I. — LES DONNEES DE L'UROGRAPHIE INTRA-VEINEUSE
Elles sont essentielles à connaître et constituent véritablement le fondement du diagnostic. C'est sur les clichés urographiques que sé fait le premier temps du diagnostic. La constatation de l'hydronéphrose à droite, le fait que l'uretère y participe, doivent éveiller l'attention. On ne doit plus se contenter du diagnostic « d'hydronéphrose non calculeuse » où « d’hydronéphrose congénitale » ou encore « d’hydronéphrose par bride, coudure, étranglement, angulation de l’uretère » sans s'assurer qu'il n'existe pas un uretère rétro-cave. À l'heure actuelle, le démembrement des hydronéphroses de.cause imprécise s'accroît tous les jours au profit de malformations de mieux en mieux connues. On sait qu'un vaisseau rénal polaire inférieur est susceptible de donner une hydronéphrose d'un type particulier. Il importe de savoir de la même façon qu'un obstacle anormal peut siéger plus bas, parce qu'en faisant un diagnostic précoce, on peut sauver le rein sus-jacent. Ce diagnostic n'est pas difficile. Il suffit de savoir que l'anomalie existe et la déformation qu'elle entraîne pour y parvenir.
Il arrive souvent en clinique que certains diagnostics peu fréquents soient établis par séries. Il se peut, de fait, que le hasard conduise le clinicien à observer plusieurs cas d'une maladie rare, en peu de temps. Mais c'est bien souvent parce qu'on a eu l'oc-
casion d'observer une rareté, qu'on la garde momentanément présente à l'esprit, permettant ainsi d'en porter de nouveau le dia-
gnostic, ce qui ne se serait peut-être pas produit si un cas récent n'en avait rajeuni le souvenir.
En d’autres termes, ce dont on fait le diagnostic, ce que es connaît le mieux, c'est ce qu'on voit le plus souvent, ou bien ce qui nous a frappé. Il doit en être ainsi de l'uretère rétro-cave, et ce fût le cas de HESLIN et MAMONAS qui, instruits par leur premier cas, en firent successivement trois fois le diagnostic ultérieurement. Chaque urologue s'est trouvé bien des fois devant une hydronéphrose droite de cause inconnue et, faute de connaître le type particulier de son hydronéphrose, certains auteurs sont vraisemblablement passés à côté d'un uretère rétro-cave alors que les
renseignements fournis par l'urographie auraient éveillé leur attention et fait pratiquer une urétéro-pyélographie rétrograde oblique, véritable clef du diagnostic.
Une urographie pratiquée dans les conditions habituelles est suffisante pour suspecter ce diagnostic. Elle doit toujours être précédée d’un cliché simple de tout l'appareil urinaire. Son intérêt peut être positif, mais sa signification est surtout négative. Le masque clinique de l'affection peut, nous l'avons vu, faire penser à la lithiase. Ce cliché simple est donc indispensable. Sa lecture peut donner deux ordres de renseignements :
La PRÉSENCE OÙ L'ABSENCE DE CALCUL DU COTÉ DROIT.
La présence d'un calcul n'exclut pas la possibilité d'un uretère rétro-cave. On sait que partout où il existe de la stase et un risque d'infection, il y a possibilité de précipitation des urines et de formation d'une pierre. Or la stase, sinon l’hydronéphrose (un cas sur deux) survient fatalement plus ou moins précocement. Dans le cas de YounG, des coliques néphrétiques avaient rapidement attiré l'attention sur l'uretère droit. Le cliché sans préparation montrait un calcul en regard de L3. Or l'uretère passait en arrière de la veine cave. (Cependant, dans ce cas, l’auteur se contenta de l'ablation du calcul qui lui semblait. seul responsable de l'hydronéphrose qui était discrète, et sa malade guérit tout à fait bien ; ce qui prouve qu'il existe vraisemblablement d'autres facteurs qui entrent en jeu dans le déterminisme de l’hydronéphrose.)
L'absence de calcul visible a une signification importante parce que cela peut donner deux ordres de renseignements. Ou bien il n'y a pas de calcul en réalité, ce qui doit inciter à rechercher une étiologie en dehors de la lithiase. Ou bien le calcul n’est pas opaque aux rayons, et cette éventualité bien connue doit entrer en ligne de compte dans les explorations pré-opératoires.
