ELEMENTS DE DIAGNOSTIC

Pour parvenir au diagnostic, il faut réunir un certain nombre de conditions. La première, qui peut paraître simpliste, est cependant essentielle. Nombreux sont les auteurs qui l'ont notée.

Rétrospectivement, il semble que le facteur le plus important, pour permettre le diagnostic pré-opératoire correct, est de savoir que cette possibilité existe. » (WILSON et HERZLICH) « La notion que cet état existe. » (CorBus) « La connaissance de cette condition (bien que le diagnostic ne soit fait qu'à la radio) est cependant un facteur intangible. » (OLSON et AUSTEN) « L'échec à reconnaître l'uretère rétro-cave doit être dû au fait que cet état ne nous est pas familier, puisque le trajet de l'uretère est, dans ces cas, tellement typique, que lorsqu'on l’a vu, on ne peut pas l'oublier facilement. » (CREEVY)

Ces quelques lignes, largement reprises dans les articles qui ont suivi celui de. CREEVY, nous paraissent résumer tout à fait concrètement une partie du problème diagnostique.

Un grand nombre de diagnostics, en effet, ne sont pas établis par des éliminations successives, bien que parfois on n'arrive à préciser une étiologie que de cette façon. C'est que parmi les nombreuses manifestations cliniques et radiologiques que présente une affection, on cherche surtout à garder le souvenir de ce qui la rend distinctive. Un ou plusieurs signes constamment retrouvés ont plus de valeur qu'une foule de manifestations accessoires. Dans l'uretère rétro-cave, toute la discussion du diagnostic tourne autour du type particulier de l'hydronéphrose et de la déformation donnée par les urétéro-pyélographies rétrogrades qui sont très spéciales. Avant de parvenir à ce stade, cependant, il a fallu procéder à l'élimination d’un certain nombre d'affections présentant

des parentés cliniques ou radiologiques avec l'anomalie. Un diagnostic se fait en général en plusieurs temps, et nous les examinerons successivement pour le diagnostic d’uretère rétro-cave.

LA PREMIÈRE PARTIE DU DIAGNOSTIC est d'ordre clinique. Situer la maladie dans le cadre des affections urinaires, puis dans ce domaine, soupçonner l'hydronéphrose. Le plus souvent la tâche est facile. |

Evidente lorsquil s'agit par exemple d’une hématurie franche, mais demandant plus de sagacité lorsque les urines sont troubles et fortement teintées, risquant alors de faire méconnaître la présence du sang ; évident encore lorsqu'il existe des signes de cystite, à la condition de savoir reconnaître sa cause et d'exiger si nécessaire un examen complet de l'arbre urinaire.

Théoriquement aussi, la colique néphrétique n'est pas difficile à reconnaître. Mais elle est susceptible de prendre des allures trompeuses, et point n'est besoin de signaler, tant elles sont classiques, ses formes pseudo-appendiculaires et surtout pseudo-occlusives. On ne recherche jamais assez toutes les caractéristiques de cet état douloureux. Souvent, on a trop vite fait, ou suspecté, un diagnostic sans avoir noté les modes de début brutal ou progressif, le type de la douleur (souvent d’ailleurs difficile à faire préciser), son évolution avec ou sans paroxysmes, sa durée, l'influence du traitement mis en œuvre. Enfin, deux éléments ne sont,

bien souvent, pas assez mis en évidence, en cas de coliques néphré-

tiques. # :

C'est d'abord l'état d'agitation assez spécial dans lequel se trouve brutalement plongé le malade. En cherchant vainement une attitude antalgique, il ne cesse de se plier ou de se retourner, s'allonge puis se relève, se recouche pour s'asseoir de nouveau, et ainsi dé suite. Cette agitation nous semble un signe diagnostique très utile et trop souvent négligé.

D'autre part, on n'insiste pas assez, dans l'interrogatoire du malade, sur les irradiations de la douleur. Trop souvent on se

contente de lui demander si les douleurs « descendent », si elles

« montent » ou si elles « restent sur, place ». Nous ne voulons pas parler ici des irradiations génitales nettes avec même douleurs inguino-scrotales. Mais des phénomènes urétro-vésicaux accompa-

gnent parfois la douleur de façon plus ou moins manifeste. Ils sont plus fréquents qu'on ne le croit généralement, parce que souvent le malade ne pense pas à les mentionner. Il arrive même qu'il n'y ait pas prêté attention. Aussi un interrogatoire extrêmement minutieux doit-il s'acharner à les mettre en évidence. Quelquefois les douleurs restent lombaires, sans irradiations descendantes, mais il s'y associe des picotements de l'extrémité de la verge et qui sont évocatrices. D'autres fois, il n'existe que de vagues brûlures le long du trajet urétral. Souvent même, les manifestations sont plus discrètes encore, mais malgré l’'énervement du malade, son agitation, il est particulièrement nécessaire de lui faire préciser s'il n'a pas ressenti une simple envie d'uriner, une douleur évoquant plutôt l'idée d'une « gêne » ou d'un « agacement » vésical de caractère souvent assez fugace. Ces manifestations sont très fréquentes à l'inverse des irradiations typiques, mais nous semblent constituer dans une certaine mesure des « équivalents » au point de vue diagnostic.

Un interrogatoire minutieux à la recherche des caractéristiques de la douleur doit donc faire éviter les erreurs classiques pourtant fréquentes encore avec l'appendicite et l'occlusion. Nous ne ferons que mentionner la possibilité d'erreurs avec les douleurs vertébrales, pleuro-pulmonaires ou lombo-sacrées surtout, et enfin avec les douleurs dites « rhumatismales » lorsque. la symptomatologie de l'uretère rétro-cave se borne à de simples manifestations douloureuses lombaires. :

Signalons d'autre part que bon nombre d'’affections pelviennes, et en particulier les affections annexielles chez la femme, s'accompagnent souvent de phénomènes douloureux lombaires. Mais il est devenu classique, devant des douleurs de ce type, de pratiquer un examen des annexes : de la même façon il faut savoir systématiquement palper par comparaison les deux fosses lombaires en y recherchant à la fois une zone douloureuse localisée et une défense lombaire, devant des manifestations prêtes à être mises sur le compte d'une affection annexielle. £

Ne seront sources d'erreurs que les manifestations douloureuses isolées, et surtout celles pour lesquelles on n'aura pas pensé à l'appareil urinaire et recherché systématiquement son atteinte.

Ces erreurs sont difficiles à évaluer. Elles sont certainement très fréquentes en pathologie, d'une façon très générale, puisque chez de nombreux malades on retrouve rétrospectivement des phénomènes évocateurs et typiques, ce qui n'empêche pas le diagnostic d'errer. <

L'analyse des observations d'uretère rétro-cave montre que les manifestations urinaires ne sont que raremeñt isolées. Mais il faut bien admettre qu'avant d'être associées, les signes étaient isolés, peut-être fugaces, mais présents. Il est certain que l'amélioration de la précocité du diagnostic ne se fera que difficilement, car ‘ pendant longtemps l'affection évolue sous le masque le plus banal. Ce n'est que lorsque l’anomalie s'accompagne d'un retentissement net sur la voie excrétrice supérieure que des symptômes précis apparaissent. Ce sont toujours les mêmes. Infection s'accompagnant de signes de cystite, dilatation génératrice de paroxysmes douloureux, stase veineuse ou lithiase, causes vraisemblables des. hématuries. Mais, auparavant, pendant combien de temps l'anomalie a-t-elle évolué sous un aspect trompeur, voire sans manifesfations ? |

Par la banalité des phénomènes qui évoquent ses complications, l'uretère rétro-cave s'apparente ainsi à l'ensemble des maladies de l'appareil urinaire comme à de nombreux chapitres de la pathologie ; cette banalité est responsable du retard ARS AE diagnostic.

Mailgré cette restriction, valable pour tant dre les symptômes urinaires ne posent guère de difficultés diagnostiques en cas d'uretère rétro-cave. Par leurs caractères mêmes, par leur association dans la grande majorité des cas, ils ont l'avantage d'attirer l'attention, et c'est là leur rôle essentiel. L'examen clinique, devant des symptômes urinaires, s'enrichit inévitablement de données radiologiques. :

En effet, passé ce premier stade, strictement clinique, le dia gnostic devient un Hére surtout radiologique. Nous y reviendrons. Mais auparavant, nous voudrions mentionner les cas où ces manifestations n'ayant ni ce caractère spécifiquement urinaire, ni cette banalité qui n'éveille parfois pas assez l'attention, les phénomènes douloureux sont nettement aberrants, et semblent écarter délibérément le clinicien de l'appareil urinaire. -

LU

Deux éventualités surtout sont fréquentes : le masque pseudovésiculaire et le masque pseudo-appendiculaire.

Dans ces deux tas, le problème consiste à reconnaître sous une allure trompeuse l'existence d'une atteinte du tractus urinaire. C'est en particulier dans ces cas que prend une valeur singulière la constatation du plus petite signe vésical ou urétral, d’une brülure passagère à la miction, d'une pollakiurie ancienne, d'un épisode passager d'urines sanglantes.

C'était le plus souvent le cas dans les observations rapportées, et c'est ce qui permit le diagnostic.

L'erreur n'est pas grave tant qu'elle n'est que passagère. Les signes physiques peuvent être tellement nets qu'ils font porter le diagnostic d'atteinte vésiculaire, sans arrière-pensée. La faute serait de s'en tenir là sans chercher si la vésicule est normale à la cholécystographie, s'il n'y a pas quelques discordances dans le tableau clinique, ou l'association possible de signes passés inaperçus au début. Quelquefois, devant un tableau incomplet ou discordant, pensera-t-on à demander une urographie à défaut de laquelle pendant longtemps encore le diagnostic pourrait être méconnu, avec comme conséquence un dommage rénal allant en s’'accentuant, c'est-à-dire une diminution des chances du traitement conservateur.

. D'autre part, en dehors des cas où les symptômes cliniques sont ceux d'une appendicite aiguë (ce qui n'a jamais été rapporté), on sait qu'il faut savoir se méfier des syndromes douloureux de la fosse iliaque droite.

Il est évident que s'il existe le moindre doute en faveur de l'appendicite, il n'y a que du danger à différer l'intervention chirurgicale. Il est préférable d'enlever un appendice sain que de laisser évoluer une appendicite méconnue. Or la symptomatologie peut être si atypique que chacun a le souvenir d'erreurs de ce genre. : | Ces cas à ; type d' npendicite mis à part, puisqu'ils commandent l'infervention chirurgicale sur la constatation d'un seul signe douteux, dans les autres éventualités, il y a toujours intérêt à ne parvenir au diagnostic d'appendicite qu'après élimination. Qu'on ait largement répandu la notion de la fréquence de l'appendicite, de sa gravité éventuelle, de son masque trompeur, chacun y souscrit,

Mais il est dommage que, sous ces prétextes, on établisse le diagnostic d'appendicite avec tant de facilité. Quelques nausées, un peu de constipation, la zone de Mac Burney un peu douloureuse, et le diagnostic est fait. Combien de manifestations urinaires sont méconnues, ou alors mises sur le compte d'un siège rétro-cæcal ou pelvien ? Il suffit d'évoquer le nombre de malades qui, à la suite d'une crise de coliques néphrétiques, évacuent un calcul et qui ont été appendicectomisés dans les mois précédents ; ou encore

ceux dont l’urographie montre un rein droit ptosé ou en ectopie

iliaque et que l'opérateur n'a même pas perçu au cours de l'appendicectomie. L'erreur avec l'iléite terminale, les lymphadénites mésentériques terminales, la tuberculose iléo-cæcale ou le cancer du cæcum peut parfois s'expliquer, car il s’agit d'affections essentiellement digestives. Mais on ne s'assure jamais suffisamment de l'intégrité de l'appareil urinaire alors qu'il est si simple de faire un examen des urines et, si le besoin s'en fait sentir, une urographie. | Nous pensons qu'il faut largement souscrire aux paroles d'AN- DERSON et HYNES qui eurent le mérite de faire le diagnostic d'uretère rétro-cave chez une fillette de dix ans présentant un tableau clinique évocateur d'appendicite chronique : « Nous désirons insister sur l'importance qu'il y a à entreprendre une urographie intraveineuse chez les enfants se plaignant de douleurs abdominales répétées. Pendant les dix-huit derniers mois, nous avons trouvé 6 cas d'hydronéphrose et d'anomalies congénitales des reins, quelques-unes à gauche, parmi les cas considérés comme appendicite chronique. Auparavant, nous aurions fait une laparotomie exploratrice sans investigations plus poussées... Nous considérons que le

film d'évacuation à la dixième minute après pyélographie rétro-

grade est un des moyens les plus importants qui nous permettent de diagnostiquer un degré pathologique de rétention dans les voies ‘urinaires supérieures. » Nous pensons que ces conseils ne s ‘appli quent pas seulement aux appendicites chroniques de l'enfant, mais aussi dans une certaine mesure aux adultes.

Dans le cas douteux d’appendicite chronique, faire une urographie n'est pas une perte de temps, bien au contraire. C'est non seulement éviter une intervention inutile, mais c'est pouvoir parfois soulager logiquement le malade en s’attaquant directement à la

cause. C'est éviter au malade un retard d'un ou plusieurs mois au diagnostic et c'est parfois suffisant pour l'établir avant qu'apparaissent les manifestations bruyantes d'une complication.

Nous pensons donc que dans l’uretère rétro-cave, et en cela il s'apparente à de nombreuses affections du tractus urinaire, la véritable difficulté clinique consisté à discerner, sous un aspect trompeur, et en particulier digestif, les cas dans lesquels le diagnostic devient simple dès qu'on a pensé à l'affection urinaire et que l'on a fait pratiquer une urographie. Parvenu à ce stade du diagnostic, aucune progression n'est possible sans le secours de la radiologie.

CETTE DEUXIÈME PARTIE DU DIAGNOSTIC est en effet fondamentale. Nous ne mentionnerons dans cette discussion que les cas où le rein gauche est supposé morphologiquement et fonctionnellement normal. Les renseignements fournis par l’urographie peuvent être envisagés de façon schématique : le rein droit fonctionne ou ne fonctionne pas.

PREMIER CAS a LE REIN DROIT EST MUET