L'EXAMEN DES FONCTIONS RÉNALES

Il a été apprécié de façon différente, ce qui s'explique bien si l’on considère que les observations cliniques sont échelonnées sur dix-sept années.

Dans les premières observations, le fonctionnement rénal était évalué en fonction du temps d'apparition de l'indigo-carmin et de sa concentration. Suivant les auteurs, les critères ont été différents, ce qui rend difficile la confrontation des résultats. D'autres auteurs ont utilisé la phénol-sulfone-phtaléine. Il est certain enfin que bien des auteurs se sont servi, pour évaluer le fonctionnement du rein, de la rapidité et de l'intensité de l'image urographique par rapport au côté opposé. Malheureusement, peu d'observations en font mention.

Dans 25 cas sur 34, les résultats de la division d'urines et du fonctionnement de chaque rein sont donnés. Dans fous ces cas, la valeur fonctionnelle du rein droit était diminuée par rapport à celle du rein gauche. Parfois le rein était exclu fonctionnellement.

Dans 2 cas seulement le fonctionnement du rein droit était supérieur à celui du gauche. Dans le cas de HARRILL, où il s'agissait d'un hypertendu présentant une hydronéphrose par uretère rétro-cave, associé à un petit rein gauche atrophique expliquant l'insuffisance fonctionnelle de ce côté, insuffisance d'origine congénitale. Dans le cas de HESLIN et MaMonas (n° 3), il existait un calcul du calice inférieur gauche associé à l'uretère rétro-cave, expliquant la diminution fonctionnelle acquise du côté gauche.

LA CYSTOSCOPIE ET LE CATHÉTÉRISME DES URETÈRES donnent

des renseignements importants. La cystoscopie n'apporte pas au diagnostic | des éléments positifs, mais des ru ne indirects. 2

1° Elle montre l'intégrité de la vessie, première étape du diagnostic de localisation. On ne trouve pas de cause vésicale à la pyurie, de même qu'à l'hématurie. Ces renseignements sont déjà importants par eux-mêmes. De plus, cet examen peut montrer quelques modifications mineures telles qu'une cystite subaiguë du trigone (Goyanna Cook et CounsELLER, Mac ELHINNEY et Dor-

SEY), une congestion de l'orifice urétéral droit (HARBACH), un œdème de ce même orifice (LiIcH et GRANT), ou encore une simple diminution de son péristaltisme (Mac ELHINNEY et DoRrsEY) ou même un orifice droit plus dilaté que le gauche {Durour).

2°-Elle permet parfois d'affirmer que la lésion siège bien à droite, ce qui fût le cas de DERBES et LA Nasa qui constatèrent un orifice droit rouge et saignant, et de BEARD et GOODYEAR qui virent une hématurie droite.

Le cathétérisme des uretères peut parfois présent des difficultés. Dix-huit fois les rapporteurs ont mentionné les détails du cathétérisme. Treize fois il se fit à droite sans difficultés. Cinq fois on rencontra des obstacles. Ce sont respectivement les cas de DERBES et La NasA qui notent deux obstacles à 5 et 15 centimètres, qui furent franchis ; HESLIN et MAMoNAS (n° 4) qui rencontrèrent un obstacle à 18 centimètres; GREENE et KEARNS, un obstacle à 14 centimètres, franchi ; Mac ELHINNEY et DoRsEY qui trouvèrent un arrêt infranchissable à 20 centimètres, ainsi que HARBACH qui ne put de même pousser son cathétérisme au delà de cette distance de 20 centimètres. |

Il est vraisemblable que le segment rétro-cave de l'uretère se trouve situé entre 15 et 20 centimètres de l'orifice vésical de l’uretère suivant les cas. C'est en tous cas l'impression qui se dégage de la confrontation de ces données et de la lecture des clichés sur sonde publiés par les auteurs précédents. Dans les deux cas où l'obstacle siégeait à 20 centimètres, il s'agissait de lésions hydroñéphrotiques avec « lésions destructives avancées » (HARBACH), ayant nécessité le sacrifice du rein ; et de « nombreuses adhérences au niveau de l'angulation de l'uretère » obligeant à « exciser un -petit fragment d'uretère rétréci » (ELHINNEY et DorsEy). Si dans. ce dernier cas le calibre de l’uretère était indiscutablement rétréci, il est vraisemblable que dans le précédent il ne devait plus y avoir qu'une faible lumière urétérale. HESLIN et Mamonas, dans leur cas n° 4, ne disent pas si l'obstacle était infranchissable ; mais les lésions, semblables en cela au cas de HARBACH, nécessitèrent une néphrectomie. Cet obstacle siégeait à 18 centimètres et l'extrémité supérieure de la sonde sur les clichés publiés correspond au

Les GE Le

disque L3-L4. Les radios publiées par ELHINNEY et DORSEY montrent la sonde montée à 20 centimètres, plus haute et plus externe, en regard de la costiforme de L3. Celles de DERBES et LA Nasa,

difficilement lisibles, montrent une sonde montée à à hauteur de L4, mais qui paraît enroulée sur elle-même.

15 centimètres,

Il semble donc que, suivant les cas, l'obstruction due au trajet rétro-cave se situe entre 15 et 20 centimètres, car le segment de l'uretère compris entre ces limites se projette aux environs des troisième et quatrième vertèbres lombaires et du disque qui les sépare. Or nous verrons plus loin que la comparaison des données opéra-. toires et des résultats des dissections avec les renseignements de l'urographie intra-veineuse et des urétéro- pyélographies rétrogrades confirme cette opinion.

Signalons enfin, avec OLSON et AUSTEN, que le cathétérisme de l'uretère droit peut le montrer anormalement long (32 centimètres). Et enfin que le cathétérisme vide parfois l'hydronéphrose en laissant s'écouler une quantité anormale de liquide comme on l'observe souvent dans les hydronéphroses d'autre cause.

L'uretère rétro-cave s'apparente ainsi à de nombreuses affections de l'appareil urinaire dont le diagnostic se fait en plusieurs temps. Par les signes fonctionnels, l'attention st attirée vers le système urinaire. L'unilatéralité des symptômes, la localisation des signes à droite, confirmée parles renseignements de la cystoscopie, permettent un diagnostic de siège. Mais à cette première phase de l'enquête urologique, le diagnostic est encore impossible ; douleur, pyurie, hématurie, signes de cystite suivant leur prédominance ou leurs associations, peuvent s'organiser en tableaux divers et faire suspecter tous les diagnostics courants : Jithiase, tuberculose, cancer, pyélonéphrite. |

Le deuxième temps du diagnostic est indispensable et essentiel. Par l'urétéro-pyélographie intra-veineuse et rétrograde s'affirment les deux éléments fondamentaux du diagnostic A

— | urétéro-hydro-néphrose unilatérale droite : — Ja déformation pathognomonique de l'uretère droit.

CONSTATATIONS RADIOLOGIQUES

Il est maintenant communément admis qu'il n'est aucune enquête radiologique valable sans une urographie intra-veineuse RSR tant d'obtenir une image « vivante ».

:Indolente, facile à répéter, possédant un intesét non seulement morphologique mais encore fonctionnel, elle présente des avantages considérables. et inégalés. ;

Dans l'uretère rétro-cave, à l'urographie intra-veineuse apparaissent des images de suspicion ou de probabilité. Ce sont ces données de l’urographie qui fournissent les indications des urétéro-pyélographies rétrogrades. Ces dernières permettent d'obtenir des signes de certitude, et le signe pathognomonique qui St sur des clichés de profil et surtout obliques.

Les images radiographiques obtenues par voie intra-veineuse ou par voie rétrograde se complètent et parfois se superposent ; mais la voie rétrograde a l'avantage de dessiner le segment moyen de l’uretère, segment latéro-cave interne, dont le siège médian, en avant des corps vertébraux, constitue un élément de quasi. certitude. :

- Pour la clarté de la description, nous séparerons les renseignements fournis par la radiographie en trois paragraphes :

— ceux donnés par l'urographie intra-veineuse ;

__ ceux donnés par les clichés sur sonde ;

— ceux que fournissent. les urétéro-pyélographies D

Su. MS