’uretère à l’U.P.R. présente des contours presque normaux, restant seulement un peu dilaté.

Nous présentons les deux examens radiologiques avant et après le traitement et la régression des lésions. Il est intéressant de constater une nette différence de l’un à l’autre pour ce qui est de l’uretère pelvien.

A partir de ces faits troublants, nous en avons cherché d’au-

-tres comparables.

Insistons sur la difficulté de leur étude. En effet, il n'y a pas deux salpingites qui se ressemblent exactement, et les notions fournies par le toucher sont malgré tout trop imprécises pour qu’on puisse en tirer des observations probantes. C’est seulement avec les salpingites vérifiées opératoirement qu’on peut constituer des observations complètes, D'autre part, du point de vue radiologique, nous avons vu les lésions entraînées par les grossesses normales ou compliquées d'infection à colibacille. Pour nous, qui voulions dépister des lésions de début dans leur pureté, il nous fallait donc éliminer toute malade ayant eu même une seule grossesse auparavant. Enfin, il fallait que les clichés soient absolument parfaits. Ces trois circonstances réunies rendaient comme on le voit difficile la sélection des observations, qui, si lon procède ainsi, se ramènent en pratique à la proportion de cinq sur trente !

Dans tous nos cas, il s'agissait de femmes jeunes, nullipares, présentant des métrites en évolutions avec ou sans ulcération du col, et des masses salpingiennes" uni ou bilatérales. Elles ont subi une U.P.R. bilatérale. Et ultérieurement leur lésion génitale a été vérifiée opératoirement.

Quels ont été les résultats de ces explorations ? Il nous ont permis d'arriver à une conviction :

— Les infections utéro-annexielles entraînent à peu près constamment des modifications du calibre uretéral, modifica-

tions qui semblent s’accentuer progressivement en raison de la gravité et de la longueur d'évolution de ces maladies.

— Ces modifications sont légères, et certes, demandent un examen attentif du cliché. Ce sont des « lésions fines » de début, mais elles sont incontestables. Pour des uretères de nullipares, pas un seul n’est un uretère normal.

— Les images traduisent d’un côté ou des deux côtés, une certaine gêne, une souffrance à l’évacuation.

— Pour des uretères de nullipares, ils sont dilatés dans leur ensemble, où présentent une ébauche de fuseau lombaire.

— Parfois déjà, cette gêne et cette souffrance de l’uretère pelvien se traduisent par un début de dilatation pyélique avec ébauche de siphon.

On peut donc avancer que par une étude systématique des lésions uretérales précoces dans les salpingites, on découvre déjà en puissance les signes de début des hydronéphroses que nous observerons nettement aux phases ultérieures de l’évolution. Cette première partie de notre recherche n’avait donc qu’un intérêt purement dogmatique et ne peut entraîner à notre avis aucune déduction thérapeutique.

Qu’on percoive ainsi l’ébauche des futures dilatations par une U.P.R. précoce est tous ce qu’on peut affirmer actuellement. Et encore faut-il pour les voir comparer soigneusement un côté à l’autre, non seulement pour ce qui est du calibre, mais aussi pour ce qui est de la courbure pelvienne. Il faut surtout éviter l'entraînement qui consiste à décrire à ce propos des modifications précises. Certains y ont cédé pour les néo-

plasmes, nous y reviendrons au chapitre intéressé. Bornons-'

nous à dire qu’en fait de petites modifications, les salpingites peuvent tout réaliser. Qu’il existe une asymétrie uretérale, un redressement de la courbure pelvienne alors que l’utérus est précisément attiré du côté opposé, une dilatation uretérale plus marqué du côté où la salpingite est la plus volumineuse, on ne peut manquer d’en être frappé certes, mais nous nous contenterons d’enregistrer et de signaler ces faits, sans conclure trop rapidement. | Voici résumées quelques observations caractéristiques

OBSERVATION I

Mol... Yvonne, 20 ans, entre à Broca le 5 octobre 1936 pour douleurs dans le bas ventre, et latéralisées, irradiant vers les cuisses. Pertes abondantes caractéristiques, brûlures à la miction.

Crise de salpingite droite, il y a deux ans. Traitement ambulatoire pour métrite à St-Louis.

Petites douleurs lombaires et fièvre depuis quelques jours.

Pas d’enfant, pas de fausse couche.

Examen. — Toucher (Professeur Mocquor) : Métrite cervicale.

Le col n’est pas gros, mais orifice élargi, pertes glaireuses, utérus pas gros, mobile, tendance à la rétroversion.

Tumeur annexielle gauche assez douloureuse. A droite empâtement : Annexite bilatérale à opérer.

U. P. R. : uretère droit légère dilatation d’ensemble portant surtout sur le fuseau lombaire.

Uretère gauche : sinueux, assez dilaté à partir du détroit supérieur jusqu’au bassinet qui est un peu distendu. Dans l’ensemble lésions urétérales minimes, mais incontestables.

Opérée le 5 novembre : ablation des annexes droites, et de la trompe gauche.

OBSERVATION II

M... Eliane, 27 ans. Service de P' CHevassu. 1936. Douleurs lombaires et dans le bas ventre.

Depuis 3 semaines cystite avec petites hématuries terminales.

Pus et colibacille dans les urines.

Utérus antiversé, grosse masse annexielle douloureuse à gauche, cul-de-sac droit blindé et douloureux. Ulcération sur le col.

U. P. R. : Uretère droit normal ou presque ; uretère gauche un peu dilaté dans son ensemble avec coudure au niveau de L3 et dilatation pyélique nette.

Traitement médical : propidon, repos, glace et traitement local de la métrite.

Disparition des phénomènes douloureux lombaires et de la

cystite.

Passée en chirurgie pour intervention.

OBSERVATION III

Cau.. Pauline, 27 ans, 1936.

Volumineuse tumeur annexielle gauche douloureuse, utérus attiré à droite. Traitement médical déjà essayé en vain.

NT

U. P. R. le 25 novembre, uretère droit légèrement dilaté dans son ensemble, légère dilatation pyélique.

Opérée le 26 novembre ; castration.

OBSERVATION IV

Ra Hélène, 27 ans, entre à Broca le 1*% septembre 1926 pour douleurs dans le bas ventre, ayant débuté à la suite d’une fausse couche de trois mois. Simultanément pertes jaunâtres abondantes. Dysménorrhée. Brûlures à la miction.

Examen : Métrite cervicale. Utérus mou et douloureux à la mobilisation. Masse annexielle gauche. Induration dans le Douglas. Etat général très atteint.

U. P. R. : Très légère dilatation bilatérale de l’ensemble des uretères.

OBSERVATION V

L.. Annette, 29 ans, entre à Broca pour douleurs dans le flanc gauche. Il y a 8 ans, salpingite traitée par les ondes courtes.

Examen : Professeur MocquorT. Utérus attiré à gauche. Pas de tumeur annexielle. Sclérose péri-annexielle gauche probable en rapport avec une ancienne salpingite.

U. P. R. : Uretère pelvien gauche rigide et rectiligne. Fuseau lombaire net à gauche. Mais mauvais remplissage du bassinet.

Bref, dilatations nettes à point de départ pelvien, chez une nullipare, présentant en tout et pour tout comme antécédents, une fausse couche suivie de curettage.

OBSERVATION VI

Weis.. Rachel, 35 ans, consulte le 11 janvier. 1937 à Broca pour douleurs dans la fosse iliaque droite, depuis 6 mois avec irradiations crurales et lombaires, calmées par le repos.

Pas d’enfant, mais il y a six ans, une fausse couche : curettage à St-Louis.

Examen : On ne sent rien d’anormal du côté génital. Mais point urétéral inférieur douloureux. Rein droit douloureux. Traitement : microlyse.

Mars 1937, la douleur de la fosse iliaque persiste, irradiant vers

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la vessie. Elle s'améliore le soir et diminue nettement après les

règles.

Examen d’urines : nombreux cristaux, cellules épithéliales et

quelques microbes Gram négatifs.

U. P. R. : Uretère droit sinueux et assez étroit dans son trajet

pelvien, qui contraste avec une dilatation de tout l’uretère sus-

jacent avec trois rénflements, dilatation de diamètre moyen. Uretère gauche : segment pelvien sinueux. Segment sus-jacent

moins dilaté que du côté droit, mais fuseau lombaire net. Malade toujours en traitement.

Quelle est la nature de ces lésions de début ? Compression mécanique ?. C’est peu probable. Une dilatation par trouble dynamique nous paraît plus logique. Mais là encore, il ne faut pas être systématique et assurer que leur pronostic est bénin. En effet, si un trouble dynamique ne peut cesser par le traitement, si une atonie d’origine infectieuse peut n’être que passagère, une modification de la courbure pelvienne est une attirance purement mécanique. Et si l'utérus reste dévié, il est probable que la déviation uretérale persistera.

D'autre part, l'étude de la morphologie uretérale par la radiographie ne peut être de pratique journalière, et elle ne rend pas toujours compte des troubles fonctionnels variables, précoces, passagers d’origine dynamique. Cette absence de moyens d'exploration explique que ces troubles fonctionnels soient à notre sens les troubles les plus méconnus des affections inflammatoires. Les lésions des salpingites, lésions infectieuses agissant par contiguité, ou par blocage lymphatique sus-jacent atteignent l’uretère dans sa tunique externe. Elles agissent par irritation superficielle d’origine inflammatoire sur le système nerveux ureléral, et aussi par troubles vasculaires locaux, dans les phases de congestion physiologique ou morbide. Il est naturel que ce caractère changeant du mécanisme, se traduise par des lésions bien différentes de celles des scléroses mécaniques, et entraîne plutôt des phénomènes douloureux traduisant la souffrance uretérale que des dilatations importantes.

On sait la diversité de ces troubles du dynamisme uretéral dont la gamme est si variée, si capricieuse : hyperkinésie,

augmentation ou diminution de la force et de la fréquence des ondes péristaltiques, apparition des mouvements antipéristaltiques, spasmes, rétentions aiguës passagères. Nous avons vu comment HORTOLOMEÏ et BURGHELE, observant par urographie intra-veineuse des dilatations uretérales dans les annexites, les ont vues varier sur des clichés en série, et disparaitre par le traitement des annexites.

Si en pratique ces troubles réflexes du dynamisme uretéral sont difficile à mettre en évidence au moment où ils ont lieu, ils doivent pourtant prendre une grosse valeur clinique par leurs conséquences douloureuses. Dans ce que les femmes appellent communément les « douleurs dans les reins » il n’y a pas seulement une origine, mais plusieurs origines possibles et qu'habituellement on n’explique pas nettement. Les troubles du dynamisme uretéral y tiennent certainement, à notre avis, une place importante.

Telles sont les manifestation uretérales observées au cours des infections aiguës et du début de l'infection génitale. Grosses dilatations brusques et régressives accompagnant un abcès, ou petites lésions fines simultanées aux salpingites débutantes, troubles fonctionnels participant à l’élément douleur, élles s’opposent donc complètement en clinique. Là, évidentes, ici, inappréciables. Elles méritent d’être étudiées à nouveau plus complètement, lorsque de nombreuses observations seront accumulées.

Lésions uretérales tardives observées au cours de l’évolution des salpingites chroniques

et dans les salpingites anciennes

Nous avons donc étudié l’uretère dans les affections aiguës et subaiguës. Ce n’est que la moitié de son étude. En effet, s’il n’est que discrètement lésé au début, il l’est très fréquemment et de facon plus grave par.la suite, à la phase chronique, ou à la phase de quérison. Mais ces lésions sont connues.