CLICHE

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de contraste refluant le long de la sonde-bouchon, on a dû monter la sonde peu à peu pour obtenir une image utile.

D'un autre côté, ce 1/3 inférieur est le segment inférieur à l'obstacle que l’urographie injecte le moins difficilement au cours des clichés de décompression. |

D'ailleurs, si l'on cherche à obtenir une image à ce niveau,

ce n'est pas tant dans un but de confirmation que dans un désir.

d'élimination. Lorsque le cliché simple a montré une opacité de

volume et de siège identiques à un calcul pelvien, l'analyse minutieuse des urétérogrammes à ce niveau constitue un temps important du diagnostic. Ce n'est pas notre intention. de répéter les causes d'erreurs possibles et la nécessité de prendre des clichés au moins sous deux incidences lorsque-la tache se projette sur le

trajet. de la colonne opaque ou de la sonde.

Il faut rechercher si l'injection de ce segment est bien complète, s’il n'existe pas un défaut bien localisé du remplissage pouvant correspondre au refoulement de l'indice opaque par un calcul invisible à l'examen standard, surtout si l’uretère semble un peu plus dilaté au-dessus de l'ombre qu'au-dessous. S'il est fâcheux de mettre sur le compte d’un calcul les coliques néphrétiques traduisant la difficulté de la vidange des voies supérieures dilatées par un uretère rétro-cave, il est regrettable d'autre part de porter avec exactitude ce diagnostic de la malformation et de méconnaître la lithiase associée ;: notion d'intérêt diagnostique mais aussi thérapeutique. |

De la même façon il importe de rechercher des modifications éventuelles du calibre de l’uretère pelvien; traduisant un rétrécissement possible. Il paraît difficile que l'on puisse confondre une dilatation diffuse urétéro-pyélique par rétrécissement pelvien tuberculeux avec l’anomalie qui nous préoccupe. Mais bien que des cas de tuberculose associée n'aient pas jusqu'ici été rapportés, alors que ce füt le cas de la lithiase, cette hypothèse ne peut être a priori écartée. à

Enfin toute modification de l’uretère pelvien d'origine extrinsèque doit soigneusement être recherchée dans un but pré-opératoire. Toute dilatation sous-jacente à l'obstacle rétro-veineux doit faire soupçonner un obstacle plus bas situé. Notion importante,

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car s’il faut reconnaître tôt l'’anomalie, c'est pour pouvoir sauver la

fonction du rein sus-jacent en rétablissant le trajet normal de l'uretère. Cette anastomose est vouée à l'échec s'il existe un

obstacle sous-jacent. Aussi faut-il rechercher l'étirement possible,

comme la compression de ce segment à la radiographie, de la même façon que l'examen clinique recherche la possibilité de tumeur pelvienne, en particulier du ligament large, de prolapsus éventuel, d'opération gynécologique antérieure. C'est ainsi que l'examen de ce segment inférieur de l’uretère peut avoir une signification plus pronostique que diagnostique.

Pour NOUS RÉSUMER, nous pensons donc que le diagnostic radiologique est facile si l’on est instruit de l'existence de l'anomalie. De l'urographie seront tirées à la fois des données fonctionnelles, primordiales pour le pronostic et la décision du traitement, et des renseignements morphologiques.

Ce sont essentiellement : la constatation d'une Baron hose qui intéresse le 1/3 supérieur de l'uretère en forçant le sphincter urétéro-pyélique qui s'estompe bientôt en rendant imprécise la limite entre le bassinet et l’uretère ; l'ensemble prend l'aspect d'un J inversé dont la tige verticale est dilatée à son extrémité supérieure et dont le coude en dedans se fait de façon plus ou moins prononcée. à ne

Diminution de la valeur fonctionnelle du rein droit, hydro-

urétéro-néphrose du 1/3 supérieur à terminaison brutale, aspect

en J inversé dont la boucle est dirigée vers la ligne médiane, sont

les trois renseignements majeurs que fournit l’urographie et qui doivent faire compléter l'enquête radiologique.

La voie rétrograde, et en particulier l'urétéro-pyélographie rétrograde, sauf pour les cas où l’on préfère recueillir des échantillons d’urines de chaque rein où pratiquer une phlébographie ce qui nécessite le cathétérisme urétéral, permet d’ établir le diagnostic . grâce à plusieurs signes :

1° sur un cliché de face, le 1 /3 moyen de luretère est médian, non dilaté, donc inférieur à l'obstacle ;

2° sur un cliché de profil, l'uretère est anormalement antérieur

par rapport à l'ombre des corps vertébraux ;

3° sur un cliché oblique, il est impossible, quelle que soit la position, de dissocier l'ombre des corps vertébraux du coude formé

par le trajet rétro-veineux de l’uretère où il semble venir buter contre eux.”

Il est donc possible de dire que les manifestations cliniques n'ont d'intérêt que dans la mesure où elles attirent l'attention et font pratiquer les investigations radiologiques, et d'autre part dans l'établissement du pronostic.

Toute la discussion du diagnostic repose sur les données de l'examen radiologique. La découverte du diagnostic n'est pas dans la recherche des antécédents, dans l'observation de l'évolution, elle siège dans l'examen minutieux des radiographies. Autour d'elles, se concrétise cette discussion. Rapidement le problème du diagnostic devient celui d'un déplacement médian de l'uretère.

Ce déplacement médian appartient-il exclusivement à l'uretère rétro-cave ?