MALFORMATIONS VASCULAIRES ASSOCIÉES

Les malformations vasculaires associées à l'uretère rétro-cave ne sont pas rares. Leur pourcentage est difficile à établir, car si l'on peut admettre que dans tous les cas découverts à l'autopsie, les malformations vasculaires, artérielles ou veineuses ont été notées, ce qui n'est pas absolument certain, par contre, dans une bonne majorité des cas cliniques et ayant nécessité l'intervention, ces malformations ont pu passer inaperçues. Si l'on intervient pour hydronéphrose et que le rein est détruit ou infecté nécessitant une néphrectomie, on lie l'uretère au-dessous du bassinet sans souvent se soucier de son trajet. Il est donc possible que, méconnaissant cette änomalie, certains opérateurs aient néphrectomisé des hydronéphroses par uretère rétro-cave sans s'en être aperçu. ÀÂu cours de certaines interventions pour uretère rétro-cave, le trajet rétrocave a été méconnu, le fait s'est produit, et découvert à une opération ultérieure. Comment donc s'étonner que l'on ait méconnu la disposition exacte des vaisseaux rétro-péritonéaux ? Il faudrait donc, pour pouvoir établir un pourcentage valable, ne pas méconnaître certains cas d'uretère rétro-cave, et ensuite explorer systématiquement le trajet, le volume, les rapports de ces vaisseaux. Or ceci demande beaucoup de soin et de temps, des dissections étendues et, tout compte fait, n'est pas souhaitable pour le malade.

Il est cependant particulièrement intéressant de connaître les anomalies de ces vaisseaux et en particulier de la veine cave. Nous verrons que la phlébographie pré-opératoire peut, dans ce domaine, rendre des services certains. Cet intérêt est d'ordre à la fois diagnostique et thérapeutique. L'existence d'une veine cave double en particulier, est la seule éventualité où le signe radiologique fondamental obtenu sur un cliché de profil peut être pris en défaut. De plus, dans le cas de veine cave double, lorsque l'uretère passe

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entre les deux veines, comme nous le verrons, il peut être plus simple de sectionner la veine antérieure que de décroiser l’uretère et de l'anastomoser en avant de cette veine.

Ces malformations peuvent être artérielles ou veineuses, ces dernières surtout étant donc importantes à connaître. Certaines malformations artérielles n'ont qu’un intérêt secondaire, vus leurs rapports avec l’anomalie. Telles, dans le cas n° 2 de JacoBson, la dextroposition de l'aorte, la sténose pulmonaire, les communications inter-auriculo-ventriculaires. Elles traduisent simplement le profond remaniement embryologique qui survient chez de tels sujets, et montrent que le trajet rétro-cave n’est qu'une conséquence d’une anomalie veineuse survenue en plus au cours des modifications de l'embryogenèse de l'appareil vasculaire. D'autres malformations artérielles, tout en. gardant une signification analogue, peuvent faire supposer que le bouleversement embryologiqu s'est, en quelque sorte, localisé. GRUENWALD et SURKS notent dans leur cas l'existence de deux artères rénales accessoires à droite, se rendant au pôle inférieur du rein ; une artère rénale accessoire gauche se rendant au pôle inférieur du rein gauche, d'où naît l'artère génitale de ce côté. Cette anomalie d’origine de l'artère génitale a été notée aussi par JACOBSON dans son deuxième cas où l'artère spermafique droite naïissait de l'artère rénale droite. PICK et ANSON notent que l'artère spermatique droite naissait de l'aorte au niveau du pédicule rénal et donnait une volumineuse branche surrénale avant de descendre vers l'anneau inguinal ; la gauche naissait au même niveau et traversait l'angle de confluence des deux gros rameaux formant la veine rénale gauche.

Les malformations veineuses intéressent essentiellement la veine cave inférieure. Cependant KoLisko cite une double veine rénale de chaque côté; JACOBSON, dans son premier cas, que la veine génitale droite s'abouchait dans la veine rénale droite ; PaLazzi, RaAcHED, SANCHEZ et RINCON semblent avoir été les seuls à noter que le confluent veineux iliaque d'origine de la veine cave inférieure était pré-artériel.

Si l'on admet que dans tous les cas publiés, sauf mention contraire de l’auteur, il n'existait qu'une seule veine cave, c'est-à-dire que l'on n’a jamais méconnu une anomalie de la veine cave, on

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constate cependant que sur l'ensemble des cinquante-cinq cas publiés, dans 20 % d'entre eux il existe une anomalie de la veine cave. Ce chiffre doit donc être considéré comme un minimum. Ces anomalies sont très diverses, mais s'expliquent très simplement par l'embryologie, dont l'intérêt est majeur. Mais parmi elles, il faut surtout retenir la possibilité de deux principales.

D'une part l'existence d'une veine cave bilatérale ; dans ce cas, il n'y a pas de confluent veineux iliaque; mais la veine iliaque primitive se continue le long du bord correspondant du rachis par un canal veineux rectiligne dirigé vers le haut, et-qui se réunit au : pédicule rénal correspondant. Les deux pédicules rénaux se réudose à leur tour pour constituer la veine cave inférieure commune. Il est donc particulièrement intéressant au cours.de l'intervention chirurgicale pour uretère rétro-cave, d'aller constater, ce qui ne constitue pas de difficulté opératoire, s’il existe une réunion des deux veines iliaques primitives droite et gauche, ou bien si la veine cave inférieure est le prolongement de la veine iliaque droite, ce qui laisse supposer qu'il existe une disposition analogue de l'autre côté. Une veine cave bilatérale fut constatée quatre fois GLADSTONE (premier cas), ADACHI, GRUENWALD et SURKS, ROTTER (deuxième cas) ; deux fois elle était probable : UEBELHOER, HaRr- RILL ; une fois probable : CoRBuSs, car ce dernier auteur nota que la veine cave inférieure avait 40 à 50 % de son volume normal. Enfin, on a pu constater l'existence de deux veines caves à droite, ce qui, comme nous l'avons dit antérieurement, présente un intérêt non seulement diagnostique, mais aussi thérapeutique. Dans ce cas, l’uretère traverse un anneau veineux très allongé constitué : en avant par la veine cave la plus antérieure,-en arrière par la plus postérieure, en haut et en bas, par des anastomoses réunissant Cess deux systèmes veineux. Comme nous le verrons, ces troncs veineux correspondent à la pesistance de canaux veineux embryonnaires dont normalement certains disparaissent alors que d’autres persistent. Dans des circonstances différentes, le système veineux définitif s'établit à partir de l'un ou l’autre de ces canaux, ou quelquefois de plusieurs d’entre eux.

Une étude embryologique préliminaire est donc indispensable.

naire.