CONCLUSIONS

Au cours des interventions il se trouve deux causes possibles de lésion uretérale :

— LES DIFFICULTÉS DE L'ACTE OPÉRATOIRE dues à la présence d’adhérences, d’infiltrations diffuses, ou de bouleversement des rapports anatomiques normaux. Ce sont les causes les plus fréquentes.

— LES FAUTES DE TECHNIQUE OU LES MAUVAISES TECHNIQUES, l’exagération de l'amplitude ou la brutalité de certains gestes, chez la plupart doux et méthodiques. Ce sont les causes les moins fréquentes actuellement.

Deux catégories de Complications uretérales peuvent s’observer :

— Les premières immédiates, sont contemporaines de l’intervention, ce sont les accidents opératoires, portant directement sur l’uretère : ils sont très connus.

— Les auires, tardives sont beaucoup moins connues et sans doute plus fréquentes. Ce sont les enserrements cicatriciels progressifs. |

On peut dire que dans l’immense majorité des cas, et avec les techniques normales courantes, la lésion uretérale postopéraloire immédiate ne doit pas exister.

Mais comme nous l’avons vu, à l’évolution tardive des an-

nexites et des infections du paramètre, opérées ou non opérées, l’uretère ne peut guère être mis à l’abri des processus cicatriciels scléreux tardifs, ou d’une rechute de l'infection primitive entraînant à nouveau dans son voisinage, phénomènes inflammatoires et.sclérose.

Il est certain que toutes les lésions observées, telles que coudures, attraction latérale, rétrécissement, déviation, peuvent être complètement réalisées par des processus inflammatoires dans le tissu cellulaire péri-uretéral, par des envahissements lymphatiques et même des compressions ganglionnaires.

La définition de ces lésions comme « secondaires aux interventions » ou « post-opératoires » n’est donc qu’une notion de temps et non toujours de cause à effet.

En effet processus inflammatoire, traumatisme opératoire local, et processus scléreux de guérison, sont des phénomènes indissociables relativement les uns aux autres, par nos moyens d'exploration les plus perfectionnés.

En considération de ces faits, lorsqu'on parle des lésions consécutives aux hystérectomies, il convient d’être extrêmement prudent et il faut toujours faire une réserve. Jamais on ne possède Œ'U.P.R. pré-opératoire, donc on ne peut jamais affirmer qu’une sténose progressive est due à l’intervention plutôt qu’à une lésion antérieure ou à la maladie causale, puisque celle-ci en entraine spontanément. En aucun cas il ne saurait donc être question de responsabilité du chirurgien. Les constatations d’explorations radiologiques multiples amènent à envisager la question de la manière la plus éclectique.

Tant qu’il ne s’agit que d’inflammation temporaire, d’érosions superficielles, de dénudations, l’uretère peut réagir transitoirement, et l’on peut tout espérer de son dynamisme et de sa défense personnelles, mais lorsqu’à la longue intervient un processus cicatriciel et que se forme une gangue de péri-uretérite, il faut alors redouter le pire de cet obstacle mécanique et le meilleur des chirurgiens n’en est pas à Pabri.

FA Le ri SES

On voit qu’en étudiant la DRyMoidie Fe Patte radio- Age. logique, en analysant LÉ PAE fourni par les pyélonéphrites post-gravidiques, nous n’avons eu pour but que mettre en lumière un côté méconnu de la « Maladie post-opératoire > dans sa forme précoce et surtout dans sa forme tardive.

LESIONS URETERALES PAR LES RAYONS X

Différents auteurs : KOsLOFF, HÆNDLY (Berlin), ZEIss, HAND- HORN, HOFMEISTER et YÜNGLING, FRANQUÉ, FRANZ, FLASKAM, ont étudié analomiquement, cliniquement et même expérimentalement les lésions vésicales consécutives aux rayons X. Celles-ci consistent essentiellement en œdème de la muqueuse, et parfois ulcérations.

Pour ce qui est de l’uretère on conçoit qu’il est difficile de préciser l’étiologie d’un rétrécissement rapide au cours de l’évolution d’un processus néoplasique. Il faut des circonstances spéciales pour en isoler la lésion, aussi comme l’a fait remarquer MAïANTz, n’en existe-t-il aucune description dans la littérature.

Aussi les quatre accidents observés à Moscou nous ont-ils paru devoir être cités dans notre travail. Ils nous ont paru en effet frappant et nous avons commencé sans résultat encore il est vrai, à étudier l’uretère après radiothérapie.

Voici ces faits :

OBSERVATION I

Hystérectomie pour cancer en juillet 1933. Du 15 au 30 octobre six séances de rayons X. Dès la première : nausées et vomissements. À la troisième, dégoût pour les liquides. A la sixième, anurie complète. Six jours après la fin du traitement, sondage : 150 cc. dans la vessie, et 300 cc. quelques heures après.

Néphrostomie bilatérale. — Grosse quantité d’urine. La malade meurt néanmoins le 3 novembre.

Autopsie : Dans le tissu cellulaire du petit bassin avec compression de l’uretère qui au-dessus est dilaté comme une anse intestinale. Les sondes ne passent pas.

Cette observation a pour but de montrer que si les rayons X n’ont pas dans le cas particulier créé une sténose progressive, ils ont sans doute précipité l’anurie mécanique d’un enserrement néoplasique, sans doute par le jeu de l’œdème, puisque l'œdème est la première lésion courante consécutive aux rayons X, Faut-il craindre, dans les cas où existe un processus cicatriciel post-opératoire, ou une compression néoplasique, de brusquer l’anurie ou de la déclencher là où elle n’aurait peut-être pas élé.

OBSERVATION II

Dés la première séance de rayons X, la malade cesse d’uriner. Elle subit encore deux séances, puis entre à l’hôpital. Vessie normale. L’indigo n’est pas éliminé. ;

Cathétérisme. — Impossible à 6 cm. d’un côté, à 10 de l’autre.

Toucher vaginal. — Récidive du néoplasme. Un jour et demi après la dernière irradiation, 500 cc. d'urine, puis 1.200 cc.

Sort en bon état après huit jours.

Là encore plus la malade est éloignée de la dernière séance, mieux elle urine, alors qu’aussitôt après, les sondes ne passaient pas.

Et MaïanTz de citer encore deux cas où il y a relation de cause à effet entre les séances de rayon X et des troubles du rythme urinaire. Il s’agit de deux malades inopérables, chez lesquelles trois ou quatre jours après la dernière séance, on assista à une augmentation progressive de la quantité d'urine éliminée. Pour MAïaAnNTz, c’est l’œdème réactionnel de la muqueuse uretérale qui explique ces phénomènes.

Nous avons pu jusqu’à présent vérifier les effets uretéraux des rayons X que sur une malade.

Voici une observation avec U.P.R. après la radiothérapie.

Mme Vi, 60 ans, ménopause en 1933, masse bourgeonnante sur le col qui est relativement mobile. Bride vaginale dans le culde-sac droit.

Corps utérin rétroversé et basculé en arrière.

Û Léa CAPTEUR Cl ÉT ORCSST PE

Biopsie : épithélioma pavimenteux intermédiaire, mitoses assez rares.

Traitement : radiothérapie.

U. P. R. avant son départ, quelques jours après la dernière séance.

A droite : ptose. k

A gauche : ptose et dilatation du bassinet.

Comme on voit, il s’agit d’une observation qui pratiquement ne permet pas de conclure. En effet, nous avons eu tort de rechercher une atrésie quelques jours après l'application des rayons X. Cette dilatation du‘bassinet gauche peut être imputée à deux ou trois causes différentes dans les antécédents de cette seule malade. Nous avons vu qu’une dilatation du bassinet est toujours due à une cause mécanique. Or il s’agit ici d’un mécanisme très spécial. .

Si l’on admet que l’uretère réagit aux rayons de la même manière que tous les autres tissus, l’œdème apparaît donc comme la cause des troubles observées.

Hormis le cas d’aggravation d’une oligurie terminale (obs. 1), les troubles urinaires à craindre nous paraissent être des troubles de l’excrétion (oligurie), troubles de moyenne gravité, contemporains du début du traitement, et disparaissant par la suite.

” Sans doute lorsqu'ils sont passés, le traitement doit pouvoir être repris sans danger au lieu d’être interrompu définitivement comme l’a fait MAÏANTZ.

Ce ne sont là que des hypothèses, mais il nous parut intéressant de signaler ces faits et dans l’avenir de préciser ces réactions, non pas par des radiographies mais par des mesures de l'élimination urinaire avant, pendant et après les séances de rayons X.

COLDFFY ; 10

Pia. Le” Loti 67 FA

DIAGNOSTIC DES LESIONS URETERALES

Tous les auteurs qui se sont intéressés à ces lésions, ont

insisté sur la fréquence des erreurs de diagnostic qu’elles pro-

voquent. Ceux que la question n’intéresse pas en font abstraction. Les caractères voisins de nombreux symptômes en font confondre l’origine exacte. Le diagnostic définitif peut être imprécis ou incomplet. Mais c’est surtout par l’absence d’examens complémentaires, absence volontaire ou due à des difficultés purement matérielles, que ces inconvénients surviennent.

Tout peut se résumer à ceci : le fait de méconnaïître une hydronéphrose, une plose, une coudure ou un rétrécissement, entraine forcément à porter un diagnostic et à appliquer une thérapeutique erronée. Or comme du point de vue opératoire, l’incision n’est pas la même, la négligence peut persister après l'intervention abdominale. Dans les services d’urologie, c’est un lieu commun de dire qu’on voit rarement une ptose rénale à opérer, qui n'ait déjà sur l’abdomen une cicatrice d’appendicectomie. Des faits identiques peuvent se rencontrer au cours des affections gynécologiques. C’est ce que nous voulons surtout mettre en évidence.

Quels sont les différents moyens d'examen qui, appliqués aux affections gynécologiques permettront de préciser l’état actuel de l’uretère et ultérieurement d’en suivre les modifications. Etudions la valeur relative de chacun d’eux.

L'INTERROGATOIRE devra préciser toujours s’il existe des brüûlures à la miction, de la pollakiurie, de la pesanteur vésicale, des douleurs lombaires, étudiera leurs irradiations et leur mode d'apparition, leur rapprochement avec les règles ou, au contraire, avec la fatigue. Il étudiera donc minutieusement l’éva-